田鵬

30萬外地農(nóng)民工將在2013年新進入北京的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。此前一年，北京醫(yī)保已吸納了約170萬農(nóng)民工。

在春節(jié)前的北京市十四屆人大第一次會議上，北京市人力資源和社會保障局官員透露了上述數(shù)據(jù)。

將外來就業(yè)者納入醫(yī)保，客觀上使北京面臨的巨大收支平衡壓力得以緩解。外來就業(yè)者年齡結(jié)構(gòu)較輕，兌付高峰尚未到來，現(xiàn)行戶籍制度還將導(dǎo)致相當(dāng)一部分外來人員退休后回到家鄉(xiāng)。

數(shù)據(jù)顯示，北京醫(yī)保2012年支出增速超過了30%，最終維持平衡的主要原因在于，當(dāng)年4月起，在京外地農(nóng)民工的加入，使醫(yī)保得以“擴面”，推動基金收入增速同樣達到了約30%。當(dāng)年醫(yī)?；鹨?guī)模約500億元，收支相當(dāng)。

上海在2011年就有類似舉措，即將年齡結(jié)構(gòu)較輕的外來就業(yè)人口納入醫(yī)保。

這年7月，275萬外來從業(yè)人員進入上海醫(yī)保，當(dāng)年基金收入增長約27%，統(tǒng)籌基金擁有了近300億元的結(jié)余。

北京統(tǒng)籌基金的歷年累計結(jié)余也有近200億元。但是，因城市人口老齡化等原因，基金支出規(guī)模已在加速擴大：2005年-2009年間，結(jié)余最少的年份也超過23億元；2010年結(jié)余降至約11億元；2011年，北京醫(yī)保的結(jié)余只有不足8000萬元；至2012年，北京醫(yī)保的累計結(jié)余已經(jīng)不再增長，進入當(dāng)期平衡狀態(tài)，累計結(jié)余只能支持不足五個月的基金支出。

應(yīng)對選擇之一自然是“節(jié)流”。上海和北京先后推行“總額預(yù)付”。不過，由于醫(yī)療服務(wù)市場尚未開放，公立醫(yī)院處于強勢壟斷地位，醫(yī)保機構(gòu)缺乏控制醫(yī)療費用的有力手段，因此，“總額預(yù)付”的效果依賴于政治和行政環(huán)境壓力的大小（參見《財經(jīng)》2013年第3期“醫(yī)?！畤恰保?。

調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)合

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，脫胎于計劃經(jīng)濟時代的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度，于上世紀(jì)90年代作為國企改革的配套改革推出。

為減少國企改革阻力和平穩(wěn)過渡，醫(yī)保制度在設(shè)立時選擇了“統(tǒng)賬結(jié)合”的模式，即分為現(xiàn)收現(xiàn)付的統(tǒng)籌基金，以及積累制的個人賬戶。

具體而言，單位繳納的基本醫(yī)療保險費一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人賬戶；個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入個人賬戶。

統(tǒng)籌基金和個人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費用支付責(zé)任，前者主要用于支付住院和部分門診治療的費用，個人賬戶主要用于支付一般門診費用。進入統(tǒng)籌賬戶和個人賬戶的資金比例大約為2∶1。

在大部分國家，醫(yī)保并無個人賬戶的設(shè)置，主要設(shè)立為現(xiàn)收現(xiàn)付制的統(tǒng)籌基金，這意味著維持當(dāng)期財務(wù)平衡即可維持醫(yī)?；鸬倪\轉(zhuǎn)。

而中國之所以設(shè)立個人賬戶，主要用意在于通過強制儲蓄，積累資金，負(fù)擔(dān)門診醫(yī)療費用。

上海市社會科學(xué)院人口與社會發(fā)展研究所研究員胡蘇云回憶，在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度建立之初，上海新老企業(yè)的態(tài)度各不相同：紡織等老企業(yè)醫(yī)療費用的負(fù)擔(dān)重，希望盡快將職工納入社會保險，而石化、鋼鐵等新企業(yè)的負(fù)擔(dān)較輕，認(rèn)為加入醫(yī)保是補貼老企業(yè)，持能拖則拖的態(tài)度。“那時候，醫(yī)保機構(gòu)的主要任務(wù)就是去勸他們（新企業(yè)）加入。”胡蘇云說。

個人賬戶因為是儲蓄，不存在貼補他人的可能，從而有利于吸引新企業(yè)參保。

然而，醫(yī)保制度運行至今，“統(tǒng)賬結(jié)合”模式對于醫(yī)保制度的可持續(xù)性和公平效率的負(fù)面作用日益明顯。

個人賬戶的現(xiàn)實和制度設(shè)立的目標(biāo)相反，并不能起到積累的作用。比如，北京的個人賬戶完全開放，個人可自由支取，并不一定用于醫(yī)療用途，實質(zhì)上分散了醫(yī)保基金。

目前，醫(yī)?；I資比率已在高位，且“擴面”接近飽和，隨著統(tǒng)籌基金的支付壓力進一步增大，對個人賬戶的調(diào)整提上日程。據(jù)《財經(jīng)》記者了解，人社部已將“壓縮個人賬戶占籌資總額的比例”列為研究課題。

對于各省級政府而言，雖無權(quán)限修改個人賬戶比例，但調(diào)整個人賬戶的管理模式則較為可行。比如，北京未來可能模仿上海，對醫(yī)?；饌€人賬戶實行封閉管理，使得這部分資金只能用于醫(yī)療費用支出。

為配合當(dāng)年的國企改革，醫(yī)保制度采取了“老人老辦法，新人新辦法”的政策，即退休人員不再繳費，但同樣給予保障，且保障水平高。

而繳費責(zé)任和保障水平也分多個檔次，“老人”不繳費，但報銷比例最高；“中人”繳費少，報銷比例較高，“新人”繳費多，而報銷比例最低。其公平性顯然值得質(zhì)疑。

在中國醫(yī)療保險研究會副會長熊先軍看來，確定退休人員不需繳費的原因在于計劃經(jīng)濟時代的欠債，是“特定歷史條件”的結(jié)果。長期以來中國一直沒有建立社會化的醫(yī)保制度，當(dāng)時的國企，既想要甩掉職工醫(yī)療的負(fù)擔(dān)，同時又無力為退休職工提供醫(yī)保資金，只能將負(fù)擔(dān)推到以后。

職工退休后不再繳費但享受醫(yī)保，醫(yī)?；鹁托栌欣鄯e來彌補這部分虧空，而這又與統(tǒng)籌基金的現(xiàn)收現(xiàn)付相沖突。因為現(xiàn)收現(xiàn)付制只要求當(dāng)期財務(wù)平衡，并不需要積累資金。這還帶來了累積額度難以確定、異地轉(zhuǎn)移無法接續(xù)等諸多問題，直接降低了醫(yī)保的效率。

此外，醫(yī)療費用的支出負(fù)擔(dān)壓在在職人群身上，在人口結(jié)構(gòu)年輕的條件下尚可維持，但是由于人口政策等原因，中國人口急劇老齡化，在職人員數(shù)量增長趨緩，而退休人員數(shù)量增速提高，人口結(jié)構(gòu)的變化會使醫(yī)?；甬?dāng)期收入支出無法平衡，債務(wù)終將暴露。

在北京，2011年在職人員數(shù)量增速約13%，退休人員數(shù)量增速超過10%，相差不足3個百分點。而在2007年，兩者增速還相差達18個百分點。

退休人員是醫(yī)療費用支出的主要人群，以北京為例，北京醫(yī)保的參保人群中，退休人員約為260萬，約占總?cè)藬?shù)的20%，但其醫(yī)療費用支出占比約80%。

北京、上海等大城市可通過吸納年輕的外來就業(yè)人口，暫時緩解醫(yī)保支付壓力。但這種做法只是利用大城市的資源優(yōu)勢，轉(zhuǎn)移了代際矛盾，而不是將之消解。種種“控費”手段，雖可緩解眼前的赤字壓力，卻無法解決醫(yī)保結(jié)構(gòu)性的問題。

籌資和保障兩方都有失公平，造成保障“洼地”，從而催生了諸如“少婦拿著80歲老太太的醫(yī)保卡去看產(chǎn)科”的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。

“社會保障制度如此發(fā)展下去，最大的矛盾不是階層間的矛盾，而是代際矛盾?！焙K云說：“但定政策的都是‘老人。”

胡蘇云認(rèn)為，公平有效的方法是根據(jù)收入水平確定繳費多少，在起征線之上就應(yīng)該繳費，“而不是根據(jù)退休沒退休”。

不過，改變退休之后不繳費的現(xiàn)狀，是對當(dāng)前醫(yī)保的“根本改變”，風(fēng)險較大。一位北京人社局官員認(rèn)為，如果出現(xiàn)收不抵支，理論上有三條途徑彌補：提高籌資比率、財政增加投入、降低保障待遇。

然而，籌資比率已無提高空間，降低待遇將遇到民眾的強烈反彈，可選的路徑“只有財政投入”。計劃經(jīng)濟時代留下了的“養(yǎng)老、醫(yī)療的社會保障債務(wù)，最終都要靠財政投入”。這名官員表示，當(dāng)前醫(yī)保部門死保收支平衡，就是為了“延緩財政投入時機”，以免在供方改革沒有完成時，投入越多浪費越多。

據(jù)此，熊先軍建議，財政投入的方式也可以多種多樣，包括來自國企的利稅，由財政投入分配時對民生領(lǐng)域傾斜，甚至可以模仿某些國家的做法，將煙草利稅投入醫(yī)保基金。

福利化色彩過重

始自2009年的新一輪醫(yī)改進程中，醫(yī)保的福利化色彩不斷加重。

醫(yī)保制度在設(shè)立之初，雖定位為社會保險，具有二次分配功能，但仍是以保障疾病風(fēng)險為主，避免參保人“因病致貧，因病返貧”。其體現(xiàn)就在于，保障范圍僅限于住院，報銷目錄范圍也相對小。

而此輪醫(yī)改，強調(diào)政策和財政投入對民生傾斜，醫(yī)保政策的目標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤敖档蛡€人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)”和“病有所醫(yī)”，保障水平和保障范圍都迅速加碼，福利色彩增強，使其逐漸偏離了最初的“保大病”“防風(fēng)險”的功能定位。福利色彩的增加進一步加大了醫(yī)保收支平衡的財務(wù)壓力，不利于醫(yī)保的可持續(xù)性。

從整體而言，中國的醫(yī)保目前仍處于保障不足的狀況，但在北京、上海等各資源集中的大城市中，已經(jīng)出現(xiàn)保障水平過高、范圍過大的跡象。

2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保實際報銷比例分別達到64.10%和52.28%；新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險則分別達到49.20%和44.87%。2013年，新農(nóng)合的實際報銷比將達到55%。新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的籌資主要來源于財政投入，福利色彩顯著。

在保障水平高的北京，個人就醫(yī)自付的比例已經(jīng)降至約20%的水平，這一比例甚至低于人均GDP相近時期的美國。

中國社科院經(jīng)濟研究所公共政策研究中心主任朱恒鵬指出，當(dāng)參保人個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用的比例低于25%時，約束力過弱，參保人就會傾向于過度使用醫(yī)保基金。

保障范圍方面，同樣顯現(xiàn)出福利化的傾向。北京醫(yī)保藥品目錄中有約2500種藥品。特別是近年來，擴大了中醫(yī)藥的報銷范圍。例如將中醫(yī)治未?。ú扇≈嗅t(yī)的預(yù)防或治療手段，防止疾病發(fā)生、發(fā)展）納入報銷范圍，同時提高了報銷比例?！皩?dǎo)致一些‘吃不好、吃不死的藥物，‘有用，但效果不確定的藥物使用量大增。”北京市醫(yī)療保險協(xié)會的一份報告如此表述。目前中藥在北京醫(yī)保范圍內(nèi)藥品支出中所占的比例已經(jīng)超過40%。

此外，當(dāng)前，北京醫(yī)?；痖T診支出占總支出的比例已接近64%，大部分醫(yī)?；鹬С鲇糜谥Ц兑话阈缘尼t(yī)療費用（對參保人并不一定構(gòu)成疾病風(fēng)險），與之對應(yīng)的則是北京三級醫(yī)院的門診人次激增。

中國醫(yī)保制度的建立是用來替代以前勞保和公費醫(yī)療制度。雖然概念上，醫(yī)?；稹安皇钦腻X，而是參保人的錢”，但實際中，仍是由政府管理，政府經(jīng)辦，并未實現(xiàn)社會化，“與計劃經(jīng)濟時代的福利性醫(yī)療保障并無本質(zhì)區(qū)別?！鼻笆霰本┽t(yī)保官員感慨。

事實是，中國人“未富先老”，人口結(jié)構(gòu)急劇老化，年輕人群的撫養(yǎng)負(fù)擔(dān)沉重，并無大規(guī)模發(fā)放福利的經(jīng)濟基礎(chǔ)。醫(yī)保福利性的增加將使其可持續(xù)性面臨更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，并激化代際矛盾。而計劃經(jīng)濟時代遺留的社會保障債務(wù)更是雪上加霜。

同時，中國的醫(yī)療服務(wù)市場遠未放開；醫(yī)保制度破碎、統(tǒng)籌層次等制度缺陷低造成效率低下，浪費嚴(yán)重。如此格局，如輕率地公共財政投入將是泥牛入海，難有成效。