蔣怡芳 金普樂 王曉林 丁翠敏

【摘要】目的：應(yīng)用改進(jìn)型一次性使用引流袋引流胸腔積液，與臨床常用自制水封式引流瓶相比較，對其引流的安全性、有效性及實(shí)用性進(jìn)行評價(jià)，為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。方法：對就診于我科的100例惡性胸腔積液患者，隨機(jī)分實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組50人。實(shí)驗(yàn)組：胸腔內(nèi)置入ARROW中心靜脈導(dǎo)管后和改進(jìn)型一次性使用引流袋連接引流積液，第2次徹底引流干凈后，胸腔注入藥物（順鉑40mg+白細(xì)胞介素-Ⅱ200萬單位）封管，48小時(shí)后再次引流并重復(fù)上述操作治療。對照組：胸腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管后和和自制水封式引流瓶連接，具體過程完全同實(shí)驗(yàn)組。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組與對照組間比較：氣胸發(fā)生率分別是3.5%、12%，返流發(fā)生率分別是3%、11%，引流管堵塞發(fā)生率分別是15%、31%，引流管阻塞后疏通成功率分別為：90%、66.7%，患者滿意度分別為：80%、50%，臨床耗時(shí)分別為：實(shí)驗(yàn)組平均為52.99±12.5（秒）、313.87±66.7（秒），兩組比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。引流療效有效率分別為：80%（40/50）、75%（35/50），兩組比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。結(jié)論：本研究顯示改進(jìn)型一次性使用引流袋是一種安全性好、實(shí)用性強(qiáng)、操作方便、舒適性好的新的引流裝置，值得在臨床應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】胸腔閉式引流；引流裝置；一次性使用引流袋；自制水封式引流瓶；中心靜脈導(dǎo)管

胸腔積液是呼吸系統(tǒng)常見病，應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行胸腔持續(xù)引流是目前最常用的胸水引流方法，然而醫(yī)療市場缺乏與中心靜脈導(dǎo)管配套的胸水引流裝置。臨床常用的自制閉式引流瓶或普通胸水收集袋，在臨床應(yīng)用中存在著制作復(fù)雜、連接不緊密、易返流污染、舒適性差、臨床工作量大等不足。如何降低并預(yù)防氣液返流引起的各種并發(fā)癥、提高患者舒適性、減輕臨床工作量成為臨床需要解決的重要問題。因此，應(yīng)臨床需求我科研發(fā)了一種新的一次性使用引流袋（專利號：ZL 200920255142.7）。較以往引流裝置其引流過程中的安全性和實(shí)用性均有顯著提高。

1材料與方法

1.1實(shí)驗(yàn)對象

本實(shí)驗(yàn)選用就診于我科的中等量以上惡性胸腔積液患者 100例（2010年10月～2011年12月），其中男68例，女32例；年齡28～78歲，平均年齡（59.1±12.5）歲，KPS評分50～90分，平均（73.8±11.4）分。均無氣胸、胸腔感染、結(jié)核性胸膜炎、上腔靜脈梗阻、心包積液、心肺功能衰竭和凝血功能障礙。

按住院順序隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組50人。實(shí)驗(yàn)組：胸腔內(nèi)置入ARROW中心靜脈導(dǎo)管后和改進(jìn)型一次性使用引流袋連接引流積液，第2次徹底引流胸腔積液后，胸腔注入藥物（順鉑40mg+白細(xì)胞介素-Ⅱ200萬單位）封管，48小時(shí)后徹底引流胸腔積液，24小時(shí)引流量少于50ml經(jīng)B超核實(shí)后給予拔出引流管；若24小時(shí)引流量大于50ml則待引流結(jié)束后再次給予患者胸腔注藥（順鉑40mg+白細(xì)胞介素-Ⅱ200萬單位），根據(jù)引流量反復(fù)胸腔注藥，順鉑應(yīng)用總量最多160mg時(shí)（共4次胸腔內(nèi)注射給藥，嚴(yán)密注意肝腎功能及血常規(guī)變化）評價(jià)療效。對照組：胸腔內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管后和和自制水封式引流瓶連接引流積液，具體過程完全同實(shí)驗(yàn)組。

1.2實(shí)驗(yàn)器械

1.2.1一次性使用引流袋（專利號：ZL 200920255142.7）：本品由護(hù)帽、可來福接頭、引流管、流量調(diào)節(jié)器、疏通壺、儲液袋、抗逆流裝置、十字閥排液口、連接管和懸掛裝置等部件組成。袋體標(biāo)有容量刻度。（圖1）

1.2.2自制水封式胸水引流瓶（圖2）

2.方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

患者常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、心電圖，向患者及家屬介紹胸腔穿刺置管的目的、意義和安全性，簽署知情同意書。

2.2胸腔中心靜脈導(dǎo)管留置操作方法

患者取坐位，騎跨座椅，雙手置于座椅靠背上，穿刺前經(jīng)B超定位，以確定出最佳穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒及用2%利多卡因局麻后，左手固定穿刺點(diǎn)處皮膚，右手持中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)配穿刺針（圖3）進(jìn)行穿刺，進(jìn)入胸膜腔后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入中心靜脈導(dǎo)管，退出針芯，導(dǎo)管在胸腔內(nèi)的長度在10～12 cm。置管成功后，用透明貼固定外套管于皮膚上。

2.3應(yīng)用改進(jìn)型一次性使用引流袋引流方法

打開包裝，取出引流袋，旋下可來福接頭護(hù)帽（見圖2）后與中心靜脈導(dǎo)管末端旋緊，打開截流閥，擠壓疏通壺使其處于負(fù)壓狀態(tài)，再打開中心靜脈導(dǎo)管末端塑料夾，胸水即沿輸入管流入疏通壺內(nèi)進(jìn)而流入收集袋內(nèi)，將收集袋懸掛在適當(dāng)部位，胸水在重力及虹吸作用下即可引流。待引流袋充滿積液時(shí)，打開引流袋底部的十字閥予以釋放，整個(gè)過程無菌操作。

2.4應(yīng)用自制閉式引流瓶引流方法

取無菌輸液器及空輸液瓶（250ml）一個(gè)，向瓶內(nèi)注入生理鹽水，深度約3cm，剪除輸液器墨菲式滴管近端（瓶塞穿刺器）針頭，使其開口浸入輸液瓶內(nèi)，固定輸液器于無菌輸液瓶上，以無菌紗布覆蓋瓶口，用與進(jìn)氣管相連的針頭捅破輸液器藥液過濾器的過濾膜后，常規(guī)消毒輸液器遠(yuǎn)端（拔除靜脈針）乳頭與中心靜脈導(dǎo)管引流口后將二者連接，膠布固定，水封瓶垂直距離穿刺點(diǎn)20cm以上，打開輸液器調(diào)節(jié)閥，擠壓墨菲式滴管使之處于負(fù)壓狀態(tài)，閉塞輸液器調(diào)節(jié)閥，打開中心靜脈留置管逆止閥，胸水即可沿引流管負(fù)壓進(jìn)入墨菲式滴管內(nèi)，然后打開輸液器調(diào)節(jié)閥，在重力及虹吸的作用下即可實(shí)現(xiàn)胸水持續(xù)引流；待引流瓶充滿積液時(shí)，更換新的引流瓶，整個(gè)過程無菌操作。

3觀察指標(biāo)

比較實(shí)驗(yàn)組與對照組在治療惡性胸腔積液中的安全性（氣胸、返流發(fā)生率、引流管堵塞的發(fā)生率），有效性（引流療效、引流管阻塞后疏通成功率），實(shí)用性（患者滿意度、臨床耗時(shí)）。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS13版統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±S）來表示，評價(jià)采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。P<0.05為具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié)果

1.實(shí)驗(yàn)組與對照組間安全性比較：氣胸發(fā)生率分別是3.5%（7/200）、12%（36/300），返流發(fā)生率分別是3%（6/200）、11%（33/300），引流管堵塞發(fā)生率分別是15%（30/200）、31%（93/300），兩組比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。提示實(shí)驗(yàn)組的安全性明顯低于對照組。（表1-3）

2.實(shí)驗(yàn)組與對照組間有效性比較：引流療效有效率分別為：80%（40/50）、75%（35/50），兩組比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P>0.05。引流管阻塞后疏通成功率分別為：90%（27/30）、66.7%（62/93），兩組比較有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。（表4、5）

3.實(shí)驗(yàn)組與對照組間實(shí)用性比較：患者滿意度分別為：80%（40/50）、50%（25/50），臨床耗時(shí)分別為：實(shí)驗(yàn)組安裝胸水引流裝置所耗費(fèi)時(shí)間平均為52.99±12.5（秒），對照組平均為313.87±66.7（秒），兩組比較均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P<0.05。（表6、7）

討論

惡性胸腔積液具有量大、生長迅速、不易控制、預(yù)后差等特點(diǎn)，中為生存期6-12個(gè)月[1，2]。引流胸腔積液并進(jìn)行胸腔內(nèi)注藥，能迅速緩解癥狀、提高生活質(zhì)量、延長生存時(shí)間。胸腔穿刺術(shù)為經(jīng)典的診斷及治療胸腔積液的方法[3，4]。大量胸腔積液患者常需反復(fù)胸腔穿刺引流[5，6]，不僅增加了患者的痛苦，也增加了血胸、氣胸、繼發(fā)感染、胸膜肥厚、形成包裹、腫瘤種植等并發(fā)癥的機(jī)會[7，8]，而且傳統(tǒng)的胸腔穿刺術(shù)行胸腔內(nèi)注藥很不方便。近年來，趨于開展使用中心靜脈導(dǎo)管微創(chuàng)引流治療胸腔積液[9]，中心靜脈導(dǎo)管胸腔留置時(shí)間長，創(chuàng)傷小，避免了反復(fù)穿刺，減少了復(fù)張性肺水腫、循環(huán)障礙等并發(fā)癥，并可以導(dǎo)管內(nèi)注藥[10-13]，目前臨床應(yīng)用較為普遍。

臨床常用的胸腔積液收集裝置大多由醫(yī)務(wù)人員采用手邊常用的醫(yī)用材料稍加改動制作使用的：①一次性輸液器連接聚氯乙烯輸液袋：存在連接處易脫落；無抗返流功能，易逆流感染胸腔；無排放閥，需反復(fù)更換輸液袋，增加醫(yī)務(wù)人員工作量等諸多缺點(diǎn)[14]。②一次性輸液器連接自制水封瓶[15]：制作過程復(fù)雜且不具有整體性、密閉性及抗返流功能，任意情況下不慎造成翻倒、抬高、連接處脫落均可能會造成胸腔感染、氣胸等嚴(yán)重后果。③一次性注射器連接抗返流引流袋/尿袋：優(yōu)點(diǎn)是制作連接后是一個(gè)完整封閉的整體，且存在抗返流膜。缺點(diǎn)是操作繁瑣，無管道疏通結(jié)構(gòu)，無流量調(diào)節(jié)器，舒適、美觀性差等。④一次性注射器連接負(fù)壓吸引袋/胃腸減壓器[16，17]：主要缺點(diǎn)在于負(fù)壓不恒定，引流速度不易控制；不具備抗返流功能，容易逆行感染胸腔，臨床應(yīng)用具有局限性。

在臨床研究過程中我們體會到，胸腔積液引流過程中的并發(fā)癥與引流速度、引流裝置密閉性及防逆流功能密切相關(guān)，對引流裝置而言，密閉性及防返流功能是臨床降低胸腔引流并發(fā)癥、提高引流安全性的關(guān)鍵。我科自行研發(fā)的改進(jìn)型一次性使用引流袋具有以下優(yōu)勢：①抗返流膜連接在收集袋輸入軟管的末端，由于其自然存在的靜電吸附力和塑形回復(fù)力，唯有當(dāng)引流液體正向流動并且其正向壓力大于靜電吸附力和塑形回復(fù)力時(shí)才能使其導(dǎo)通，有效防止氣體及液體反向逆流，大大降低了胸腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，提高了臨床應(yīng)用的安全性。②可來福接頭與中心靜脈導(dǎo)管末端吻合連接，連接緊密不易脫落。③引流通暢，減少了引流管堵塞的發(fā)生，便于引流管疏通及胸腔注藥治療。④操作簡便，大大縮短了醫(yī)務(wù)人員的操作時(shí)間，增加了操作的可行性。⑤美觀舒適、攜帶方便、患者滿意度較高。

胸水引流不徹底易致積液分隔而使治療失敗[18]，改進(jìn)型一次性使用引流袋在引流胸腔積液過程中引流更為通暢、堵塞率低，但兩組間引流療效相比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮與納入實(shí)驗(yàn)的均為惡性胸腔積液，不易粘連及分隔，治療效果與胸腔積液引流是否徹底相關(guān)，與引流時(shí)間及是否通暢關(guān)系不大，結(jié)核性或炎性胸腔積液較易發(fā)生粘連及分隔，及時(shí)通暢、徹底的引流可能對治療效果有較大的影響，尚需進(jìn)一步研究。

綜上，我科研發(fā)的改進(jìn)型一次性引流袋，舒適性、安全性好且臨床實(shí)用性強(qiáng)，通過連接管亦可用于尿液引流收集及膀胱灌洗和臨床科室各種體液引流儲存用。該體液收集裝置的廣泛推廣和應(yīng)用必將產(chǎn)生巨大的經(jīng)濟(jì)和社會效益。

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注：本文課題受河北省衛(wèi)生廳科研基金資助