孫路路，呂蓉，梁濤，季詩明，康曉鳳，郭金玉，張健

心力衰竭是各種心臟疾病發(fā)展的最終階段，具有高患病率、高花費和預(yù)后差的特點，是目前世界嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題之一。據(jù)國外報道，因受試人群的不同，心力衰竭患者3～6個月內(nèi)的再入院率達27%～50%，1年的全因死亡率達30%[1-5]。據(jù)國內(nèi)既往的研究數(shù)據(jù)顯示，心力衰竭患者出院后1年內(nèi)因心功能不全再住院率為58.4%，重癥心力衰竭患者在確診后第1年內(nèi)全因死亡率超過20%[6-8]。但近幾年來，國內(nèi)心力衰竭的預(yù)后現(xiàn)狀并不清楚，尤其是2007年心力衰竭治療指南推出以來，隨著國內(nèi)心力衰竭規(guī)范化治療不斷得到推廣，心力衰竭的預(yù)后狀況鮮有報道；另外，影響心力衰竭預(yù)后的因素也在不斷發(fā)生新變化，如近年來腦鈉肽、生活管理方式等對心力衰竭預(yù)后的價值也不斷受到重視[9]。所以本研究旨在對出院后1年內(nèi)心力衰竭患者的預(yù)后狀況及影響因素展開調(diào)查，以期明確心力衰竭患者的預(yù)后現(xiàn)狀及影響因素。

1 對象與方法

研究對象:選取2011-03至2011-09入住阜外心血管病醫(yī)院NYHAⅡ～Ⅳ級的心力衰竭272例患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①臨床診斷為心力衰竭且NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級的患者；②年齡≥18周歲；③知情同意者；④經(jīng)住院治療后順利出院的心力衰竭患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①不合作者；②存在認(rèn)知障礙，意識不清者；③伴有其他影響預(yù)后的嚴(yán)重疾病者，如癌癥等。

研究方法:本研究為隊列研究。資料收集方法:在心力衰竭患者入院時收集患者一般資料、生活質(zhì)量、服藥依從性、生活行為方式、抑郁等資料；在心力衰竭患者出院后每個月進行電話隨訪，記錄心力衰竭患者出院后一年內(nèi)每個月的再住院或死亡原因及日期。研究中對心力衰竭患者再住院及死亡界定如下:①再住院是指因心源性相關(guān)事件（如心力衰竭、心絞痛、心肌梗死、心源性導(dǎo)致的栓塞、各種心律失常等）導(dǎo)致。②死亡是指因心源性事件（包括心力衰竭加重、猝死等）導(dǎo)致的死亡。

研究指標(biāo):①一般資料，包括年齡、性別、教育水平、經(jīng)濟狀況、體重指數(shù)、診斷、NYHA心功能、合并癥（高血壓、糖尿病、腎病、慢性阻塞性肺病等）、超聲、生化檢查、手術(shù)治療史（包括搭橋手術(shù)、換瓣、介入、心臟移植及起搏器植入）、住院天數(shù)等；②抑郁狀況；③生活行為方式:包括吸煙飲酒、限鈉限水、規(guī)律活動、監(jiān)測體重狀況；④服藥依從性；⑤預(yù)后狀況:主要指心力衰竭患者出院后因心力衰竭的再住院或死亡狀況。對一般資料及生活行為方式資料采用自行設(shè)計調(diào)查表收集；對入院前服藥依從性采用Morisky服藥依從性量表進行測量，量表的Cronbach’α系數(shù)為0.61[10]；對入院前抑郁的測量采用中文版的心臟病抑郁量表，中文版CDS量表的重測信度為0.94， Cronbach’α系數(shù)為0.91；與住院焦慮抑郁量表的效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度分別為0.64（焦慮）和0.62（抑郁 ）[11]。

統(tǒng)計學(xué)分析:采用Epidata3.1 建立數(shù)據(jù)庫，SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，以P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。對年齡、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）%、體重指數(shù)等計量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，對性別、病因、NYHA心功能分級等定性資料采用頻數(shù)和百分比描述；以隨訪期一年內(nèi)發(fā)生心源性再住院或死亡定義為終點事件，隨訪期內(nèi)未發(fā)生終點事件定義為刪失，以性別、年齡、NYHA心功能分級、生活行為方式、服藥依從狀況、抑郁狀況等為自變量，以發(fā)生心源性再住院或死亡為終點事件，結(jié)合生存時間做Cox回歸分析。

2 結(jié)果

一般資料:共納入272例心力衰竭患者，其中因電話變更等失訪7例（2.6%）；院內(nèi)死亡7例（2.6%），最終納入258例。在隨訪的258例患者中，隨訪時間8～355天，中位數(shù)208天，平均隨訪約202天（約7個月）。一般資料見表1。

心力衰竭患者的再住院及死亡率: 本研究顯示，隨訪的258例心力衰竭患者中共56例（21.7%）發(fā)生再住院；其中因心源性相關(guān)再住院為45例（17.4%）；非心源性再住院為11例（4.2%）。258例心力衰竭患者出院后第1、3、6、12個月的因心力衰竭再住院率分別為1.9%、10.1%、14.3%、17.4%；心力衰竭死亡率分別為2.3%、6.6%、8.9%、11.6%；同期因心力衰竭再住院和（或）死亡率分別為4.3%、16.7%、23.3%、29.1%。

心力衰竭患者再住院或死亡的生存曲線:以隨訪期內(nèi)發(fā)生因心源性的再住院或死亡為終點事件，截止隨訪結(jié)束未發(fā)生心源性再住院或死亡為刪失，繪制Kaplan-Meier生存曲線（1-生存函數(shù)），見圖1，心力衰竭患者出院后第1、3、6、12個月的因心力衰竭累積再住院的死亡率分別為4.3%、16.7%、23.5%、34.3%。 心力衰竭患者預(yù)后狀況的Cox分析:以α=0.05為進入水準(zhǔn)，將分類變量進行啞變量設(shè)置，以性別、年齡、教育水平、收入狀況、NYHA心功能分級、手術(shù)狀況等變量作為自變量，以心力衰竭再住院或死亡為因變量做逐步Cox回歸分析。最終納入回歸分析有顯著性的變量為性別、手術(shù)治療狀況、血紅蛋白濃度水平、血鈉濃度水平、對數(shù)轉(zhuǎn)換的N末端B型利鈉肽原（LgNT-proBNP）水平。即女性發(fā)生再住院或死亡的風(fēng)險是男性的0.366倍；未接受手術(shù)治療患者發(fā)生再住院或死亡的風(fēng)險是接受手術(shù)治療患者的3.462倍；LgNT-proBNP≥3.24 fmol/ml患者發(fā)生再住院或死亡的風(fēng)險是LgNT-proBNP＜3.24 fmol/ml的3.088倍；血鈉濃度在128～147mmol/L范圍內(nèi)，患者血鈉水平每增加1mmol/L，其發(fā)生再住院或死亡的風(fēng)險將減少0.09倍；血紅蛋白濃度在68～190 g/L范圍內(nèi)，患者的血紅蛋白濃度每增加1 g/L，其發(fā)生再住院或死亡風(fēng)險將減少0.018倍，見表2。

表1 258例心力衰竭患者的一般資料

圖1 心力衰竭患者出院后的累積再住院或死亡率

表2 以再住院或死亡為聯(lián)合終點的Cox回歸分析結(jié)果

3 討論

出院心力衰竭患者1年內(nèi)的預(yù)后有所改善:據(jù)2010年美國心臟協(xié)會更新報告顯示，心力衰竭患者30天的標(biāo)化危險死亡率和再住院率分別為 10.8%和 24.5%[12]；1990年美國的臨床試驗和注冊研究數(shù)據(jù)也顯示，心力衰竭患者出院后60～90天的死亡和再住院率分別為15%和30%[5]；國外其他研究也提示，心力衰竭患者3～6個月內(nèi)的再入院率為27%～50%或6個月的聯(lián)合再住院或死亡率為41.2%～52.8%，而1年的全因死亡率高達30%[5,13,14]。可見，無論是心力衰竭的再住院率或死亡率，本研究獲得的數(shù)據(jù)均低于既往國外的相關(guān)報道。

本研究顯示，心力衰竭患者出院后1年內(nèi)的因心力衰竭聯(lián)合再住院或死亡率、因心力衰竭再住院率、累積因心力衰竭死亡率分別低于國內(nèi)2003～2005劉暐等報道的因心力衰竭聯(lián)合再住院或死亡率63.1%、2006～2007年胥磊等報道的因心功能不全再住院率58.3%和1997～2003年康俊萍等報道的累積全因死亡率約20%[6-8]。本研究結(jié)果也低于趙雪燕等的報道，即對274例NYHAⅠ～Ⅳ級心力衰竭患者平均（9.5±5.6）個月的隨訪顯示，心源性再入院者47例，占17.2%，心源性死亡者54例，占18.8%，再住院或死亡為101例，占36.9%[15]。

心力衰竭患者預(yù)后的影響因素:心力衰竭作為各種心臟病發(fā)展的最終階段，往往多種病因共存；但單因素分析顯示，不同病因組間的再住院或死亡率并沒有顯著差異（χ2=5.477, P=0.242）。其次，根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＞40%與≤40%對心力衰竭患者進行分組比較，結(jié)果顯示兩組間再住院或死亡率也無顯著差異（χ2=0.688, P=0.407）。進一步多因素分析也未發(fā)現(xiàn)病因或LVEF對心力衰竭預(yù)后有顯著影響，這與徐兵等研究結(jié)果存在差異，即病因和LVEF均為影響收縮性心力衰竭再住院的因素[16]；同樣，Hernandez等[17]研究顯示，在LVEF＞45%的心力衰竭患者中病因是影響其再住院或死亡的因素；這一方面可能與本研究納入對象標(biāo)準(zhǔn)與以上研究不同有關(guān)；另一方面也提示心力衰竭病因的復(fù)雜性及按不同標(biāo)準(zhǔn)分類的心力衰竭其預(yù)后可能存在差異，而要探討這些差異則需要更細化的納入和分層標(biāo)準(zhǔn)進行研究。

多因素分析顯示，性別、手術(shù)治療狀況、血鈉水平、血紅蛋白濃度和NT-proBNP水平對心力衰竭預(yù)后有顯著影響。據(jù)趙巍等對住院1160例NYHAⅢ～Ⅳ級慢性心力衰竭患者調(diào)查顯示，心力衰竭患者貧血的總發(fā)生率為16.21%，且貧血患者的死亡率要顯著高于非貧血患者[18]；這與本研究的結(jié)果基本一致。據(jù)既往研究報道，血鈉、NT-proBNP水平均是心力衰竭預(yù)后的獨立預(yù)測指標(biāo)[15,19]，這與本研究也基本一致。在手術(shù)治療方面，未手術(shù)治療組患者再住院或死亡風(fēng)險是接受手術(shù)組的3.462倍；本研究20.2%的患者接受搭橋、換瓣、介入、起搏器、心臟移植等手術(shù)，而近年來以上手術(shù)治療的成熟和發(fā)展，對提高心力衰竭患者的生存率具有積極的作用。本研究納入的男性心力衰竭患者多于女性，比例超過2:1，且女性患者發(fā)生再住院或死亡風(fēng)險是男性的0.366倍；這與美國Framingham心臟研究結(jié)果存在一致，即心力衰竭患者中男性比女性多見，且女性生存率高于男性[20]。

結(jié)論:心力衰竭患者1年內(nèi)的累積再住院或死亡率達34.3%。性別、手術(shù)治療狀況、血鈉水平、血紅蛋白濃度和NT-proBNP水平對心力衰竭患者出院1年內(nèi)的再住院或死亡有重要影響。

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