楊淑琴 張澤萍

[摘要] 目的 探討在難治性心力衰竭治療中進(jìn)行連續(xù)性血液凈化的臨床效果。 方法 選取2009年1月～2012年3月在本院內(nèi)科住院的37例難治性心力衰竭的患者。術(shù)前心功能NYHA分級(jí)：Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)25例。檢測(cè)治療前后血壓、心率、血氧飽和度、中心靜脈壓等指標(biāo)的變化，并觀察治療效果。 結(jié)果 治療后37例患者心力衰竭癥狀全部有不同程度改善。22例顯效，14例有效，1例無(wú)效，總有效率97.29%。治療后患者的血壓、心率、中心靜脈壓及血氧飽和度均有明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 連續(xù)性血液凈化能顯著改善難治性心力衰竭患者的心功能，療效值得肯定。

[關(guān)鍵詞] 心力衰竭；連續(xù)性血液凈化

[中圖分類號(hào)] R541.6+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）05-215-02

難治性心力衰竭患者多伴有嚴(yán)重的腎功能衰竭及心肌損傷，所以在治療時(shí)很多藥物難以起效，它是臨床上極為常見的危重癥，是多數(shù)器質(zhì)性心臟病患者幾乎不可避免的結(jié)局。因此心力衰竭的治療對(duì)于挽救患者的生命極為重要。本研究對(duì)37例難治性心臟衰竭患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。連續(xù)性血液凈化的主要方式采用連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)模式（CVVH），通過(guò)治療難治性心臟衰竭的療效進(jìn)行觀察，總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年3月在本院內(nèi)科住院的37例符合難治性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]的患者。根據(jù)美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)（NYHA分級(jí)）[2]，心功能Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)25例；其中男21例，女16例；年齡38～70歲，平均（53.6±12.4）歲。病程3～26年，平均（17.3±7.9）年。病因：12例高血壓性心臟疾病，17例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，5例肺心病，2例風(fēng)濕性心臟瓣膜病，2例擴(kuò)張型心肌病。腎功能正常31例，其中合并不同程度的腎功能不全者6例。37例中，31例腎功能正常，其中有6例合并不同程度的腎功能不全。

1.2 治療方法

（1）使用設(shè)備：連續(xù)性血液凈化治療儀，過(guò)濾裝置選擇費(fèi)森尤斯F60，ACH-10儀器（日本旭化成公司）（2）治療方式：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)（cvvh）。（3）液體的配置和使用方法：配方采用南京軍區(qū)總醫(yī)院的配方[3]，電解質(zhì)濃度是根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。流速為2000～4000 mL/h，進(jìn)行前需要稀釋CVVH。血液流速為150～200 mL/min，進(jìn)行12～72 h的連續(xù)治療。過(guò)濾器需要置換液定時(shí)進(jìn)行沖洗。（4）血管通路：所有患者均采取股靜脈置管，采用低分子量肝素鈣抗凝。凝血?jiǎng)┑氖褂脛┝繛?0～80 U/kg。對(duì)活動(dòng)性出血或有出血傾向的患者采用無(wú)肝素透析，每天1次續(xù)性血液凈化（CBP），每次持續(xù)12 h左右。按需要定時(shí)、定量、超濾脫水2000～5000 mL/次，3～7 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)患者的血壓、心率，呼吸頻率、血氧飽和度，中心靜脈壓，心電圖，肺部濕羅音，精神、神經(jīng)和其他癥狀和體征治療前后的變化進(jìn)行觀察分析。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

全部患者經(jīng)血液凈化治療后進(jìn)行療效評(píng)定，總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)。療效標(biāo)準(zhǔn)（1）顯效：能夠

表1 血液凈化治療前后血壓、心率及血氧飽和度、中心靜脈壓的變化（）

實(shí)現(xiàn)患者的癥狀和體征（如呼吸困難，肺部濕羅音，頸靜脈怒張，心臟擴(kuò)大，急性肺水腫，靜脈壓增高等癥狀）完全緩解，或心功能進(jìn)步2級(jí)以上。（2）有效：改善了癥狀，體征，并在治療結(jié)束后，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均有改善，心功能改善1級(jí)，但仍然有一些心臟衰竭的癥狀，體征存在。（3）無(wú)效：無(wú)改善心臟功能，心功能改善<1級(jí)，或沒(méi)有癥狀、體征的進(jìn)步。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS13.0軟件處理，二樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，用（）表示數(shù)據(jù)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

顯效22例，有效14例，無(wú)效1例，總有效率97.29%。

2.2 治療前后血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度、中心靜脈壓變化（表1）

3 討論

難治性心力衰竭患者是老年人的常見病和多發(fā)病，常常是心血管疾病患者死亡的主要原因。采用常規(guī)的抗心力衰竭治療和病因治療，患者的心力衰竭癥狀和體征沒(méi)有明顯改善，甚至呈進(jìn)行性加重，也被稱為終末心力衰竭，由于目前老齡化加劇，難治性心力衰竭的發(fā)病率逐年提高[4]。心臟衰竭，身體處于極度失代償狀態(tài)期，機(jī)體的組織和器官，代謝紊亂，血管收縮，導(dǎo)致腎動(dòng)脈的血流灌注差，進(jìn)一步增加鈉，水潴留，導(dǎo)致心臟前負(fù)荷增加，靜脈系統(tǒng)充血，增加靜水壓，機(jī)體的無(wú)氧代謝產(chǎn)物積累，增加了血管壁的通透性，部分患者會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的低蛋白血癥，血管內(nèi)的水分會(huì)浸潤(rùn)組織間和漿膜腔。難治性心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床癥候群，主要見于各種器質(zhì)性心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率較高，預(yù)后較差[5]。

治療心力衰竭的關(guān)鍵在于改善體循環(huán)，CBP也被稱為連續(xù)性腎臟替代治療（RRT），指的是持續(xù)，緩慢的清除處理水分和溶質(zhì)的方式，CBP血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可緩慢、持續(xù)、平穩(wěn)、有效地清除體內(nèi)潴留的水分和溶質(zhì)，是目前臨床危急重癥的重要救治手段[6]。血液透析不僅脫水，血液透析也可以把血管緊張素Ⅱ，醛固酮等，因神經(jīng)體液而增高的因素透析出來(lái)[7]。醛固酮是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）中的重要成分，醛固酮通過(guò)炎癥、膠原生成、膠原生成、纖維化和壞死等這些非經(jīng)典作用，可造成血管、心肌、腦、腎臟損害[8]。心臟處于失代償時(shí)，CBP治療可以持續(xù)，緩慢，以等滲的方式清除體內(nèi)的水和溶質(zhì)，減輕患者心臟的前負(fù)荷，減少左心室舒張末期容積，使彈射分?jǐn)?shù)增加，并改善心臟功能；同時(shí)腎間質(zhì)水腫得到減輕，增加腎血流量，代謝毒素被清除，恢復(fù)改善腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，減少神經(jīng)激素的刺激，以改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)利尿反應(yīng)[9]。CBP可以維持水，電解質(zhì)和酸堿平衡，使心，肺，腦，腎功能得到保護(hù)，并確保有效地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持和藥物治療，從而恢復(fù)患者的免疫穩(wěn)態(tài)機(jī)制[10]。CBP可以持續(xù)，穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥及電解質(zhì)和水鹽代謝，糾正代謝性酸中毒，穩(wěn)定的環(huán)境，提供營(yíng)養(yǎng)支持條件[11]。失代償性心功能衰竭，血液凈化使患者體液達(dá)到平衡，神經(jīng)內(nèi)分泌的平衡恢復(fù)到正?；€水平，使慢性心臟衰竭一部分得到代償[12]。本文對(duì)37例患者的血壓、心率，呼吸頻率、血氧飽和度，中心靜脈壓，心電圖，肺部濕啰音，精神、神經(jīng)，其他癥狀和體征在治療前后的變化進(jìn)行觀察和分析。37例患者心臟衰竭的癥狀均有不同程度改善。顯效22例，有效14例，無(wú)效1例，總有效率97.29%。治療后患者的心率、呼吸頻率、中心靜脈壓及血氧飽和度均有明顯改善，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，在治療難治性心臟衰竭時(shí)，采用連續(xù)性血液凈化安全、經(jīng)濟(jì)，方便、有效，值得推廣。

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（收稿日期：2013-01-21）