臧東靜 白 潔 徐 靜

(首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院中醫(yī)科，北京，101149)

反流性食管炎(Reflux Esophagitis，RE)是指胃和(或)十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起食管黏膜損傷，產(chǎn)生炎癥、糜爛或潰瘍的一種疾病。近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，正在迅速成為臨床最重要的胃腸道疾病之一［1］。其病因復(fù)雜，不易治愈，且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。抑郁癥是一組心境或情感性障礙，以抑郁為主要臨床表現(xiàn)，可由多種原因引起。目前抑郁癥已成為世界第四大疾患，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，除心理意志活動(dòng)的改變外，還可出現(xiàn)軀體化癥狀，其中以消化道癥狀較為常見(jiàn)。有現(xiàn)代研究表明，RE的患者中有40%存在抑郁/焦慮，比例明顯高于一般人群，且患者的疾病癥狀明顯受到心理情緒狀態(tài)的影響［2］。為觀察采用中醫(yī)療法治療伴抑郁癥的反流性食管炎的臨床療效，筆者自2008年11月至2011年12月應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療RE患者30例，并與30例應(yīng)用奧美拉唑、多潘立酮片、氟哌噻噸美利曲辛片治療進(jìn)行對(duì)照，療效滿意?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例伴抑郁癥的RE患者均來(lái)自我院中醫(yī)科門診。隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各30例:治療組中女性12例，男性18例;年齡16～62歲，平均38.7歲，病程4周至3年，平均1.31年;內(nèi)鏡下分級(jí):Ⅰ級(jí)10例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)7例。對(duì)照組中女性10例，男性20例;年齡20～65歲，平均39.5歲，病程6周至3年，平均1.38年;內(nèi)鏡下分級(jí):Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)6例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) RE的內(nèi)鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì)1999年8月25日在煙臺(tái)通過(guò)的反流性食管病/反流性食管炎診斷及治療方案(試行)［3］。內(nèi)鏡下分級(jí)及積分:0級(jí)，正常，積0分;Ⅰ級(jí)，僅表現(xiàn)為點(diǎn)或條狀充血、糜爛，積1分;Ⅱ級(jí)，有條狀充血、糜爛，且有融合，但非全周性，積2分;Ⅲ級(jí)，病變廣泛，發(fā)紅、糜爛融合呈全周性或形成潰瘍，積3分。符合反流性食管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，以抑郁自評(píng)量表(SDS)進(jìn)行評(píng)分，SDS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分大于50分以上診斷為伴抑郁癥的反流性食管炎。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 1)納入標(biāo)準(zhǔn):被診斷為伴抑郁癥的反流性食管炎患者，年齡16～65歲，自愿接受本試驗(yàn)者。2)排除標(biāo)準(zhǔn):孕婦，嚴(yán)重心肺腎疾病，有消化道手術(shù)、腫瘤病史，配合其他藥物治療者。

1.4 治療方法 治療組:給予血府逐淤湯加減治療。藥物組成:桃仁10 g、紅花10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、川芎 9 g、柴胡6 g、枳殼 10 g、桔梗6 g、白蒺藜 10 g、黃芩10 g、三七粉3 g(沖服)。隨證加減:濕熱盛者，去當(dāng)歸、白芍，加黃連5 g、藿香15 g;脾虛明顯者，加山藥10 g、白術(shù)15 g或合用四君子湯;失眠者加酸棗仁15 g，合歡皮10 g。每日1劑，每次100 mL，每天2次。連續(xù)服藥8周。對(duì)照組:給予奧美拉唑20 mg bid，餐前15 min口服;多潘立酮10 mg tid，餐前15 min口服;氟哌噻噸美利曲辛片1片bid(分別于早晨和中午各1片)。連續(xù)服藥8周。2組服藥期間均停用其他藥物治療。治療前后監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能和心電圖，注意規(guī)律飲食和情緒調(diào)理。分別于治療前、治療第4周后評(píng)定癥狀積分、SDS積分，治療第8周后評(píng)定癥狀積分、SDS積分并復(fù)查胃鏡。治療結(jié)束6個(gè)月后隨訪。

1.5 療效評(píng)定 1)內(nèi)鏡評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):參照1999年8月25日在煙臺(tái)通過(guò)的反流性食管病/反流性食管炎研討會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn):內(nèi)鏡積分0分為痊愈，內(nèi)鏡積分減少2分為顯效，減少1分為有效，積分無(wú)變化或增加1分以上者為無(wú)效。2)RE癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)反酸、燒心、胸骨后疼痛、噯氣等癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行記分:0分:無(wú)癥狀;1分:輕度，需要提醒方能憶起有癥狀;2分:中度，自覺(jué)癥狀存在，但不影響生活;3分:重度，自覺(jué)癥狀存在且影響生活。癥狀療效及抑郁癥療效判斷主要依據(jù)治療前后癥狀積分值及SDS量表積分值的比較評(píng)定。1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 10.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(ˉx±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后癥狀積分、SDS積分比較。見(jiàn)表1。

表1 治療前后癥狀積分比較(ˉx±s)

2.2 內(nèi)鏡下療效比較 用藥8周后，2組有效率相比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組內(nèi)鏡下療效比較

2.3 2組復(fù)發(fā)率比較。見(jiàn)表3。

2.4 不良反應(yīng) 治療組有2例患者出現(xiàn)輕微心悸、胸悶癥狀，經(jīng)解釋后能堅(jiān)持，后癥狀逐漸消失。對(duì)照組未見(jiàn)其他不良反應(yīng)，無(wú)停藥病例。2組治療前后檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能及心電圖未見(jiàn)異常變化。

2.5 脫落病例 治療期間無(wú)脫落病例。6個(gè)月后隨訪，治療組有1例因自身原因不能完成觀察，列入無(wú)效組。

表3 6個(gè)月后隨訪2組癥狀、SDS積分比較(ˉx±s)

3 討論

反流性食管炎屬于胃食管反流病，是由多種因素造成的消化道動(dòng)力障礙性疾病。有文獻(xiàn)報(bào)道，植物神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)與情感中樞的皮層下整合中心處于同一解剖部位，而消化系統(tǒng)的運(yùn)動(dòng)和分泌功能與其密切相關(guān)，所以容易受情緒因素的影響，國(guó)內(nèi)曾有專家在10年前統(tǒng)計(jì)，伴心理疾病的消化系統(tǒng)疾病占消化系統(tǒng)所有疾病的42%，而近年來(lái)又有逐漸上升趨勢(shì)［4］，所以胃腸道疾病已成為公認(rèn)的身心疾病之一。

反流性食管炎是一種慢性復(fù)發(fā)性疾病，目前西醫(yī)治療措施主要包括抑制胃酸，強(qiáng)化和維護(hù)下食管括約肌功能，促進(jìn)食管及胃的排空功能以及增強(qiáng)食管黏膜的防御功能等。但是多數(shù)患者一旦停藥，則很快復(fù)發(fā)，病情纏綿難愈，嚴(yán)重影響了生活質(zhì)量，造成極大的心理負(fù)擔(dān)，容易使患者產(chǎn)生抑郁煩躁的情緒;并且，抑郁可減少胃酸分泌［5］，導(dǎo)致體內(nèi)體液調(diào)節(jié)異常，胃腸道激素的分泌異常，使胃排空延遲并既發(fā)上消化道癥狀［6］，同時(shí)，心理因素可以通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)和激素介導(dǎo)，影響食管下括約肌壓力和胃食管動(dòng)力;所以，如此往復(fù)，疾病與情緒障礙形成了惡性循環(huán)，二者互為因果，影響著軀體疾病的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸。

RE在中醫(yī)學(xué)中歸屬吐酸、嘈雜、胸痛、噎膈等范疇，而抑郁癥則歸屬郁證范疇。二者的發(fā)病均與藏象之肝臟密切相關(guān)?！秹凼辣Ｔね趟帷吩弧胺蛩嵴吒文局兑?，由火盛制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”，說(shuō)明了此病與肝木關(guān)系密切?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全·郁證門》說(shuō):“郁為七情不舒，遂成郁結(jié)，既郁之久，變病多端?！备沃魇栊?，其性升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，舒暢全身氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，使之通而不滯，散而不郁。目前有研究認(rèn)為，肝主疏泄的功能在機(jī)體心理應(yīng)激中起著決定性的作用，肝是機(jī)體調(diào)節(jié)心理應(yīng)激反應(yīng)的核心［7］。若憂思惱怒，情志抑郁不舒，則肝之疏泄失常，氣機(jī)郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣上逆損傷食管;氣郁日久化熱，灼傷血絡(luò)，或病久入絡(luò)，或陰津耗損，血行緩滯，瘀血內(nèi)生，從而導(dǎo)致食管脈絡(luò)受損。RE內(nèi)鏡下可見(jiàn)食管黏膜、胃黏膜充血、水腫、糜爛，這與中醫(yī)瘀血所致病證相似。有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，局部微循環(huán)障礙是本病復(fù)發(fā)的一個(gè)關(guān)鍵因素。王小平［8］等認(rèn)為本病病機(jī)以肝胃不和，胃氣上逆，痰、氣、火、食、瘀互結(jié)于食管為關(guān)鍵。唐友明［9］認(rèn)為，肝失疏泄、胃氣上逆乃本病基本病機(jī)，日久熱毒血瘀是其最終結(jié)局。綜上所述，筆者認(rèn)為伴有抑郁癥的反流性食管炎的根本病機(jī)在于肝失疏泄、瘀血阻絡(luò)，故應(yīng)用血府逐瘀湯加減以疏肝行氣、活血化瘀治療此病。

血府逐瘀湯乃清代王清任之名方，他曾提出從血瘀的角度出發(fā)，應(yīng)用此方治療情緒障礙之病，《醫(yī)林改錯(cuò)》中就曾記載了以血府逐瘀湯治療“瞀悶”。同時(shí)本方可解氣分之郁結(jié)，行血分之瘀滯，故選此方治療伴有抑郁癥的反流性食管炎。方中柴胡疏肝宣達(dá)，白蒺藜辛開(kāi)苦降，共奏平肝解郁，行氣活血之功;配當(dāng)歸、白芍，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛;枳殼、桔梗一升一降，行氣寬胸;黃芩苦寒降泄，清中焦之郁熱，對(duì)急慢性炎癥有抑制作用;桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎活血化瘀，三七粉收斂生肌，增加黏膜組織的循環(huán)灌注，擴(kuò)張微血管，解除平滑肌痙攣，從而促進(jìn)食管黏膜水腫的消退。柴胡、枳殼兩藥配伍有增加幽門括約肌緊張度防止十二指腸液反流入胃的作用。諸藥合用，共奏疏肝行氣、活血化瘀之功效。

結(jié)果顯示，血府逐瘀湯加減治療4周后，癥狀積分及SDS積分治療前后，治療組與對(duì)照組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療8周后，聯(lián)合胃鏡檢查，2組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;半年后隨訪，治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。經(jīng)研究表明，血府逐瘀湯加減治療伴抑郁癥的反流性食管炎，具有顯效快，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，取得了較好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。

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