陳忠華CHEN Zhonghua

褚春燕1CHU Chunyan

朱傳芳2ZHU Chuanfang

龔向陽3GONG Xiangyang

頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者T2-FLAIR高信號血管征相關(guān)研究

陳忠華1CHEN Zhonghua

褚春燕1CHU Chunyan

朱傳芳2ZHU Chuanfang

龔向陽3GONG Xiangyang

目的探討T2-FLAIR序列高信號血管征（HVS）與頸動脈（ICA）狹窄程度的相關(guān)性，評估頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）對HVS的影響。資料與方法回顧性分析51例ICA狹窄患者的臨床和影像學(xué)資料，將患者分為ICA狹窄程度＜90%組和≥90%組。將HVS的分布區(qū)域劃分為側(cè)裂池、顳枕葉腦溝和其他部位，統(tǒng)計HVS在各區(qū)域出現(xiàn)的次數(shù)。根據(jù)HVS的分布范圍，將HVS分為I級（HVS分布范圍＜1/3大腦中動脈供血區(qū)）、II級（HVS分布范圍＞1/3大腦中動脈供血區(qū)）。比較不同狹窄程度HVS的發(fā)生率和分級的差別，分析CEA前后ICA及T2-FLAIR序列的變化，評估CEA對HVS的影響。結(jié)果ICA狹窄程度≥90%組HVS的發(fā)生率顯著高于＜90%組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.584, P＜0.001）。HVS在各區(qū)域出現(xiàn)的次數(shù)分別為：側(cè)裂池12次，顳枕葉腦溝34次，其他部位15次。ICA狹窄程度≥90%組的HVS II級比例高于＜90%組（χ2=8.395, P＜0.05）。CEA后24例HVS消失，5例HVS不變。結(jié)論HVS的發(fā)生率及等級與ICA狹窄程度具有相關(guān)性。ICA狹窄所致HVS多見于顳枕葉腦溝，側(cè)裂池較少見。 CEA可以明顯改善HVS，術(shù)后HVS消失可能成為評估CEA效果的有效指標(biāo)之一。

頸動脈狹窄；頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)；磁共振成像；液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列；高信號血管征

T2-FLAIR序列高信號血管征（HVS）是指T2-FLAIR序列圖像上鄰近腦灰質(zhì)表面的斑點狀、管狀或蛇紋狀高信號，分布于大腦側(cè)裂池、腦溝或腦表面[1-3]。多數(shù)學(xué)者認為HVS是由局部緩慢血流產(chǎn)生的[2]，提示同側(cè)大腦中動脈或頸動脈（ICA）嚴(yán)重狹窄或閉塞[4,5]、顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立及腦灌注不良。頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是治療粥樣硬化性頸動脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，目前尚無行CEA前后HVS變化的相關(guān)研究報道。本文回顧性分析51例行CEA的ICA狹窄患者的資料，分析ICA狹窄患者單側(cè)大腦半球HVS的發(fā)生率及等級與同側(cè)ICA狹窄的相關(guān)性，以及HVS的分布情況，評估CEA術(shù)后HVS的改善情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012-01～2013-08浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院51例行CEA的ICA狹窄患者，男46例，女5例；年齡46～80歲，平均（66.8±9.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①資料保存完整，包括術(shù)前、術(shù)后頭頸部CT血管成像（CTA）和頭顱MRI資料；②術(shù)后MRI檢查在手術(shù)后5 d內(nèi)進行；③頭頸部CTA排除大腦中動脈狹窄或閉塞。根據(jù)ICA狹窄程度，將病例資料分為ICA狹窄程度＜90%組及ICA狹窄程度≥90%組。

1.2 儀器與方法 CTA檢查采用Siemens SOMATOM Definition Flash CT掃描儀，采用Z軸飛焦點技術(shù)采集64層。掃描參數(shù)：準(zhǔn)直0.625 mm，探測器排列64× 0.625 mm，機架旋轉(zhuǎn)時間330 ms，掃描時間4.8 s，螺距因子0.6，A管球電壓140 kV，有效管電流104 mA；B管球電壓100 kV，有效管電流104 mA，重建層厚0.75 mm，重建間隔0.5 mm，雙源成分0.6，卷積核值D30fa，視野（FOV）200 mm。使用非離子型對比劑碘海醇60 ml，注射速度4 ml/s。

MRI檢查采用GE 1.5T或3.0T MRI掃描儀，行橫斷面自旋回波（SE）T1WI、T2WI、DWI、T2-FLAIR序列。1.5T MR掃描參數(shù)：TR/TE 8402/124 ms，TI 2100 ms，層厚6mm，層間距1 mm，矩陣256×128，F(xiàn)OV 240 mm ×240 mm，激勵次數(shù)1。3.0T MR掃描參數(shù)：TR/TE 8002/146 ms，TI 2000 ms，層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣320×224，視野 240 mm×240 mm，激勵次數(shù)1。

1.3 圖像分析 ICA狹窄程度根據(jù)北美癥狀性ICA內(nèi)膜切除試驗狹窄分級法進行評價，測量橫斷面上最狹窄部位的直徑（A）和遠端正常血管的直徑（B），然后運用公式計算ICA狹窄率，即ICA狹窄率=（1－A/B）×100%[6]。見圖1。

HVS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①T2-FLAIR序列鄰近腦灰質(zhì)表面的斑點狀、管狀或蛇紋狀高信號，分布于大腦側(cè)裂池、腦溝或腦表面；②HVS在連續(xù)2個層面出現(xiàn)，或在同一層面出現(xiàn)2處以上；③HVS在相應(yīng)的T2WI圖像上呈流空信號。符合以上3條認為是HVS陽性，否則為HVS陰性。由1名主治醫(yī)師和1名主任醫(yī)師采用雙盲法對圖像進行觀察，意見不一致時協(xié)商達成一致。根據(jù)HVS的分布范圍將HVS分為2個等級：I級，HVS的分布范圍＜1/3大腦中動脈供血區(qū)；II級，HVS的分布范圍＞1/3大腦中動脈供血區(qū)[7]。HVS的分布區(qū)域劃分為側(cè)裂池、顳枕葉腦溝，以及其他部位，其他部位包括大腦中動脈水平段、額葉及頂葉腦溝等，統(tǒng)計HVS在各區(qū)域出現(xiàn)的次數(shù)。對比術(shù)前、術(shù)后頭頸聯(lián)合CTA的原始橫斷位圖像、VR圖像及MIP重建圖像，判斷術(shù)后ICA全程狹窄是否完全解除。通過比較術(shù)前及術(shù)后顱腦MRI，判斷CEA術(shù)后HVS的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，ICA狹窄程度≥90%組與ICA狹窄程度＜90%組間HVS的發(fā)生率及HVS等級比較采用非參數(shù)χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 北美癥狀性ICA內(nèi)膜切除試驗狹窄分級法測量ICA狹窄程度。ICA：頸動脈；CCA：頸總動脈；A：ICA最狹窄處的直徑；B：ICA狹窄遠端正常血管的直徑

2 結(jié)果

2.1 HVS的發(fā)生率與同側(cè)ICA狹窄程度之間的關(guān)系 51例患者的102側(cè)大腦半球中，HVS陽性（圖2）38側(cè)，陰性64側(cè)。術(shù)前78側(cè)ICA狹窄程度＜90%，同側(cè)HVS陽性19側(cè)，陰性59側(cè)，陽性率為24.4%；24側(cè)ICA狹窄程度≥90%，同側(cè)HVS陽性19側(cè)，陰性5側(cè)，陽性率為79.2%。ICA狹窄程度≥90%組同側(cè)HVS的發(fā)生率顯著高于ICA狹窄程度＜90%組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=23.584, P＜0.001）。

2.2 HVS的等級與同側(cè)ICA狹窄程度的關(guān)系 ICA狹窄程度＜90%組的HVS陽性病例中，HVS分級15側(cè)I級（圖3），4側(cè)II級（圖4）；ICA狹窄程度≥90%組的HVS陽性病例中，HVS分級6側(cè)I級，13側(cè)II級。ICA狹窄程度≥90%組HVS分級II級的比例高于ICA狹窄程度＜90%組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.395, P＜0.05）。

2.3 HVS的分布特征 51例患者共38側(cè)大腦半球出現(xiàn)HVS。在各區(qū)域HVS出現(xiàn)的次數(shù)分別為：顳枕葉腦溝34次（89.5%），側(cè)裂池12次（31.6%），其他部位15次（39.5%）。

2.4 CEA前后頭頸CTA及頭顱T2-FLAIR序列圖像對照結(jié)果 56側(cè)行ICA手術(shù)，術(shù)前29側(cè)同側(cè)大腦半球HVS陽性，27側(cè)HVS陰性。27側(cè)術(shù)前HVS陰性病例，術(shù)后HVS均為陰性。29側(cè)術(shù)前HVS陽性病例中，術(shù)后24側(cè)ICA狹窄完全解除，T2-FLAIR序列示同側(cè)HVS消失（圖5）；5側(cè)ICA遠端仍然存在狹窄，同側(cè)HVS不變（圖6）。

圖2 患者男，69歲。A. T2-FLAIR序列示左側(cè)大腦半球腦溝內(nèi)多個管狀高信號影（箭）；B. T2WI圖示HVS（箭）

圖3 患者男，52歲，HVS分級I級。右側(cè)大腦半球T2-FLAIR序列示HVS僅見于顳枕交界區(qū)腦溝內(nèi)，分布范圍＜1/3大腦中動脈供血區(qū)（箭）

圖4 患者女，67歲，HVS分級II級。左側(cè)大腦半球T2-FLAIR序列示HVS廣泛分布于側(cè)裂池、顳枕葉、額葉及頂葉腦溝內(nèi)，分布范圍＞1/3大腦中動脈供血區(qū)（箭）

圖5 患者男，42歲。A.術(shù)前MIP圖像示左側(cè)ICA起始部重度狹窄（箭）；B.術(shù)前T2-FLAIR序列示左側(cè)顳枕葉腦溝內(nèi)多發(fā)HVS（箭）；C.術(shù)后左側(cè)ICA起始部狹窄解除（箭）；D.術(shù)后T2-FLAIR序列未見HVS

圖6 患者男，70歲。A.術(shù)前VR重建圖像示左側(cè)ICA起始部閉塞（箭）；B.術(shù)前T2-FLAIR序列示左側(cè)外側(cè)裂池及顳葉腦溝內(nèi)多發(fā)HVS（箭）；C.術(shù)后左側(cè)ICA起始部狹窄解除（箭），遠端閉塞（箭頭）；D.術(shù)后T2-FLAIR序列示左側(cè)外側(cè)裂池及顳葉腦溝內(nèi)多發(fā)HVS（箭）

3 討論

Cosnard等[8]1999年首次在急性腦梗死患者的T2-FLAIR序列上發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)主要動脈的異常高信號，之后一些文獻也相繼報道了這一現(xiàn)象[9,10]，這些主要動脈的異常高信號被命名為HVS。HVS可見于急性腦缺血發(fā)作、ICA或大腦中動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞[5]、可逆性腦血管收縮綜合征[11]、煙霧病[12]等。HVS的形成機制尚未明確，顱內(nèi)動脈的緩慢血流是HVS的主要形成原因，這些緩慢血流可以是大動脈狹窄遠端殘留的順行血流，也可以是軟腦膜側(cè)支循環(huán)形成后產(chǎn)生的緩慢的逆行血流[13]。

HVS與同側(cè)大腦中動脈、ICA的嚴(yán)重狹窄或閉塞密切相關(guān)[5]。Kawashima等[5]通過觀察68例患者，發(fā)現(xiàn)HVS現(xiàn)象在ICA和大腦中動脈狹窄患者中的出現(xiàn)率高達58.8%，其中92.5%的HVS出現(xiàn)于狹窄動脈的同側(cè)；進一步研究發(fā)現(xiàn)HVS在大腦中動脈和ICA閉塞患者的出現(xiàn)率明顯高于血管狹窄（＜90%）患者。Cheng等[14]研究198例同時行MRA和顱腦MRI檢查的急性腦中風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)動脈狹窄在有HVS現(xiàn)象患者中的出現(xiàn)率為80.2%，明顯高于無HVS現(xiàn)象患者的17.1%。本研究中，ICA狹窄程度≥90%組同側(cè)HVS的發(fā)生率高達79.2%，顯著高于ICA狹窄程度＜90%組（24.4%）。本研究首次對HVS的等級與ICA狹窄程度的相關(guān)性進行分析，結(jié)果顯示ICA狹窄程度≥90%組HVS分級II級的比例顯著高于ICA狹窄程度＜90%組。以上結(jié)果說明，HVS的發(fā)生率及等級與同側(cè)ICA的狹窄程度密切相關(guān)，當(dāng)ICA狹窄程度≥90%時，HVS的發(fā)生率顯著增高，分布范圍更廣。

Maeda等[10]分析40例大腦中動脈梗死患者的資料，發(fā)現(xiàn)HVS多見于側(cè)裂池，發(fā)生率為87%，其次為腦溝（54%）、M1段（29%）。本組中ICA狹窄患者HVS最多見于顳枕葉腦溝，發(fā)生率為89.5%；而側(cè)裂池內(nèi)HVS的發(fā)生率僅為31.6%。由此可見，ICA狹窄病例與大腦中動脈狹窄病例HVS的分布有明顯差異：大腦中動脈狹窄病例HVS最多見于側(cè)裂池；而ICA狹窄病例HVS主要分布于顳枕葉腦溝，側(cè)裂池較少見。

Liu等[15]報道11例經(jīng)血管成形術(shù)解除ICA狹窄的患者，其中8例HVS完全消失，3例HVS減少，提示HVS與頸部大血管狹窄存在明顯相關(guān)性，血管成形術(shù)可以使HVS消失或減少。本研究對56例CEA前后的HVS現(xiàn)象進行研究，CTA及MRI檢查均在術(shù)后短時間內(nèi)完成，結(jié)果發(fā)現(xiàn)29例術(shù)前HVS陽性患者中，術(shù)后24例HVS短時間內(nèi)消失。本組5例術(shù)后HVS仍然存在，通過對CTA分析，發(fā)現(xiàn)這些病例ICA均存在手術(shù)范圍遠端的血管狹窄，表明手術(shù)未能完全緩解ICA狹窄是HVS現(xiàn)象殘留的原因。一些研究表明HVS與腦內(nèi)血流灌注不足密切相關(guān)[5,9]，因此，CEA后HVS消失，反映腦血流灌注的恢復(fù)及腦血管儲備增加，可能成為評估CEA效果的有效指標(biāo)之一。

總之，HVS的發(fā)生率及等級與ICA的狹窄程度具有明顯的正相關(guān)關(guān)系，ICA狹窄所致HVS多見于顳枕葉腦溝，與大腦中動脈狹窄產(chǎn)生的HVS的分布明顯不同。CEA可以使HVS消失，術(shù)后HVS消失可能成為評估CEA效果的有效指標(biāo)之一。

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（責(zé)任編輯 唐 潔）

Hyperintense Vessel Sign on T2-FLAIR on Patients with Carotid Endarterectomy

PurposeTo evaluate the correlation between T2-FLAIR hyperintense vessel sign (HVS) and the stenotic degree of internal carotid artery (ICA) and assess the HVS changes after the carotid endarterectomy (CEA).Materials and MethodsFifty-one patients with CEA were retrospectively enrolled. The stenosis of the bilateral ICA were as: ≥90%, and ＜90%. The distribution of HVS locations was classified as three regions: sylvian fissure, sulci of temporo-occipital lobe and other areas. The presence and the location of HVS were counted. The extrension of HVS on T2-FLAIR were graded as: I: the presence of HVS was ＜1/3 of the MCA territory, II: the presence of HVS was ≥1/3 of the MCA territory. χ2-test was performed for correlation between HVS and ICA stenosis. The difference of HVS and stenosis of ICA and their effects on CEA was accessed.ResultsHVS was significantly higher in the ICA stenosis more than 90% group than in the less than 90% group (χ2=23.584, P＜0.001). The frequencies of HVS were 12, 34 and 15 in sylvian fissure, sulci of temporo-occipital lobe and other area, respectively. The proportion of grade II HVS was higher in the≥90% group than in the＜90% group (χ2=8.395, P＜0.05). After CEA, HVS on 29 affected hemispheres were showed to be disappeared (n=24) or remained (n=5) in the treated side.ConclusionThe presence and the grade of HVS were correlated with the stenotic degree of ICA. In the patients with ICA stenosis, HVS was most frequently found in the sulci of temporal lobe and occipital lobe, and seldom found in sylvian fissure. HVS disappeared after CEA indicating that HVS can be considered as a marker for CEA treatment.

Carotid stenosis; Endarterectomy, carotid; Magnetic resonance imaging; Fluid attenuated inversion recovery sequence; Hyperintense vessel sign

1. 海寧市人民醫(yī)院放射科 浙江海寧314400

2. 海寧市人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合病區(qū) 浙江海寧 314400

3. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院放射科浙江杭州 310016

龔向陽

Department of Radiology, Sir Run Run Shaw Hospital, Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310016, china

Address Correspondence to: GONG Xiangyang

E-mail: cjr.gxy@hotmail.com

R653；R445.2

2013-11-11

修回日期：2013-12-01

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2013年 第21卷 第12期：886-890

Chinese Journal of Medical Imaging

2013 Volume 21(12): 886-890

10.3969/j.issn.1005-5185.2013.12.002