孟令峰

腹腔鏡下治療急性膽囊炎的療效及安全性觀察

孟令峰

目的對腹腔鏡下治療急性膽囊炎的療效及安全性進行觀察和分析。方法選取106例急性膽囊炎患者，分為腹腔鏡組和開腹組，分別行腹腔鏡膽囊切除術和開腹膽囊切除術，對患者進行治療，并對比分析兩組患者的術中出血量、手術和住院時間、并發(fā)癥、止痛劑使用情況等。結果治療時中轉開腹手術的患者為4例，兩組患者相關指標的對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且腹腔鏡組患者的治療效果更為優(yōu)越。兩組患者均有并發(fā)癥發(fā)生，主要為膽漏及膽管損傷，腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%；開腹組另有8例患者為術后感染，并發(fā)癥發(fā)生率為30.2%。結論對于急性膽囊炎的治療，采用腹腔鏡膽囊切除術更為有效和安全，具有臨床推廣及應用的價值。

開腹膽囊切除術；腹腔鏡膽囊切除術；急性膽囊炎

對于急性膽囊炎患者的治療，采用腹腔鏡膽囊切除術具有較好的效果。隨著外科手術技術的不斷提高，術后相關并發(fā)癥的發(fā)生已經(jīng)得以降低，明顯促使了適應證的提高。然而急性膽囊炎因組織水腫粘連嚴重，對結構的解剖造成了一定的影響，如果不能采取相應措施進行及時處理，就會導致嚴重的后果發(fā)生[1]。我院選取了106例急性膽囊炎患者，分別對開腹膽囊切除術和腹腔鏡膽囊切除術的實施進行分析，進一步表明了腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎的優(yōu)越性和安全性，取得了較好的結果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2007年5月～2010年5月收治的急性膽囊炎患者106例，男48例，女58例；年齡24～73歲，平均年齡51.4歲。臨床表現(xiàn)：急性右上腹疼痛、肌緊張、反跳痛、Murphy征炎性，體溫超過37.5℃；CT及超聲檢查表現(xiàn)為急性膽囊炎，包括膽囊周圍積液、膽囊結石、膽囊壁增厚；白細胞超過10×109/L。隨機將106例急性膽囊炎患者分為開腹組（43例）和腹腔鏡組（63例），對兩組患者的一般情況進行對比分析，其差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法全部患者均在氣管插管全麻下進行手術操作，同時對CO2氣腹進行建立，維持壓力為12mmHg。手術實施過程中，對患者的生命體征進行常規(guī)監(jiān)測，術后實施吸氧、心電監(jiān)護措施，并在相關醫(yī)生的囑咐下指導患者進行活動。開腹組患者運用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術進行治療，取右上腹經(jīng)腹直肌切口、右肋緣下斜切口，通過順逆結合手術進行操作。腹腔鏡組患者依據(jù)四孔法進行手術操作，劍突下為操作孔，并在腹腔鏡下進行探查。手術過程中對膽囊三角情況進行充分考慮，如果患者的膽囊張力較大，就要行膽囊穿刺進行減壓，膽囊動脈、膽囊管、膽囊三角及膽囊周圍粘連分離，利用鈦夾夾閉，膽囊前壁于肝和膽囊交界處進行切除，劍突下孔取出膽囊，通過電凝法進行止血，最后使殘余的膽囊后壁黏膜損毀。

1.3 指標觀察對患者術中出血量、手術時間、切口長度、住院時間、止痛劑使用情況進行觀察和記錄；同時對腹腔鏡組中轉開腹的病例數(shù)進行記錄，分析兩組患者相關并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對相關數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，χ2和t檢驗組間的差異比較，P＜0.05則兩組數(shù)據(jù)差異比較有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術狀況分析腹腔鏡組患者中，出現(xiàn)中轉開腹手術的患者有4例，手術成功率93.7%。與開腹組患者相比，在手術時間、切口長度、住院時間、術中出血量、止痛劑使用情況等方面，腹腔鏡組患者的治療效果更為優(yōu)越，兩組患者的差異對比有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體手術狀況分析比較見表1。

2.2 并發(fā)癥狀況分析腹腔鏡組患者發(fā)生膽漏、膽管損傷現(xiàn)象的分別有1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.2%；開腹組患者發(fā)生術后感染的有8例，膽漏、膽管損傷的患者分別為3例和2例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.2%。兩組患者相比，腹腔鏡組患者并發(fā)癥的發(fā)生率低于開腹組。

表1 兩組患者手術情況的對比

3 討論

3.1 手術時機的選擇目前，對于腹腔鏡膽囊切除的實施，在膽囊炎急性期內進行腹腔鏡膽囊切除術的操作是較為有利的治療時機。傳統(tǒng)意義上，發(fā)病3d以上的膽囊炎均為較晚時期的病程。局部存在腫塊，進行治療有一定的局限性，在不進行手術治療的情況下，對患者進行治療且情況穩(wěn)定者一般可以繼續(xù)進行非手術治療，治療后期可對手術進行擇期選擇；另外，由于Calot三角區(qū)及膽囊周圍具有炎癥發(fā)生，所以在3～6個月后進行腹腔鏡膽囊切除術則較為安全[2]。然而，膽囊炎發(fā)作造成的影響較為嚴重，尤其是結石性膽囊炎發(fā)作之后，多數(shù)患者都要立即通過手術進行治療，采用保守治療不僅消耗大量時間和費用，對于炎癥的控制也不是非常的有效。相關報道指出，病程超過72h，而小于1周的急性膽囊炎患者，依據(jù)B超等影像學檢查，可以得知能夠對腹腔鏡膽囊切除術進行選擇[3]。為此，膽囊炎急性期不能是膽囊切除術的禁忌證，必要情況下，在急性期對膽囊切除術進行實施是非常必要的。

3.2 手術指征①對于膽囊炎患者進行積極的抗炎措施，當治療超過急性期且炎癥控制效果不良，尤其是結石性梗阻性膽囊炎在急性炎癥期進行抗炎治療效果無效時，應對膽囊切除術進行實施，積極進行抗炎治療不僅沒有獲得好轉，且有加重趨勢現(xiàn)象發(fā)生時立即進行腹腔鏡膽囊切除術是非常重要的。②膽囊炎癥在短時間內容易反復發(fā)作，過渡至慢性炎癥期比較困難。膽囊炎發(fā)作后，雖然部分患者的炎癥通過相關措施可以得到有效控制，但飲食控制不當?shù)榷喾N原因的影響又會促使膽囊炎反復發(fā)作，使急性期至慢性期過渡顯得較為困難，所以必須在急性期內進行手術治療。③膽囊內結石嵌頓于膽囊頸管處，容易梗阻膽囊出口，使膽囊充血不斷腫大，有時也會出現(xiàn)膽囊穿孔、化膿性感染等問題，此時選擇抗炎治療并不能獲得較好的治療效果，必須立即切除膽囊才能使炎癥有所緩解。相關研究表明，正確地對手術時機選擇，對于合并膽囊結石嵌頓的急性膽囊炎患者，進行腹腔鏡膽囊切除術的操作是十分可行的[4]。

3.3 術后處理急性期膽囊炎患者的炎癥非常嚴重，刨面滲出、腹腔粘連對患者病情的影響重大。相關報道指出，對引流進行了常規(guī)的放置，不僅能夠對滲液進行引流，對于術后膽漏及出血情況的觀察也非常有利，在治療過程中可取得較好結果[5]。作為腹腔鏡膽囊切除術，其手術操作實施的禁忌證不能包括膽囊炎急性期，必須掌握手術指征，才有利于對患者病情的治療。合并膽囊結石的患者是急性期膽囊炎中較為嚴重的一種情況，急性期膽囊水腫非常嚴重，但仍具有清楚的解剖關系，進行手術操作不會造成大的手術損傷，且相關并發(fā)癥的發(fā)生率較低，對腹腔鏡手術進行實施十分重要。另外，作為單純性膽囊炎，膽囊管狹窄、膽囊息肉、膽道蛔蟲等多為患者的發(fā)病原因。如果膽囊炎患者的炎癥反復發(fā)作，就要進行膽囊切除術，大多數(shù)患者無結石嵌頓，能夠進行腹腔鏡手術，并可取得較好的治療效果。

本組中轉開腹手術的患者有4例，均為膽管損傷。通常，膽囊管與膽總管粘連，分離較為困難；經(jīng)腹腔鏡探查，得知膽囊與周圍組織粘連十分緊密，持續(xù)進行腹腔鏡手術非常困難；合并嚴重膽囊萎縮使得膽囊三角區(qū)發(fā)生瘢痕粘連問題；術中大出血者等狀況發(fā)生時，都應采取中轉開腹手術進行治療，才能避免嚴重后果的發(fā)生。本組病例分析顯示，對于急性膽囊炎患者的治療，采用腹腔鏡膽囊切除術更為安全和有效，相比于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術，其疼痛小、手術時間短、創(chuàng)傷小、術中出血量小的特點非常突出，能夠使患者的住院時間有所縮短，對術后并發(fā)癥的發(fā)生率具有較好的控制作用，值得臨床推廣及應用。

[1] 吳玉江.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術適應證與術式研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2005,5(4)：290-291.

[2] 楊季紅,程樹杰,李靖華.急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術臨床研究[J].河北醫(yī)藥,2011,33(6)：874-876.

[3] 洪明,仝蜀生,潘金國,等.腹腔鏡下中路法膽囊切除術18例報告[J].中華肝膽外科雜志,2003,9(7)：432.

[4] 趙明章.經(jīng)腹腔鏡治療急性膽囊炎32例體會[J].臨床合理用藥雜志,201l,4(2)：87-88.

[5] 朱江,辛磊,陸貴民,等.結石性急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術286例治療體會[J].新疆醫(yī)科大學學報,2008,31(3)：298.

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