楊中旭　陳紀(jì)英

4月6日，恰逢新醫(yī)改實(shí)施四周年。

然而，新醫(yī)改四年來(lái)的歷程表明，“觸動(dòng)利益比觸動(dòng)靈魂更難”。以“二次議價(jià)”為例，政府之手兩度伸出，直接攪動(dòng)市場(chǎng)，令機(jī)制扭曲、藥價(jià)虛高、企業(yè)受壓、民眾受損。

“二次議價(jià)”難局表明，“大政府”的中國(guó)模式已難持續(xù)，而讓人人享有機(jī)會(huì)、市場(chǎng)成為主導(dǎo)性力量的包容性增長(zhǎng)，需要從政府自身改革這一根源發(fā)力

3月4日，在位于北京市阜成門(mén)附近的一家賓館里，幾十位來(lái)自醫(yī)藥企業(yè)的“兩會(huì)”代表、委員們圍坐在一起，參加2013年醫(yī)藥界全國(guó)人大代表、政協(xié)委員座談會(huì)。在持續(xù)了一下午的討論中，被頻頻提起的就是“二次議價(jià)”。

所謂二次議價(jià)，是指藥品買(mǎi)賣(mài)雙方在藥品集中招標(biāo)采購(gòu)結(jié)束之后，再次進(jìn)行議價(jià)的行為。

全國(guó)人大代表、石家莊制藥集團(tuán)董事長(zhǎng)蔡?hào)|晨率先發(fā)聲：“你本身（指藥品集中招標(biāo)采購(gòu)）是根據(jù)招標(biāo)法舉行的一個(gè)活動(dòng)，你中了標(biāo)了，你得認(rèn)。中標(biāo)方要守法，招標(biāo)方更應(yīng)該守法。如果在招標(biāo)完了再實(shí)行二次議價(jià)、三次議價(jià)。這是嚴(yán)重的不誠(chéng)信的行為?！?/p>

一時(shí)間，附和者眾。而這，只是政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度這一怪胎出爐7年之后，業(yè)界的多次反彈之一。

耐人尋味的是，就在一年之前，支持“二次議價(jià)”的醫(yī)藥界“兩會(huì)”代表、委員并不在少數(shù)。

醫(yī)藥界代表的“變臉”，折射出藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度由政府主導(dǎo)的先天缺陷。適度的“二次議價(jià)”本可在一定程度上令市場(chǎng)回歸，但在社會(huì)資本辦醫(yī)、公立醫(yī)院管辦分開(kāi)、醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制甚至財(cái)稅體制未見(jiàn)根本變革的背景下，政府“屋漏偏逢連夜雨”，又開(kāi)始面對(duì)老齡化逼近、醫(yī)?；鸪u成難題的現(xiàn)實(shí)，“大政府模式”的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)老路被再度拾起，遂令藥企遭受“二次盤(pán)剝”，藥價(jià)管制歧途越走越遠(yuǎn)。

一度松動(dòng)

“二次議價(jià)”放開(kāi)的跡象最早出現(xiàn)在2012年6月。當(dāng)時(shí)頒布的《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》中說(shuō)，“各地可在探索省級(jí)集中招標(biāo)采購(gòu)的基礎(chǔ)上，積極探索能夠有效保障藥品及耗材供應(yīng)及時(shí)、質(zhì)量可靠、價(jià)格合理的采購(gòu)供應(yīng)辦法”。其實(shí)質(zhì)就是鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行二次議價(jià)。

這一結(jié)果，是國(guó)內(nèi)藥企、部分具有改革精神的公立醫(yī)院以及大部分民營(yíng)醫(yī)院、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部等合力所致。這無(wú)疑是對(duì)2006年政府主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度的顛覆。

實(shí)際上，最早的藥品招標(biāo)采購(gòu)制度，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)形成。在藥品加成順價(jià)15%政策出臺(tái)（醫(yī)院因此傾向于采購(gòu)價(jià)格偏貴的產(chǎn)品，以獲取更高利潤(rùn)。例如，100元的藥品加價(jià)15元，1000元的藥品加價(jià)150元）、導(dǎo)致以藥養(yǎng)醫(yī)愈演愈烈4年之后，1993年，河南、上海、海南等地的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)“反向”嘗試降低藥品采購(gòu)成本以獲取利潤(rùn)。這一經(jīng)驗(yàn)，在1999年獲得原衛(wèi)生部等相關(guān)部門(mén)的肯定。次年，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)開(kāi)始推向全國(guó)。

但是，降低成本之策終究難抵藥價(jià)虛高，“看病貴”愈演愈烈。在醫(yī)改大討論于2005年啟動(dòng)之后，原衛(wèi)生部順勢(shì)于2006年推出了“改進(jìn)版”的藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，核心變量為以政府主導(dǎo)取代醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行招標(biāo)，并以省級(jí)政府為單位予以推行。彼時(shí)，原衛(wèi)生部言之鑿鑿：以此切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括院長(zhǎng)和醫(yī)生）的尋租空間。

對(duì)此，業(yè)界早有共識(shí)：政府藥品招標(biāo)采購(gòu)過(guò)程中，招標(biāo)辦和評(píng)標(biāo)專家們將虛高產(chǎn)品確定為中標(biāo)產(chǎn)品，導(dǎo)致虛高藥價(jià)合法化。2010年，《財(cái)經(jīng)》雜志報(bào)道的“天價(jià)蘆筍片利益鏈”一文顯示，出廠單價(jià)15.5元/瓶的蘆筍片，賣(mài)至患者手中之時(shí)，已高達(dá)213元/瓶，溢價(jià)1300%！其中，藥品招標(biāo)辦亦被“搞拈”。多位醫(yī)改學(xué)者、藥企負(fù)責(zé)人對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示：2006年的“改進(jìn)版”，無(wú)非是把尋租收益收歸政府所有。

而尋租收益尚在其次，在政府進(jìn)軍微觀市場(chǎng)的同時(shí)，市場(chǎng)機(jī)制開(kāi)始扭曲。某大型藥品流通企業(yè)負(fù)責(zé)人2012年3月告訴《中國(guó)新聞周刊》：“政府主導(dǎo)版”的扭曲之處，在于機(jī)制僵化。

例如，根據(jù)相關(guān)招標(biāo)法規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該在60天內(nèi)給供應(yīng)商回款，但實(shí)際上，醫(yī)院在拿到藥品后，回款周期動(dòng)輒超過(guò)200天。這位負(fù)責(zé)人算了一筆賬，如果他一年和某醫(yī)院做了1.2億的藥品生意，一月回一次款，他當(dāng)年所需財(cái)務(wù)費(fèi)用僅為1.2億/12月=1000萬(wàn)，如果半年回一次款，則需要資金6000萬(wàn)，“增加了好幾百萬(wàn)的財(cái)務(wù)成本，我更愿意讓給醫(yī)院”。

藥企愿意讓，醫(yī)院自然愿意收。3月30日，安徽省馬鞍山市立醫(yī)院集團(tuán)總院長(zhǎng)何少鋒對(duì)《中國(guó)新聞周刊》坦承，這個(gè)問(wèn)題很敏感，但在《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見(jiàn)》出臺(tái)之前，很多地方其實(shí)都在私下搞。

“私下搞”的原因，在于“政策禁止”。2010年，衛(wèi)生部等七部委聯(lián)合制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購(gòu)工作規(guī)范》明確規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照合同購(gòu)銷藥品，不得進(jìn)行“二次議價(jià)”。

上有政策，下有對(duì)策。馬鞍山市立醫(yī)療集團(tuán)、天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院、廣東省高州市人民醫(yī)院（鐘煥清擔(dān)任院長(zhǎng)期間）等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過(guò)在醫(yī)院下成立醫(yī)藥公司的方式，在省級(jí)招標(biāo)基礎(chǔ)上，來(lái)進(jìn)行“二次議價(jià)”。

何少鋒透露：“我們這個(gè)醫(yī)藥配送中心二次議價(jià)和省級(jí)招標(biāo)價(jià)有差距，有的藥品沒(méi)降價(jià)，其中一部分藥品可能降價(jià)10%～20%甚至更多。”

“二次議價(jià)”試水推開(kāi)了多米諾骨牌。藥品采購(gòu)成本的減少，使醫(yī)院牟利機(jī)制亦部分隨之轉(zhuǎn)變——節(jié)省得多，醫(yī)院利潤(rùn)才多；如果醫(yī)生繼續(xù)收受回扣，將直接影響醫(yī)院利益。換言之，醫(yī)生與醫(yī)院的收入，此消彼長(zhǎng)。這一機(jī)制，與以藥養(yǎng)醫(yī)背景下醫(yī)生和醫(yī)院分別收取回扣，彼此沒(méi)有此消彼長(zhǎng)關(guān)聯(lián)、卻共同推高藥價(jià)的機(jī)制有著本質(zhì)不同。高州醫(yī)院在鐘煥清擔(dān)任院長(zhǎng)期間，即由此推行了醫(yī)生的“透明年薪制”，業(yè)界稱之為“暗扣轉(zhuǎn)明扣”。

多位院長(zhǎng)和醫(yī)生向《中國(guó)新聞周刊》證實(shí)，醫(yī)生寧要30萬(wàn)的合法收入，不愿接受50萬(wàn)以藥養(yǎng)醫(yī)的灰色收入。

業(yè)界的這一試水，逐漸影響到政策制定方。2012年3月，財(cái)政部負(fù)責(zé)醫(yī)保政策制定的一位官員對(duì)本刊透露，財(cái)政部支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主“二次議價(jià)”。3個(gè)月后，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“二次議價(jià)”合法化。

新任財(cái)政部長(zhǎng)樓繼偉2013年3月24日的一次公開(kāi)演說(shuō)揭開(kāi)了這一政策轉(zhuǎn)變的謎底：政府不能只要碰到民生問(wèn)題都要去做，底線是什么？社會(huì)保險(xiǎn)方面的制度漏洞太多，如果我們不把這些制度的漏洞堵上，提供一些有約束、有激勵(lì)的機(jī)制的安排，包括管理的方式，給多少錢(qián)也會(huì)吃光。

2013年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至280元/人。這一數(shù)據(jù)，在去年和前年分別為240元和200元。在財(cái)政收入業(yè)已告別高增長(zhǎng)時(shí)代的背景下，民生支出的剛性原則開(kāi)始受到現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)。一個(gè)道理明擺著，“二次議價(jià)”之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)成本降低，財(cái)政補(bǔ)貼的負(fù)擔(dān)（即官方承認(rèn)的15%的藥品加成率）亦會(huì)因此減輕。

二次管制

孰料，“縣級(jí)版二次議價(jià)”政策出臺(tái)剛剛半年，即被杯葛。

前衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在1月初召開(kāi)的2013年衛(wèi)生工作會(huì)議上表示，在醫(yī)藥改革中要大力推進(jìn)和完善藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度，通過(guò)集團(tuán)購(gòu)買(mǎi)、增強(qiáng)談判能力降低流通領(lǐng)域的“水分”；探索由公立醫(yī)院管理部門(mén)代表轄區(qū)內(nèi)所有公立醫(yī)院在省級(jí)集中采購(gòu)工作的基礎(chǔ)上，與藥械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)進(jìn)行帶量采購(gòu)，量?jī)r(jià)掛鉤，最大限度降低藥品價(jià)格。

其中的核心變量，在于“二次議價(jià)”的主體從醫(yī)療機(jī)構(gòu)變成了政府（公立醫(yī)院管理部門(mén)），這亦是政府在2006年“政府主導(dǎo)版”藥品集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制之后，二度管制，令3月4日“兩會(huì)”醫(yī)藥界代表座談之時(shí)群起反對(duì)。

該模式要求藥品配送企業(yè)按照醫(yī)院采購(gòu)額提供一定比例的價(jià)格折讓，返還給政府主管部門(mén)，一般為10%～20%，相關(guān)部門(mén)通過(guò)考核部分或者全部返還給醫(yī)院。

江蘇省常熟市衛(wèi)生局兩位人士在接受《中國(guó)新聞周刊》采訪時(shí)證實(shí)，當(dāng)?shù)叵嫡块T(mén)直接和醫(yī)藥企業(yè)談判，政府方的談判機(jī)構(gòu)包括政府辦公室、監(jiān)察局、工商、地稅、國(guó)稅、衛(wèi)生、人保局、物價(jià)部門(mén)等，“因?yàn)槲覀冋J(rèn)為藥價(jià)還是虛高的，還有降低的空間”。

談判從2012年11月開(kāi)始，常熟政府部門(mén)選取了用量最大的前200多種藥品，和醫(yī)藥企業(yè)一家家談，一般會(huì)返點(diǎn)4%-10%。作為補(bǔ)償，政府方做出量?jī)r(jià)掛鉤承諾，如果有折扣的話，會(huì)讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)多用藥。

但是，這一承諾并未兌現(xiàn)。2013年1月，國(guó)務(wù)院糾風(fēng)辦專程前往蘇州、常熟調(diào)查這次“二次返點(diǎn)”，令當(dāng)?shù)卣畨毫υ龃?。常熟市衛(wèi)生局人士坦承：“現(xiàn)在的情況是返利還在返，但是在以前承諾的多用藥的工作上，其實(shí)沒(méi)有很好的推進(jìn)。”

3月4日的全國(guó)“兩會(huì)”醫(yī)藥界代表、委員座談會(huì)上，全國(guó)人大代表、步長(zhǎng)制藥集團(tuán)總裁趙超抱怨說(shuō)，“這個(gè)20%左右的價(jià)格折讓就是政府部門(mén)雁過(guò)拔毛，醫(yī)藥企業(yè)苦不堪言”。

除了令己身尋租空間擴(kuò)大，衛(wèi)生主管部門(mén)的這一“二次管制”，亦有改革缺位下的“不得已”。

常熟市衛(wèi)生局人士透露，當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)醫(yī)保并軌之后（即新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌），2012年基金支出總額2.66億元，當(dāng)年基金使用率109.57%，超支2324.49萬(wàn)元，超支主要原因由于對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施一般診療費(fèi)補(bǔ)助。

關(guān)于“二次議價(jià)”后的返點(diǎn)所得，常熟市衛(wèi)生局人士表示：“這個(gè)錢(qián)我們是用到老百姓身上了。主要用途是補(bǔ)充醫(yī)保基金，醫(yī)院欠費(fèi)討費(fèi)等，?？顚Ｓ?。”

在一些藥企負(fù)責(zé)人看來(lái)，這無(wú)異于殺雞取卵。一位大型藥品流通企業(yè)負(fù)責(zé)人表示：難道以后醫(yī)?；鹨坏┎粔蛴?，就“三次議價(jià)”“四次議價(jià)”，不斷剝削藥企補(bǔ)充醫(yī)?；?？

令“市場(chǎng)版二次議價(jià)”杯葛的另一層推手，則來(lái)自外企。

其利益代言人、中國(guó)外商投資企業(yè)協(xié)會(huì)藥品研制和開(kāi)發(fā)行業(yè)委員會(huì)（RDPAC）給前述“兩會(huì)”座談會(huì)提交的一份名為《關(guān)于現(xiàn)階段繼續(xù)禁止醫(yī)院在省級(jí)集中采購(gòu)后進(jìn)行“二次議價(jià)”的建議》，明確反對(duì)“二次議價(jià)”，其中的一條理由是：這樣將令2006年的省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)制度形同虛設(shè)。

根據(jù)醫(yī)改專業(yè)人士、北大縱橫管理咨詢公司合伙人王宏志的統(tǒng)計(jì)，目前許多城市外資合資藥品的市場(chǎng)份額超過(guò)了50%。而在2006版的省級(jí)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)模式下，外資和合資藥企的藥品價(jià)格，由于享受原研藥、單獨(dú)定價(jià)等“超國(guó)民”待遇，其藥品價(jià)格全國(guó)統(tǒng)一，輔以15%順價(jià)加成率的政策，維持現(xiàn)狀對(duì)其最有利。

據(jù)《中國(guó)新聞周刊》了解，2012年11月江蘇常熟推行二次議價(jià)時(shí)，就遭遇了外資藥企的強(qiáng)烈反彈。按照常熟市的相關(guān)規(guī)定，外資藥企如果不配合“二次議價(jià)”，地市級(jí)醫(yī)院的外資產(chǎn)品的用藥比例將從目前的20%降至12%，這些措施讓外資藥企怨聲載道。

三方格局

3月7日，時(shí)任衛(wèi)生部部長(zhǎng)的陳竺在2013年“兩會(huì)”期間表示：醫(yī)改改到一定時(shí)候也就是要改政府。

顯然，在這位專家型官員看來(lái)，醫(yī)改尚未深入到“觸動(dòng)利益比觸動(dòng)靈魂還難”的階段。

由于政府部門(mén)的利益未能觸動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩度試水“自主議價(jià)”（1999年前和2006年后），均被行政權(quán)力攔截。取而代之的，則是行政主管部門(mén)親自上陣。而在其親自上陣背后，則是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)至為遲緩的改革。

2010年1月底，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)文件出臺(tái)，為新醫(yī)改5個(gè)配套文件中出臺(tái)最晚的一個(gè)。在這一文件中，16個(gè)城市（后為17個(gè)）的公立醫(yī)院進(jìn)入改革試點(diǎn)狀態(tài)，無(wú)論是管辦分離改革、還是法人治理結(jié)構(gòu)改革，均位列其中。而事關(guān)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)均衡的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革，亦是這一輪改革的重點(diǎn)。彼時(shí)，原衛(wèi)生部醫(yī)管司司長(zhǎng)張宗久告訴《中國(guó)新聞周刊》：醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的建立，在于通過(guò)買(mǎi)方制衡機(jī)制，從根本上消除“看病貴”痼疾。

然而，多年過(guò)去，根據(jù)醫(yī)改學(xué)者、北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧聽(tīng)的研究，無(wú)論是管辦分開(kāi)改革，還是法人治理結(jié)構(gòu)改革，大部分試點(diǎn)城市均未改革到位。其中，管辦不分（寶雞、西寧）、管辦分開(kāi)不分家（洛陽(yáng)、株洲、濰坊、鄂州、遵義、七臺(tái)河、鎮(zhèn)江）的城市有10個(gè)之多，管辦分開(kāi)的只有上海、廈門(mén)、鞍山、蕪湖、馬鞍山、昆明7個(gè)城市。

至于法人治理結(jié)構(gòu)改革，更是難逃政府這一有形之手的控制。寶雞、西寧、濰坊、遵義、七臺(tái)河、鞍山、蕪湖7個(gè)城市或者法人治理結(jié)構(gòu)不完整，或者根本未提及這一改革。而在建立相對(duì)完整的法人治理結(jié)構(gòu)的試點(diǎn)城市中，走在全國(guó)之先的鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長(zhǎng)朱夫?qū)Α吨袊?guó)新聞周刊》坦承：當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)改革早已停滯。

停滯的改革，使公立醫(yī)院仍然難以擺脫政府附庸的局面，藥品集中招標(biāo)采購(gòu)權(quán)上交遂順理成章。而在硬幣的另一面，以總額預(yù)付制為核心的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革亦有待更有力的推進(jìn)。

所謂總額預(yù)付，是指醫(yī)保方代表民眾，將醫(yī)保費(fèi)用預(yù)付給醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的付費(fèi)模式。這一機(jī)制，與按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制下，醫(yī)療費(fèi)用上不封頂、醫(yī)院不斷追求大檢查、大處方的情形判若神鬼。醫(yī)院唯有不斷節(jié)省費(fèi)用、提供更具性價(jià)比的服務(wù)，方能獲取更多的利潤(rùn)空間。

在總額付費(fèi)機(jī)制尚未取代按項(xiàng)目付費(fèi)機(jī)制之前，醫(yī)保方依舊未能擺脫“出納”的身份。洛陽(yáng)市社保局局長(zhǎng)王亞偉此前告訴記者：醫(yī)院認(rèn)為，藥品招標(biāo)該由醫(yī)院主持；實(shí)際上，該由醫(yī)保方主持，因?yàn)槿襻t(yī)保背景下，醫(yī)保方才是最終的付費(fèi)方；只有醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)法人治理結(jié)構(gòu)改革和醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革到位，方能令藥價(jià)虛高最終落空。

買(mǎi)賣(mài)雙方達(dá)成均衡的背后，當(dāng)是政府監(jiān)管的第三只眼。3月4日，全國(guó)人大代表、河南輔仁藥業(yè)董事長(zhǎng)朱文臣在表達(dá)了對(duì)政府“二次管制”的不滿之后反問(wèn)：政府的角色究竟是什么？