范曉杰 馮奇 張進(jìn)明 王東來 馮和林 李增懷 吳宏增 馮建剛

【摘要】目的探討經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（PVP）治療腰椎轉(zhuǎn)移瘤的過程中，不同骨水泥填充比例與術(shù)后臨床療效的關(guān)系。方法應(yīng)用PVP治療腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者54例，共83節(jié)椎體，PVP采用經(jīng)單側(cè)椎弓根注入病變椎體，術(shù)后1天觀察骨水泥滲漏情況；術(shù)后1天、1周、1個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)用VAS行疼痛評(píng)分；術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月應(yīng)用WHO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疼痛緩解程度進(jìn)行分級(jí)；術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腰椎正側(cè)位X線觀察脊柱穩(wěn)定性維持情況及病變椎體腫瘤繼發(fā)性破壞情況。結(jié)果83節(jié)病變椎體操作均獲成功，定期隨訪資料完整。隨訪期間54例患者疼痛癥狀術(shù)后均得到不同程度緩解，手術(shù)前后的疼痛程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后不同級(jí)別填充比例各組間疼痛緩解程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），骨水泥滲漏率依次為：1級(jí)16.7%；2級(jí)28.0%；3級(jí)35.0%；4級(jí)50.0%；手術(shù)椎體未發(fā)現(xiàn)腫瘤繼發(fā)性破壞；脊柱穩(wěn)定性未發(fā)生改變。結(jié)論P(yáng)VP治療椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤效果良好，增加骨水泥的填充比例會(huì)增高術(shù)后骨水泥滲漏的發(fā)生率；不同填充級(jí)別的骨水泥與術(shù)后的疼痛緩解程度及腫瘤繼發(fā)性破壞率無明顯關(guān)系；不同填充級(jí)別的骨水泥均可有效保持脊柱穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；腰椎轉(zhuǎn)移性腫瘤；骨水泥

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）是在影像學(xué)介導(dǎo)下，經(jīng)皮穿刺病變椎體并注入骨水泥（polymethy methacrylate，PMMA），以修復(fù)骨缺損、增加椎體的剛度及強(qiáng)度，治療椎體溶骨性破壞及鈣缺失性疾病的一種有效的、微創(chuàng)的治療方法。主要適應(yīng)癥為：椎體血管瘤、椎體轉(zhuǎn)移瘤以及椎體骨質(zhì)疏松癥。

我科于2006年4月至2011年3月應(yīng)用PVP技術(shù)治療了腰椎轉(zhuǎn)移瘤54例次共83個(gè)病變椎體，取得了良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2010年4月至2011年3月在我科收治的腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者，入組患者54名共計(jì)83節(jié)病變椎體，其中男性患者32名，女性患者22名，預(yù)計(jì)生存時(shí)間均>3個(gè)月，平均年齡（53±6）歲（37～82歲）。所有病例均由原發(fā)癌灶切除或活檢病理證實(shí)，脊椎轉(zhuǎn)移部位及侵犯范圍均由ECT、MRI及CT檢查確診，患者均有明顯的腰背部疼痛癥狀，影像學(xué)檢查顯示所有病變椎體后緣骨皮質(zhì)完整，椎管及神經(jīng)根管內(nèi)無腫瘤及其他占位病變，臨床癥狀體征與影像學(xué)表現(xiàn)一致。

1.2器械及藥品采用美國COOK公司生產(chǎn)的PVP專用穿刺針及配套的注射器。英國CORIN公司生產(chǎn)的Corin plasty骨水泥，其主要成分為粉劑聚甲基丙烯酸甲酯及液態(tài)單體。

1.3手術(shù)方法患者取俯臥位，采用2%利多卡因局部麻醉，在C臂或CT引導(dǎo)下定位，確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針途徑和進(jìn)針深度。均采用單側(cè)椎弓根進(jìn)針法，影像學(xué)證實(shí)穿刺無誤后，將處于成團(tuán)早期的骨水泥通過穿刺針套筒緩慢注射，注射過程在影像學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥向椎管內(nèi)或神經(jīng)根管內(nèi)滲漏，要立即停止操作。穿刺椎弓根部位選擇在病灶側(cè)操作。術(shù)中密切監(jiān)測患者的生命體征及雙側(cè)下肢感覺、運(yùn)動(dòng)情況。注射結(jié)束后及時(shí)拔除穿刺針，保持患者體位15min，返回病房1d后常規(guī)復(fù)查X線及CT，記錄骨水泥填充比例及疼痛變化情況。

1.4觀察指標(biāo)骨水泥滲漏情況（術(shù)后1天）；VAS評(píng)分情況（術(shù)前1天、術(shù)后1天、7天、1個(gè)月、6個(gè)月）；WHO疼痛緩解程度（術(shù)后1個(gè)月、六個(gè)月）；術(shù)后病變椎體腫瘤繼發(fā)性破壞情況（術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月）；術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的相關(guān)情況（術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月）。其中，填充比例按骨水泥的彌散體積占據(jù)病變椎體體積的百分比分為4級(jí)，1級(jí)：填充比例小于25%；2級(jí)：填充比例25%—50%；3級(jí)：填充比例50%—75%；4級(jí)：填充比例大于75%。

1.5療效評(píng)定疼痛：根據(jù)視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)價(jià)患者的主觀疼痛，采用WHO標(biāo)準(zhǔn)將疼痛緩解程度分為：無效（NR）、輕微有效（MR）、部分緩解（PR）、完全緩解（CR），其中PR和CR認(rèn)為有效；脊柱穩(wěn)定性：通過觀察手術(shù)椎體有無進(jìn)一步壓縮骨折，若有，則說明術(shù)后脊柱不能有效維持穩(wěn)定。手術(shù)椎體腫瘤繼發(fā)性破壞情況：分別于術(shù)后1個(gè)月、六個(gè)月時(shí)復(fù)查胸、腰椎正側(cè)位片，必要時(shí)行CT、MRI檢查，觀察手術(shù)椎體有無進(jìn)一步骨質(zhì)破壞或軟組織包塊形成。

1.6所有資料用Excel采集，由SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，同組前后對(duì)照采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，必要時(shí)做相關(guān)性分析。

2結(jié)果

2.1穿刺結(jié)果83節(jié)病變椎體操作均獲成功，穿刺過程中未出現(xiàn)椎弓根破裂、穿刺針刺入神經(jīng)根管或椎管內(nèi)等情況。骨水泥注射量0.5ml--5.5ml，平均為（3.5±0.8）mL。單個(gè)椎體的手術(shù)時(shí)間為27—44 min，平均（37±6）min。

2.2治療效果

2.2.1骨水泥的滲漏情況：見表-1

2.2.2疼痛改變情況：54例患者疼痛癥狀術(shù)后均得到不同程度緩解，術(shù)前VAS為（8.02±1.251）分，術(shù)后1天VAS為

（2.80±0.898）分，術(shù)后7天VAS為（2.35±0.805）分，術(shù)后1個(gè)月VAS為（2.30±0.861）分，術(shù)后6個(gè)月VAS為（2.43±0.815）分；手術(shù)前后疼痛程度差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=378.357，P<0. 05），與術(shù)前比較，疼痛明顯緩解。

2.2.3不同骨水泥填充比例疼痛緩解程度：本組填充比例分布為：1級(jí)30節(jié)椎體，2級(jí)25節(jié)椎體，3級(jí)20節(jié)椎體，4級(jí)8節(jié)椎體。分別于術(shù)后1個(gè)月（見表-2）、6個(gè)月（見表-3）采用WHO標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)各個(gè)級(jí)別的疼痛緩解程度，結(jié)果顯示，各個(gè)級(jí)別填充比例間的疼痛緩解程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

2.2.4術(shù)后病變椎體腫瘤繼發(fā)性破壞及脊柱穩(wěn)定性情況：術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行常規(guī)隨訪，分別行腰椎正側(cè)位X線片檢查，觀察手術(shù)椎體，見手術(shù)椎體均無進(jìn)一步壓縮骨折，脊柱穩(wěn)定性未發(fā)生改變；無軟組織包塊形成及骨質(zhì)受侵等腫瘤繼發(fā)性破壞征象。

表-2術(shù)后1個(gè)月83個(gè)椎體疼痛緩解情況

3討論

3.1 PVP治療椎體轉(zhuǎn)移瘤的機(jī)制：（1）、骨水泥具有彌散性，它可廣泛滲透到骨小梁的間隙并硬化，使因受腫瘤侵犯而導(dǎo)致的微骨折部位穩(wěn)定并預(yù)防其發(fā)生微動(dòng)，從而減少或消除對(duì)神經(jīng)的持續(xù)刺激，達(dá)到減輕、消除疼痛的目的[1]。（2）、骨水泥彌散入椎體內(nèi)部后，可增加椎體的強(qiáng)度及剛度，骨水泥的機(jī)械作用可阻斷腫瘤血供，使腫瘤壞死，骨水泥聚合反應(yīng)時(shí)局部溫度達(dá)到70℃，能直接殺滅部分腫瘤細(xì)胞，并進(jìn)一步破壞椎體內(nèi)感覺神經(jīng)末梢[2]，骨水泥單體的細(xì)胞毒性對(duì)腫瘤亦有殺滅作用。上述機(jī)制的共同作用使得骨水泥能迅速緩解椎體轉(zhuǎn)移瘤患者的疼痛、維持脊柱穩(wěn)定性并延緩病變進(jìn)展。

3.2 PVP的并發(fā)癥：PVP主要并發(fā)癥為骨水泥向椎體周圍滲漏引起神經(jīng)根甚至脊髓的機(jī)械性壓迫或同時(shí)造成熱損傷。預(yù)防PMMA滲漏的主要措施有：充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括通過影像學(xué)檢查確定病灶部位，從而選擇最佳穿刺入路；最佳的骨水泥注射時(shí)機(jī)（成團(tuán)早期注射）；合理的骨水泥使用量；嚴(yán)格的術(shù)中影像學(xué)監(jiān)測，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏應(yīng)立即停止注射[3]。

3.3骨水泥注射量和療效的關(guān)系：關(guān)于骨水泥的注射劑量問題是一個(gè)長期爭論的問題。Kaufmann等[4]通過對(duì)158例PVP患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)中骨水泥的注射劑量與治療效果并無明顯的相關(guān)性。相反，注射的骨水泥劑量越多引起的并發(fā)癥就越多。Tomna等[5]分別在胸椎和腰椎椎體注射相同劑量的骨水泥，結(jié)果顯示兩組椎體強(qiáng)度都能恢復(fù)，但只有胸椎的剛度能恢復(fù)，原因可能是胸椎椎體體積較小，提示骨水泥對(duì)椎體剛度的作用與骨水泥在椎體內(nèi)所彌散的比例有一定關(guān)系。我們認(rèn)為骨水泥彌散之后在骨小梁之間起到力學(xué)增強(qiáng)作用，對(duì)斷裂骨小梁起到粘合作用，彌散體積及空間分布不但能反映注射的量，更能反映注射的質(zhì)，骨水泥填充比例可減少因個(gè)體的椎體大小及骨質(zhì)疏松程度造成的誤差，較之于單純的骨水泥注射量，更有效的反映骨水泥在椎體內(nèi)的彌散程度。

3.4腰椎轉(zhuǎn)移瘤患者的病情特點(diǎn)：疼痛，生存質(zhì)量低；運(yùn)動(dòng)程度低，生存時(shí)間短。腰椎轉(zhuǎn)移性瘤的原發(fā)灶來源依次為：肺癌、乳腺癌、前列腺癌。發(fā)生椎體轉(zhuǎn)移后原發(fā)灶多數(shù)已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，只能行放、化療等保守治療。故患者身體一般情況較差，并存在不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，對(duì)椎體的剛度及強(qiáng)度要求不高。所以，他們對(duì)治療的期望主要是腰背部疼痛癥狀的緩解，進(jìn)而改善生存質(zhì)量。

3.5骨水泥注入量與PVP并發(fā)癥的關(guān)系：目前的研究骨水泥注射體積與骨水泥外滲存在正相關(guān)[6、7]，在本組患者中，填充比例越高滲漏的發(fā)生率越高。而對(duì)于溶骨性破壞的椎體，骨水泥注射量的多少，并不能完全決定骨水泥的彌散程度，那么通過術(shù)中控制骨水泥的填充比例，也就可以降低骨水泥的滲漏率。我們?cè)?個(gè)月的隨訪期間觀察到，即便是1級(jí)骨水泥填充比例的椎體，術(shù)后的止痛效果及脊柱穩(wěn)定性的恢復(fù)依舊滿意，但對(duì)于生存時(shí)限較長的患者，低級(jí)別的填充比例對(duì)于維持脊柱的穩(wěn)定性及止痛效果的持續(xù)性與高級(jí)別的填充比例有無區(qū)別，有待于我們進(jìn)一步的隨訪研究。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)對(duì)腰椎轉(zhuǎn)移瘤具有良好臨床療效，低級(jí)別的骨水泥填充比例，既能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，又可達(dá)到良好的臨床療效，從而改善患者的生活質(zhì)量。

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作者簡介：范曉杰，男（1981-），主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：骨腫瘤

注：本文為河北省衛(wèi)生廳科研基金項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：07307。附錄：

經(jīng)典病例

某患者，男性，54歲，肺癌合并腰椎多發(fā)轉(zhuǎn)移，腰背部靜息痛、壓痛、叩擊痛（+），疼痛劇烈，脊柱活動(dòng)明顯受限，生活無法自理，睡眠困難，疼痛評(píng)分：9分。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前通過CT確定椎體的病變部位，選擇穿刺入路，術(shù)中雙向透視再次確認(rèn)穿刺方向，當(dāng)穿刺針抵達(dá)骨皮質(zhì)和進(jìn)針深度未超過椎弓根前緣時(shí)，針尖應(yīng)位于椎弓根透影“牛眼征”之內(nèi)。

手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：

一期行腰1--腰5椎體成形術(shù)。手術(shù)采用局麻，單側(cè)椎弓根入路，骨水泥填充比例均為2級(jí)，手術(shù)時(shí)間2小時(shí)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，生活自理，術(shù)后第一天，疼痛評(píng)分4分；術(shù)后一周，疼痛評(píng)分1分；術(shù)后一個(gè)月，疼痛評(píng)分2分；術(shù)后六個(gè)月，疼痛評(píng)分3分。隨訪期間，患者腰椎Cobb角無明顯變化，脊柱穩(wěn)定性維持良好。