陳利平 陳丹丹

(1廣東省佛山市南海區(qū)第七人民醫(yī)院，佛山，528247;2廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州，516000)

反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)是指胃及十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管黏膜炎性病變，內(nèi)鏡下可見食管遠段黏膜破損，病理顯示食管黏膜慢性炎癥，是臨床常見病、多發(fā)病。筆者以柴芩溫膽烏貝湯治療本病，并與西藥組作對照，獲得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2011年1月至2011年12月我院消化內(nèi)科及中醫(yī)科門診就診的RE患者68例，隨機分為中醫(yī)治療組和西醫(yī)對照組，每組34例患者，2組患者性別構(gòu)成、年齡分布、病程資料，2組間比較，差異無顯著性意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷、療效標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn):按照《內(nèi)科學(xué)》第7版統(tǒng)編教材胃食管反流病診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。1)有反流癥狀;2)內(nèi)鏡下有反流性食管炎的表現(xiàn);3)患者有典型的胸骨后灼痛、燒心、反酸癥狀者。療效標(biāo)準(zhǔn):參照中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)［2］:1)顯效:癥狀完全消失，胃鏡復(fù)查食管黏膜糜爛消失或基本消失;2)有效:癥狀明顯好轉(zhuǎn)或基本消失，胃鏡復(fù)查食管黏膜糜爛消失1/2以上者;3)無效:癥狀改善不明顯，胃鏡下食管黏膜糜爛消失1/2以下者。有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.3 治療方法 治療組:以柴芩溫膽烏貝湯(柴胡10 g，黃芩 10 g，法半夏 10 g，陳皮5 g，茯苓 15 g，枳實 15 g，竹茹15 g，浙貝母 10 g，烏賊骨 30 g，甘草6 g)為基礎(chǔ)處方進行治療，每日1劑，水煎兩次，取汁400 mL，分兩次早、晚餐前服用，連續(xù)使用8周。對照組:以雷貝拉唑40 mg(杭州中美華東藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，每日1次，晚上睡覺前服用;枸櫞酸莫沙必利分散片(成都康弘藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))，每次5mg，每日3次，餐前服用，連續(xù)使用8周。2組患者的飲食宜忌、運動勞逸及基礎(chǔ)治療相同，治療期間禁服用其他藥物，治療8周后進行胃鏡復(fù)查進行療效評價。

1.4 血漿TNF-α、NO檢測 合格病例經(jīng)確診后，分別于治療前及治療8周后，空腹?fàn)顟B(tài)下各取肘靜脈血5 mL(放于普通試管中，室溫下留置1 h，3000 r/min離心10 min，抽取上層血清并進行分離后于-20℃冰箱貯存?zhèn)溆?。采用ELISA法檢測TNF-α、化學(xué)法測定NO，試劑盒由南京建成生物工程公司提供，檢測嚴(yán)格按照操作說明書進行。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 本資料所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0進行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用t檢驗，等級資料用秩和檢驗。

2 結(jié)果

經(jīng)過8周的治療，治療組和對照組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1、表2。

表1 2組治療療效比較

表2 2組患者治療前后血漿TNF-α、NOS比較(n=34)

3 討論

反流性食管炎的臨床主要表現(xiàn)為反酸、燒心、噯氣，其發(fā)病機制涉及食管胃交界屏障減弱、食管壁清除降低及胃排空延遲，引起攻擊因子反流，刺激和損害食管黏膜，其中一過性食管下段括約肌松弛(Transient Lower Esophageal Sphincter Relaxation，TLESR)是反流性食管炎的最主要發(fā)病機制［3］。一氧化氮(Nitric Oxide，NO)是由一氧化氮合酶介導(dǎo)生成的一種調(diào)節(jié)遞質(zhì)，它可能是TLESR的啟動因子，通過激活鳥苷環(huán)化酶，使環(huán)磷鳥苷增加，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度或?qū)︹}離子的敏感性，引起肌肉松弛，從而使食管下括約肌(Lower Esophageal Sphincter，LES)松弛;另一方面使依賴cGMP的蛋白激酶活性上升，促使蛋白磷酸化使肌肉松弛，從而使 LES松弛［4］。一氧化氮合酶(Nitric Oxide Synthase，NOS)是NO合成過程中唯一限速酶，其活性變化直接調(diào)節(jié)NO的生成量及其生物學(xué)效應(yīng)。一般認(rèn)為NOS在正常狀態(tài)下不表達，需細(xì)胞因子等刺激后才會誘導(dǎo)性表達，產(chǎn)生的NO介導(dǎo)后繼效應(yīng)。目前普遍認(rèn)為NOS的高表達是導(dǎo)致食管黏膜損傷的重要因素［5］，它產(chǎn)生的NO可能與食管疾病的發(fā)生和進程有關(guān)，進一步說明在反流性食管炎發(fā)生發(fā)展中，NO可能是導(dǎo)致?lián)p傷的主要機制之一。

腫瘤壞死因子-α(Tumor Necrosis Factor-alpha，TNF-α)主要由活化的單核/巨噬細(xì)胞產(chǎn)生，能殺傷和抑制腫瘤細(xì)胞，促進中性粒細(xì)胞吞噬，抗感染，引起發(fā)熱，誘導(dǎo)肝細(xì)胞急性期蛋白合成，在炎癥反應(yīng)、細(xì)胞免疫、腫瘤免疫等多種生理和病理過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用［6］，并參與某些自身免疫病的病理損傷。Yamaguchi等［7］在大鼠急性RE模型中也證明了由于胃腸反流物的刺激，食管黏膜中TNF-α含量增高，并誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞活化進而產(chǎn)生活性氧族及脂質(zhì)過氧化作用，導(dǎo)致食管炎癥反應(yīng)的發(fā)生。

針對本病的發(fā)生機制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抑酸劑、促動力劑來治療本病。質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor，PPI)如拉唑類藥物為臨床最常廣泛使用，可使多數(shù)患者癥狀得到了緩解，但停藥后常導(dǎo)致患者癥狀復(fù)發(fā)，長期維持治療給患者帶來巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和一定的不良反應(yīng)，其中最常見的是輕至中度的頭痛、腹痛、嘔吐、腹瀉等，且長期使用會出現(xiàn)間質(zhì)性腎炎、骨折和小腸細(xì)菌增生過多等并發(fā)癥。促動力藥能增加LES的壓力、促進胃排空、刺激食管蠕動及增強食管收縮幅度，單獨使用該類藥物只對輕癥患者有效，因該類藥物有一定不良反應(yīng)，從而限制了其臨床上的應(yīng)用［8］。

肝性調(diào)達，木性宜疏，疏泄失常則木郁不達而化火，肝木橫逆犯胃，影響胃之和降導(dǎo)致胃氣上逆，則嘔吐、反酸、燒心?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》云“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”，劉完素曰“酸者肝木之味也”。研究表明［9］RE證候類型以肝胃郁熱和肝胃不和最為多見，主病位在胃、肝，病性以實證為主，熱多寒少，故治療上宜以調(diào)肝和胃、清火泄熱為治療之基本大法。柴芩溫膽烏貝湯為我們治療本病的常用方劑，本方取自小柴胡湯、溫膽湯、烏貝散三方合方加減而成，小柴胡湯疏肝和胃，可使肝膽脾胃調(diào)和，肝氣得疏，胃氣得健，上逆之氣得降，脾升胃降，運化有常［10］溫膽湯清熱化痰，和胃降逆［11］烏貝散抑酸降逆［12］，三方合用，共奏調(diào)肝和胃、清熱泄火、抑酸降逆之功，故能獲良效，其作用機理可能與其能影響TNF-α、NO水平有關(guān)。

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