吳耀初　何旭升等

【摘要】目的對髖關節(jié)置換術后并發(fā)肺栓塞放射診斷的臨床價值以及相應的處理對策進行分析探討，為今后的臨床診斷與治療工作提供可靠的參考依據。方法抽取在2010年1月——2012年12月間我院收治的行髖關節(jié)置換術后并發(fā)肺栓塞的臨床患者37例，對其分別采取X線、CT以及超聲等放射性檢查進行診斷，對比分析診斷結果，并對患者實施相應的溶栓治療，總結診斷經驗和治療效果。結果X線檢查發(fā)現有23例患者存在明顯異常，CT平掃證實有30例存在異常，CT肺血管造影和彩色多普勒超聲檢查顯示37例患者全部存在異常。經溶栓治療后，全部治愈出院。結論目前對于髖關節(jié)置換術后并發(fā)肺栓塞患者而言，放射性診斷為理想手段，其中以CT肺血管造影和彩色多普勒超聲檢查的準確性、敏感性最高，能夠提高診斷率，為臨床治療爭取寶貴時間，并提供可靠信息，值得關注。

【關鍵詞】髖關節(jié)置換術；并發(fā)癥；肺栓塞；放射診斷；溶栓治療

目前在臨床上對股骨頸骨骨折進行治療的主要手段為髖關節(jié)置換術，近幾年該術式在臨床上得到了廣泛的應用，然而術后并發(fā)癥為影響療效、危及患者健康的重要原因，其中以肺栓塞的危險性最高，致死率可達2.04%[1]。髖關節(jié)置換術后由于患者無法下地活動，從而使活動量大幅度降低，導致已經被激活的凝血因子無法被循環(huán)中的抗凝物質所抑制，促進了纖維蛋白的形成，最終增加了形成血栓的幾率。目前臨床上對于髖關節(jié)置換術后并發(fā)肺栓塞診斷以放射診斷為主，其中X線、CT以及超聲檢查為主要手段[2]。本次研究中出于對髖關節(jié)置換術后并發(fā)肺栓塞放射診斷的臨床價值以及相應的處理對策進行分析探討的目的，對我院收治的髖關節(jié)置換術后并發(fā)肺栓塞患者分別采取不同的放射診斷方法進行檢查，并對檢查結果進行了對比分析，現匯報如下。

1資料與方法

1.1一般資料研究資料來源于我院收治的髖關節(jié)置換術后并發(fā)肺栓塞臨床患者病例，抽取其中37例作為研究對象，包括有男14例，女23例，年齡51-82歲，平均（68.7±13.6）歲，本組37例患者中有肥胖體質者22例。原發(fā)疾病：走路滑倒導致股骨脛骨骨折者33例，股骨頭肉瘤并發(fā)理性骨折者4例。合并有糖尿病史者8例，患者在行髖關節(jié)置換術之前均為出現明顯的氣短、咳嗽、血痰、胸痛、發(fā)熱等表現，僅有8例患者會在夜間出現干咳。本組患者經體格檢查發(fā)現，病變區(qū)叩擊可發(fā)現濁音，呼吸音相對較弱，有30例患者的心率明顯加快，心濁音界擴大，19例患者可聽到肺動脈區(qū)第二心音發(fā)生亢進，存在顯著的舒張期和收縮期雜音，并有19例患者存在心臟雜音，有11例患者可聽到明顯的奔馬音。以上患者均無冠心病以及肺部感染史。

1.2方法

1.2.1研究方法對以上統(tǒng)計的研究對象分別采取X線平片、CT平掃、CT肺血管造影和彩色多普勒超聲檢查，針對患者的臨床資料，各項放射診斷結果以及治療方法和預后等展開回顧性分析，對比各種檢查方法的診斷價值，總結診斷和治療經驗。

1.2.2檢查方法

1.2.2.1X線平掃本組患者X線攝片所用儀器為我院現有的直接數字化拍片系統(tǒng)。對患者行立位后前位掃描，電壓在65-70 kv之間，電流在40-50mAs之間。所有患者均攝取胸部正位X線片，并由3位副主任醫(yī)師進行閱片做出診斷[3]。

1.2.2.2CT平掃本組患者CT掃描所用儀器為我院現有的螺旋CT機，檢查時患者取仰臥位，掃描范圍自肺尖至肺底一次屏氣常規(guī)掃描。相關參數：管電壓為120kV，管電流為250mA，層厚在1-2mm之間。對比劑為非離子型造影劑碘海醇，經自動高壓注射器自靜脈予以注射，注射劑量為75-90ml，注射速度保持在4-5ml/s左右。經螺旋CT機自動跟蹤掃描技術，將主動脈CT值升至120-150Hu 作為觸發(fā)域值行自動掃描，并將所得到的掃描原始圖像經工作站展開多平面、斜面、曲面以及血管四維等不同角度斷面的重建后處理，并獲得完整的肺動脈期圖像[4]。CT肺血管造影檢查層厚為1.25mm或0.625mm，經工作站對圖像展開三維重建[5]。

1.2.2.3彩色多普勒超聲檢查超聲檢查所用儀器為我院現有的彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5-3.5MHz。取心尖四腔心、心臟左室長軸、大動脈短軸以及心室短軸、劍下四腔心等切面，對房室間隔、右室、右房、左右肺動脈、主肺動脈、下腔靜脈等進行仔細觀察，同時對右房、右室舒張末期內徑、肺動脈以及分支的內徑進行準確測量，觀察室間隔、右室前壁的厚度以及相應的運動。經彩色多普勒血流顯像對房間隔過隔血流、三尖瓣反流量、速度進行監(jiān)測，并對肺動脈壓力進行評估[6]。經簡化的伯努力方程（△P=4V2）對肺動脈的壓力進行計算，輕度者30-50mmHg（1mmHg=0.133kPa）；中度者為51-70mmHg；重度者不低于71mmHg[7]。

1.2.3治療方法本組37例肺栓塞患者在得到確診后分別采取溶栓治療、抗凝治療、介入治療以及外科手術等方法進行治療[8]。

2結果

2.1X線診斷結果本組37例患者經X線掃描確診20例，診斷率為54.05%，疑似3例，疑似率8.11%，誤診14例，誤診率37.84%。其中有8例患者肺部存在片狀或者是小片狀的陰影，有6例患者存在少量的胸腔積液，并有2例患者表現為肺不張，心影增大以及肺動脈高壓者19例，腔靜脈增寬者11例。

2.2CT平掃診斷結果本組37例患者經CT平掃確診29例，診斷率78.38%，疑似1例，疑似率2.70%，誤診7例，誤診率為18.92%。其中有28例患者栓塞區(qū)存在明顯肺血流低灌注征象，不均勻灌注即馬賽克灌注者15例；有16例患者栓塞肺動脈血管內局部直徑以及密度存在明顯異常；有12例患者表現出右心影增大、肺動脈高壓以及腔靜脈增粗征象；有10例患者的肺體積減小；并有8例患者呈現出明顯的斑片狀或者是小片狀陰影；肺不張者3例；存在少量胸腔積液者3例。

2.3CT肺血管造影診斷結果本組37例患者經CT肺血管造影檢查全部確診，診斷率為100.00%。肺栓塞的直接征象：本組37例均表現出明顯的肺動脈血管內充盈缺損，主要包括有四種形態(tài)：①血栓完全阻塞肺動脈者16例，遠端血管發(fā)生明顯變細，且不存在造影劑顯示征象。②中心性充盈缺損者7例，血栓處在血管腔中央，其中掃描層面同血管垂直者4例，能夠發(fā)現現在的血管橫斷面中央點狀充盈缺損，造影劑顯像呈現為環(huán)形圍繞，掃描面同血管平行者3例，能夠發(fā)現條狀充盈缺損處在血管縱斷面的中央位置，兩側造影劑顯像均表現出明顯的對稱性分布。③附壁性充盈缺損者5例，血栓緊貼在血管壁上，形成了顯著的偏心性充盈缺損，并且同動脈壁呈現銳角相交狀態(tài)。④部分性不規(guī)則充盈缺損者4例，血管腔的充盈缺損呈現為明顯的不規(guī)則狀態(tài)。⑤混合性充盈缺損5例。肺栓塞的間接征象：本組37例患者中有26例患者能夠發(fā)現明顯的間接征象，主要表現為：①肺栓塞的外圍區(qū)域存在楔形或者是線狀高密度影者7例。②栓塞遠端肺動脈變細或者是發(fā)生閉塞；肺栓塞所在區(qū)域的肺血管分支明顯減少或者是變細者20例，肺組織透亮度發(fā)生顯著增加者19例，呈現出顯著的“韋斯特馬克征”，但是同未栓塞的肺組織形成鑲嵌征象者17例，也就是馬賽克灌注。③有17例嚴重栓塞患者能夠發(fā)現其右心影增大、肺動脈高壓以及腔靜脈增粗征象。④有7例重度栓塞者其栓塞區(qū)內可發(fā)現回流的肺靜脈分支發(fā)生明顯變細。⑤本組有3例患者可發(fā)現有少量的胸腔積液。

2.4超聲診斷結果本組37例患者經超聲檢查全部確診，診斷率為100.00%，其中急性肺栓塞者32例，慢性肺栓塞者5例。本組有17例患者表現出明顯的右心影增大，有肺動脈血栓者5例，有29例患者存在明顯的指拳征。經彩色多普勒超聲檢查發(fā)現，肺栓塞患者的聲像圖表現為：房間隔缺損者右心增大，房間隔回聲正常連續(xù)，右心室內膜面存在明顯的粗大的肌小梁以及其間深陷的隱窩，血液直接自心腔流入到隱窩內。

3討論

臨床上肺栓塞為外周循環(huán)脫落的栓子經體靜脈進入到肺動脈循環(huán)而導致的部分或者是完全肺動脈血流受阻所誘發(fā)的綜合征，曾有調查結果顯示，約有99%的栓子為血栓，非血栓性因子一般在骨折時脂肪栓塞、外傷后骨髓栓塞中比較常見。曾有調查結果顯示，在行骨科手術后并發(fā)肺栓塞者包括無癥狀性、癥狀性以及致死性幾種類型。在行髖關節(jié)或者是膝關節(jié)手術后并發(fā)癥無癥狀肺栓塞的幾率在25%左右，并發(fā)癥狀性肺栓塞的幾率為1%-2%左右，而并發(fā)致死性肺栓塞的幾率僅在0.1%左右。

近幾年的流行病學調查結果顯示，肺栓塞的危險因素主要包括有高齡、肥胖、骨折術后長期臥床、手術中骨水泥的影響、下肢慢性靜脈疾病、糖尿病以及心血管疾病等。髖關節(jié)手術后并發(fā)肺栓塞主要是由于術后患者臥床時間長，活動量減少，從而導致凝血因子形成纖維蛋白的幾率得以增加，促進了血栓的形成。在術后由于組織損傷會誘發(fā)內源性和外源性凝血活酶的生成，也會促進血栓的形成，在肢體靜脈血栓形成后，且處在剝脫時期，搬運、小腿摩擦以及小腿活動刺激等均會導致靜脈血栓脫落，而后隨著血流到達肺循環(huán)，誘發(fā)肺栓塞的發(fā)生。因此對于髖關節(jié)術后并發(fā)肺栓塞者應給予早期診斷、早期治療，從而獲得更加理想的治療效果，改善患者預后，提高生存者質量。

本次研究中對37例肺栓塞患者采取了X線平片、CT平掃、CT肺血管造影以及彩色多普勒超聲等幾種檢查方法進行診斷，結果發(fā)現，X線掃描診斷率為54.05%，誤診率37.84%；CT平掃診斷率為78.38%，誤診率為18.92%；而CT肺血管造影和彩色多普勒超聲檢查的診斷率均為100.00%。由此可知CT肺血管造影與彩色多普勒超聲檢查為對髖關節(jié)置換術后并發(fā)肺栓塞進行診斷的理想手段，可有效提高診斷率，減少誤診的發(fā)生。

研究發(fā)現，肺栓塞患者典型的X線表現為存在片狀或者是小片狀的陰影，心影增大；CT平掃的典型征象為栓塞區(qū)存在明顯肺血流低灌注征象，心影增大、肺動脈高壓以及腔靜脈增粗，片狀或者是小片狀的陰影；CT肺血管造影的直接征象為肺動脈血管內充盈缺損，包括：①血栓完全阻塞肺動脈；②中心性充盈缺損；③附壁性充盈缺損；④部分性不規(guī)則充盈缺損；⑤混合性充盈缺損等幾種征象。間接征象為：①肺栓塞的外圍區(qū)域存在楔形或者是線狀高密度影；②栓塞遠端肺動脈變細或者是發(fā)生閉塞；③嚴重栓塞患者能夠發(fā)現其右心影增大、肺動脈高壓以及腔靜脈增粗征象；④重度栓塞者其栓塞區(qū)內可發(fā)現回流的肺靜脈分支發(fā)生明顯變細；⑤少量的胸腔積液。彩色多普勒超聲的典型征象為：房間隔缺損者右心增大，房間隔回聲正常連續(xù)，右心室內膜面存在明顯的粗大的肌小梁以及其間深陷的隱窩，血液直接自心腔流入到隱窩內。

目前臨床上對于肺栓塞的治療主要以溶栓、抗凝、介入以及外科手術治療為主，本組37例患者均經上述治療手段得到良好治療效果，全部治愈。然而值得注意的是針對存在大面積肺栓塞者，若是不存在明顯的溶栓禁忌癥則需要立即展開溶栓治療，一般治療持續(xù)時間在7天之內，目前臨床上常用的溶栓藥物為尿激酶以及重組組織型纖維溶酶原激活劑。

在臨床診治與護理工作中，應對肺栓塞的預后予以注意，主要的預防原則為：①祛除游離血栓發(fā)生的根源，也就是對下肢深靜脈血栓的發(fā)生進行有效的預防；②避免血栓進入到肺動脈內。依照上述兩個原則，可對患者實施有效的物理療法，如術后早期運動療法、彈力襪和循環(huán)壓力泵的合理使用；也可給予患者適當的藥物療法，如適量應用阿司匹林、潘生丁等。

綜上所述，肺栓塞為髖關節(jié)置換術后的一種危險性最高的并發(fā)癥，臨床應注意早期診斷、早期治療和積極預防，放射診斷為肺栓塞診斷的理想手段，其中以CT肺血管造影和彩色多普勒超聲檢查最為顯著，放射檢查的聯合應用可使診斷率得以提高；相應的溶栓、抗凝治療可獲得良好治療手段；積極的預防可降低肺栓塞的發(fā)生。

總之，臨床工作者應對髖關節(jié)置換術后肺栓塞的預防、診斷、治療等工作引起重視，緩解患者的痛苦，改善患者預后和生活質量。

參考文獻

[1]關振鵬，呂厚山，吳淳，等.人工關節(jié)置換術后肺栓塞的早期診斷和處理[J].中華外科雜志，2008，41（01）：137-140.

[2]劉小龍，李健，王珍，等.人工關節(jié)置換術后肺栓塞3例診治體會[J].山東醫(yī)藥，2010，43（20）：2326-2327.

[3]趙力，郎志謹，武建林，等.多層螺旋CT 在肺動脈栓塞診斷中的應用價值[J].中華放射學雜志，2009，37（04）：307-310.

[4]戴國華，周巍，杜湘珂，等.16層螺旋CT與核素肺灌注/通氣顯像對肺動脈栓塞的診斷價值[J].實用放射學雜志，2009，20（12）：1073-1075.

[5]Remy-Jardin M，Duhamel A，Deken V，et al.Systemic collateral supply in patients with chronic thromboembolic and primary pulmonary hypertension：assessment with multi-detector row helical CT angiography[J].Radiology，2008，235（03）：274-281.

[6]李輝，李鐵一，郝曉光.值得注意的急性肺動脈栓塞平掃CT征象[J].中華放射學雜志，2009，38（11）：1169-1172.

[7]黃曉英，黃柿兵，范家棟.46例肺栓塞的胸部螺旋CT及X 線平片影像學比較[J].臨床放射學雜志，2010，19（02）：1086-1089.

[8]徐美.經胸彩色多普勒超聲心動圖對肺栓塞診斷的價值分析[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（21）：122-123.