李桂俠 洪 蘭 林穎娜 李 濤 黃艷影 刁 倩 呂學(xué)玉 杜 輝 汪衛(wèi)東

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科，北京，100053)

原發(fā)性失眠是美國(guó)精神病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-Ⅳ)采用的術(shù)語(yǔ)，用于區(qū)分失眠是獨(dú)立的疾病診斷還是潛在的軀體疾病和(或)精神障礙的癥狀之一［1］。對(duì)于失眠的定義有很多種，這些定義雖不同，但都認(rèn)為失眠包含了客觀和主觀兩方面內(nèi)容，每一種定義都強(qiáng)調(diào)了失眠是一種主觀體驗(yàn)。失眠的治療通常開(kāi)始于患者自己的一些方法(例如酒精、非處方藥)，這些方法的療效和安全性有限［2-3］。認(rèn)知行為治療(CBT)和藥物治療是唯一兩種用于失眠癥的臨床管理的有足夠的臨床證據(jù)支持的治療方法［2］。大量的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明了CBT和藥物分開(kāi)用的有效性，但是很少有人直接比較他們對(duì)于失眠癥單獨(dú)使用和聯(lián)合使用的療效。被譽(yù)為睡眠醫(yī)學(xué)圣經(jīng)的的書籍—— 《睡眠醫(yī)學(xué)的理論與實(shí)踐》很早就指出藥物聯(lián)合心理治療在理論上是最佳治療方法，因?yàn)榭梢岳盟幬锏闹苯盈熜Ш托袨橹委煹某志眯裕?］，本研究采用低阻抗意念導(dǎo)入性睡眠調(diào)控技術(shù) (TIP3-2)聯(lián)合西藥與單純使用西藥治療原發(fā)性失眠癥進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，以觀察聯(lián)合治療的臨床療效及TIP聯(lián)合西藥會(huì)在哪些方面有更好的調(diào)整作用。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 為2011年5月至2012年9月就診于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心理科睡眠專題門診的原發(fā)性失眠癥患者，年齡在18～65歲之間，符合中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布，中國(guó)中醫(yī)藥出版社2008年出版的《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南中醫(yī)病證部分》和西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(參照2000年American Psychiatric Association出版社出版的《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-IV-TR/美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第四版》)，無(wú)嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病及其他嚴(yán)重的軀體疾病，排除由發(fā)作性睡病、與呼吸相關(guān)的和生物節(jié)律紊亂所致的失眠;排除精神心理疾病、各種軀體疾病、酒精或藥物所致的失眠;排除妊娠及哺乳期婦女。自愿參加，服從隨機(jī)分組(隨機(jī)采用密閉信封法，由第三方利用軟件，給出種子數(shù)，產(chǎn)生70例受試者，每組35例)，簽署知情同意書。共篩查有失眠癥的患者309例，最終入組70例。TIP聯(lián)合西藥組35例，脫落6例，完成的29例，其中男10例，女19例，平均年齡(51.14±12.11)歲，平均總病程(98.81±97.22)個(gè)月，平均受教育年限(9.73±3.19)年。西藥組35例，脫落7例，完成28例，其中男10例，女18例，平均年齡(49.89±11.18)歲，平均總病程(110.79±123.01)個(gè)月，平均受教育年限(9.55±3.10)年。組性別、年齡、病程、受教育的程度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究通過(guò)了中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核。

1.2 方法

1.2.1 治療方法及時(shí)間 1)西藥組。艾司唑侖組每晚睡前口服艾司唑侖片1～2mg，治療期間可根據(jù)病情調(diào)整劑量，如實(shí)記錄。2)TIP睡眠調(diào)控技術(shù)聯(lián)合西藥。在服用艾司唑侖片的基礎(chǔ)上配合TIP睡眠調(diào)控技術(shù)進(jìn)行治療。3)TIP睡眠調(diào)控技術(shù)簡(jiǎn)介。TIP睡眠調(diào)控技術(shù)又叫意念導(dǎo)入性睡眠調(diào)控技術(shù)(Sleep-regulating Technique)(TIP3-2)，該技術(shù)是《低阻抗意念導(dǎo)入療法-“TIP技術(shù)”的理論與實(shí)踐》對(duì)癥治療技術(shù)之一［5］，主要針對(duì)失眠癥和其他精神心理疾病伴有失眠癥狀的一種治療方法，我們先后發(fā)表了《氣功入靜狀態(tài)下的睡眠調(diào)控技術(shù)》介紹了該治療方法［6］，《低阻抗意念導(dǎo)入療法治療不寐臨床操作規(guī)范》介紹了該方法的操作規(guī)范［7］，《TIP技術(shù)中睡眠認(rèn)知信息模塊設(shè)計(jì)思路補(bǔ)遺》闡述了該方法的信息模塊的設(shè)計(jì)思路［8］，隨后設(shè)計(jì)了規(guī)范的導(dǎo)入詞。由此可見(jiàn)該方法是一種理論系統(tǒng)完善，臨床操作規(guī)范，療效可靠的針對(duì)失眠癥的有效地心理治療方法。4)觀察時(shí)間和指標(biāo)，觀察4周。觀察指標(biāo)有基線資料(人口學(xué)資料和一般臨床資料)、安全性指標(biāo)(不良事件、一般體檢項(xiàng)目、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、心電圖)。試驗(yàn)所用藥物由廣安門醫(yī)院統(tǒng)一提供。

1.2.2 療效評(píng)定 兩組患者在治療前、后分別于治療0周、4周查匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量(PSQI)。計(jì)算公式用(尼莫地平法):［(治療前總積分-治療后總積分)÷治療前總積分］×100%。匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)，臨床痊愈:減分率≥75%;顯效:減分率＜75%且≥50%;好轉(zhuǎn):減分率＜50%且≥25%;無(wú)效:減分率＜25%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，統(tǒng)計(jì)方法用t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

表1 配對(duì)t檢驗(yàn)治療前后PSQI總分(ˉx±s d)

表2 西藥組配對(duì)比較秩和檢驗(yàn)兩組治療前后PSQI各因子分

2 結(jié)果

2.1 基線比較 t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)PSQI基線水平，兩組總分和各因子分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2.2 組內(nèi)比較 t檢驗(yàn)治療前后PSQI總分，兩組都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。秩和檢驗(yàn)治療前后各因子分，西藥組睡眠質(zhì)量和睡眠時(shí)間改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，TIP聯(lián)合西藥組睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見(jiàn)表2、表3。

表3 TIP聯(lián)合心理組配對(duì)比較秩和檢驗(yàn)兩組治療前后PSQI各因子分

2.3 組間比較

2.3.1 組間比較，治療后:兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)治療后睡眠時(shí)間兩組沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、PSQI總分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，TIP聯(lián)合西藥組優(yōu)于單純西藥組，見(jiàn)表4;兩個(gè)獨(dú)立樣本比較秩和檢驗(yàn)PSQI其他因子，睡眠質(zhì)量、催眠藥物、日間功能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，TIP聯(lián)合西藥組優(yōu)于西藥組，見(jiàn)表5。

表4 兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)治療后睡眠時(shí)間和PSQI總分(ˉx±s d)

表5 兩獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)兩組治療后

表6 兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)治療后睡眠時(shí)間(ˉx±s D)

表7 兩獨(dú)立樣本比較的秩和檢驗(yàn)兩組治療前與治療后差值

2.3.2 組間比較，治療后和治療前的差值:兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)治療前與治療后PSQI總分差值，兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，TIP聯(lián)合西藥組優(yōu)于西藥組，見(jiàn)表6;兩個(gè)獨(dú)立樣本比較秩和檢驗(yàn)PSQI其他因子，睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、催眠藥物、日間功能有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，TIP聯(lián)合西藥組優(yōu)于西藥組，見(jiàn)表7。

2.4 有效率比較 各組的有效率分別如表8所示。

表8

3 討論

3.1 心理治療聯(lián)合藥物治療失眠癥 目前美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為刺激控制療法為治療慢性失眠的一線行為干預(yù)措施，并被推薦用于睡眠起始和維持障礙［1］，因?yàn)樵摲椒ㄒ呀?jīng)被廣泛的驗(yàn)證，并有可靠的臨床療效。認(rèn)知行為理論認(rèn)為原發(fā)性失眠的主要的生理心理機(jī)制是，易感因素，誘發(fā)因素，維持因素，條件反射性覺(jué)醒，認(rèn)知行為治療主要作用的是維持因素［9］和過(guò)度覺(jué)醒。而TIP睡眠調(diào)控技術(shù)不僅會(huì)對(duì)維持因素和條件反射性覺(jué)醒起作用，還會(huì)對(duì)引起失眠最根本的易感因素起作用，因?yàn)門IP睡眠調(diào)控技術(shù)在治療的過(guò)程中試圖改變那些會(huì)引起失眠的焦慮、易思考、敏感的性格特征，以及在睡眠過(guò)程中企圖控制個(gè)人想法的思維特點(diǎn)等因素來(lái)達(dá)到去除易感因素的目的，從理論上來(lái)說(shuō)這樣就能夠更徹底的治療失眠。

本研究結(jié)果顯示心理聯(lián)合藥西藥治療原發(fā)性失眠癥比單純使用西藥的療效明顯更好。然而無(wú)論是對(duì)于醫(yī)生還是患者藥物治療都是更加省時(shí)省事的治療失眠的方法，同時(shí)心理治療失眠癥的醫(yī)生也非常的有限，目前藥物治療還是臨床上普遍采用的治療方法，有足夠的證據(jù)證明藥物治療在短期內(nèi)是有效的;藥物能夠迅速緩解癥狀，但停藥后藥物的療效無(wú)法保持下去。這使得人們必須探索和使用更為有效的治療方法和更為優(yōu)化的治療方案。失眠的治療的典型干預(yù)方式是簡(jiǎn)短的間隔執(zhí)行的，平均 10d的藥物［10］和 5周的CBT［11-13］?？紤]到失眠的復(fù)發(fā)性和持續(xù)性的特點(diǎn)［14-15］，這種短程治療可能對(duì)于失眠的長(zhǎng)期管理是不夠的。優(yōu)化短期和長(zhǎng)期治療效果，證實(shí)新的治療步驟是非常重要的。一項(xiàng)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)大大樣本研究證實(shí)，對(duì)于長(zhǎng)期失眠的患者，在初始治療階段使用CBT聯(lián)合藥物能提高療效，但是維持治療階段單純CBT是更優(yōu)化的方案［16］從已有的研究來(lái)看，我們?cè)谑甙Y的臨床治療中，在條件允許的情況下，或許可以在失眠的初期治療中使用心理治療聯(lián)合藥物的策略，為了鞏固療效，治療殘留的癥狀，防止失眠癥的復(fù)發(fā)，再單獨(dú)維持心理治療一段時(shí)間，有可能會(huì)使失眠癥的治療更加徹底。

3.2 安全性和依從性 1)總體評(píng)估含西藥的組出現(xiàn)的不適癥狀較多，但或自行緩解，或處理后好轉(zhuǎn)，但失眠對(duì)患者的困擾來(lái)看，服用藥物的不適感遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于失眠的苦惱，并且可以使急性失眠患者可以度過(guò)失眠的急性時(shí)期。2)雖然TIP聯(lián)合西藥組要求患者每周來(lái)醫(yī)院兩次進(jìn)行心理治療，脫落率并沒(méi)有比艾司唑侖組更高。

3.3 研究存在的問(wèn)題 1)樣本量不足:本研究共納入的患者共70人，樣本量相對(duì)較少，對(duì)研究結(jié)果的說(shuō)明程度有限。2)研究周期不足:本研究治療觀察周期為4周，由于時(shí)間和精力限制，沒(méi)有設(shè)隨訪，研究周期相對(duì)較短，對(duì)觀察結(jié)果會(huì)產(chǎn)生一定的影響，另外由于藥物治療失眠癥在短期使用上更具優(yōu)勢(shì)和心理治療在維持治療上的更具優(yōu)勢(shì)的特點(diǎn)，借鑒JAMA關(guān)于CBT聯(lián)合藥物的研究設(shè)計(jì)，應(yīng)該設(shè)計(jì)出能夠說(shuō)明維持治療的最優(yōu)方案，這樣才能更好的評(píng)價(jià)TIP睡眠調(diào)控技術(shù)的治療效果，以及聯(lián)合使用的時(shí)間點(diǎn)，例如是一直聯(lián)合使用直到失眠完全好?還只是在初始治療時(shí)(如4或6周)聯(lián)合使用，而在后續(xù)的維持治療中單獨(dú)使用TIP睡眠調(diào)控技術(shù)?3)沒(méi)有使用客觀性指標(biāo)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè):本研究沒(méi)有對(duì)納入患者進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)，因此無(wú)法了解納入者客觀睡眠的比較情況。4)存在選擇性偏倚:來(lái)廣安門醫(yī)院心理科就診患者多期待獲得中醫(yī)治療，受到幾千年傳統(tǒng)文化的影響，就診患者在沒(méi)有干預(yù)前就存在對(duì)中醫(yī)治療有效的暗示性心理作用。由于來(lái)就診的患者大多是為了尋求中醫(yī)治療，并且存在對(duì)西藥的不信任和擔(dān)心西藥的副作用、產(chǎn)生依賴性等心理，尤其是慢性失眠本身就存在擔(dān)心和憂慮的心理基礎(chǔ)［2］，例如毛洪祥研究表明慢性原發(fā)性失眠和人格、認(rèn)知、情緒及生理警醒度增高密切相關(guān)［17］，可能導(dǎo)致出現(xiàn)了單純艾司唑侖組的研究結(jié)果明顯的低于其他文獻(xiàn)研究結(jié)果的情況。

所以在本研究的設(shè)計(jì)階段，由于研究對(duì)象選擇不當(dāng)，可能存在選擇性偏倚，這可能會(huì)降低了兩組之間的可比性和研究結(jié)果的說(shuō)服力。未來(lái)期望在允許的情況下采用多中心的研究方法，或許相對(duì)可以避免這種偏倚的發(fā)生。盡管如此，本研究在應(yīng)用本土心理治療方法TIP睡眠調(diào)控技術(shù)與聯(lián)合西藥治療失眠方面作了一次大膽的探索，結(jié)合刁倩等人的研究結(jié)果［10］，初步證實(shí)TIP睡眠調(diào)控技術(shù)的臨床適用性與有效性，對(duì)于發(fā)展中醫(yī)心理療法依然是有意義的，研究有待于進(jìn)一步深入。

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