孫欣，江勇，焦盼晴，張紅菊，徐楠，吳偉春，蘭亭玉，樊曉寒，王浩

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy ，CRT）是藥物難治性心力衰竭（心衰）治療中突破性的進(jìn)展[1]。CRT除了能改善心室運(yùn)動(dòng)同步性，提高左心室功能外，近年來發(fā)現(xiàn)右心室功能在CRT中的作用也不可輕視。對(duì)晚期心衰患者右心室大小和功能的分析，有助于危險(xiǎn)分層和預(yù)測(cè)治療有效性[2,3]。然而，對(duì)CRT治療后右心室收縮和舒張功能即刻改變的研究報(bào)道卻很少。本研究目的是應(yīng)用常規(guī)超聲及組織多普勒成像技術(shù)評(píng)價(jià)充血性心衰患者CRT后1周內(nèi)右心室收縮及舒張功能有無變化。并分組研究CRT治療有應(yīng)答及無應(yīng)答患者術(shù)前及術(shù)后右心室功能的差異。

1 資料與方法

研究對(duì)象:入選2010-01至2011-12于我院行CRT治療的44例經(jīng)藥物治療效果不佳的中重度充血性心衰患者，入選患者符合:①頑固性慢性心衰，經(jīng)過充分的藥物治療后，紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能在Ⅱ～Ⅳ級(jí)，伴心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；②體表心電圖QRS波時(shí)限≥120 ms；③左心室舒張末內(nèi)徑≥55mm；④左心室射血分?jǐn)?shù)≤35%；⑤缺血性或非缺血性心肌病。患者均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①持續(xù)性心房顫動(dòng)或自主心率小于40次/分；②瓣膜病或心包積液；③圖像質(zhì)量極差者。

儀器:采用美國GE Vivid 7 Dimension彩色超聲診斷儀，M3S探頭，頻率1.7～3.4 MHz。探測(cè)深度為15～18cm，掃描角度為90～120°，組織多普勒顯像幀頻＞100幀/s。外接Echopac數(shù)字超聲工作站。心電監(jiān)護(hù)除顫儀。

研究方法:于CRT術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)，行超聲心動(dòng)圖檢查。令受檢者左側(cè)臥位，常規(guī)記錄各瓣口前向血流脈沖頻譜。留取心尖四腔觀及心尖二腔觀至少5個(gè)完整心動(dòng)周期的二維及組織多普勒動(dòng)態(tài)圖像并存儲(chǔ)供脫機(jī)后處理。測(cè)量主要參數(shù)包括[4]:左心室功能參數(shù):雙平面Simpson's法測(cè)得左心室舒張末容積、左心室收縮末容積及左心室射血分?jǐn)?shù)。右心室功能參數(shù):頻譜法測(cè)得右心室心肌做功指數(shù)、心尖四腔切面測(cè)得右心室面積變化率、M型測(cè)量三尖瓣環(huán)從舒張末至收縮末的位移即三尖瓣環(huán)收縮期位移、組織多普勒測(cè)量收縮期右心室側(cè)壁三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度（Vsr）、三尖瓣血流頻譜E峰與組織多普勒舒張?jiān)缙谟倚氖覀?cè)壁三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度E'峰的比值（RV-E/E'）。以上數(shù)據(jù)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)查超聲，以左心室收縮末容積減小≥15%為有應(yīng)答的標(biāo)準(zhǔn)[5]，有應(yīng)答組患者為29例（占總例數(shù)的66%），無應(yīng)答組患者為15例。分別比較兩組CRT術(shù)前后的各參數(shù)差異。

統(tǒng)計(jì)方法:采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，定性資料用頻數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，各組計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)術(shù)前后比較采用自身配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共入選44例患者。入選患者平均年齡（61±10）歲，男性31例，占總例數(shù)的70.5%。缺血性心肌病患者為13例，占總例數(shù)的29.5%。有應(yīng)答組與無應(yīng)答組的術(shù)前基礎(chǔ)臨床資料比較見表1。所有病例均成功置入三腔起搏器，且術(shù)前、術(shù)后獲得滿意圖像。各項(xiàng)數(shù)據(jù)均測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值。所獲圖像隨機(jī)抽取10例由另一人重復(fù)測(cè)量，觀察者間誤差為（5.5±1.6）%。

表1 有應(yīng)答組與無應(yīng)答組的術(shù)前基礎(chǔ)臨床資料比較

與有應(yīng)答組相比，術(shù)前無應(yīng)答組右心室面積變化率、三尖瓣環(huán)收縮期位移及Vsr低，RV-E/E’高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05），見表2。術(shù)后1周與術(shù)前比，有應(yīng)答組的左心室舒張末容積、左心室收縮末容積及左心室射血分?jǐn)?shù)有改善（P＜0.05），無應(yīng)答組則無明顯改善（P＞0.05）；但兩組患者的右心室心肌做功指數(shù)、右心室面積變化率、三尖瓣環(huán)收縮期位移、Vsr及RV-E/E'術(shù)后1周較術(shù)前均有改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。與無應(yīng)答組相比，上述參數(shù)的改善在有應(yīng)答組更為顯著。表2

表2 兩組心臟再同步化治療術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)各參數(shù)比較（）

表2 兩組心臟再同步化治療術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)各參數(shù)比較（）

注:與有應(yīng)答組術(shù)前參數(shù)相比 *P＜0.05 **P＜0.01；與無應(yīng)答組術(shù)前參數(shù)相比△P＜0.05 △△P＜0.01。Vsr:收縮期右心室側(cè)壁三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度RV-E/E’:三尖瓣血流頻譜E峰與組織多普勒舒張?jiān)缙谟倚氖覀?cè)壁三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)速度E’峰的比值

有應(yīng)答組（n=29） 無應(yīng)答組（n=15）術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)前 術(shù)后1周左心室舒張末容積(ml) 236±57 233±60* 269±52 273±53左心室收縮末容積(ml) 171±47 166±49** 185±56 190±54左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 28.3±5.2 29.4±5.5** 32.0±7.4 31.5±7.0右心室心肌做功指數(shù) 0.62±0.19 0.53±0.15** 0.71±0.130.62±0.20△右心室面積變化率(%) 39.4±7.2 43.7±8.4** 29.0±8.0* 30.2±8.2△三尖瓣環(huán)收縮期位移(mm) 16±2 18±2** 12±4* 13±3△△Vsr(cm/s) 7.5±1.5 8.5±1.7** 5.8±1.6* 6.5±2.1△RV-E/E’ 8.5±2.7 5.8±1.7** 11.0±4.0* 9.2±2.8△△

3 討論

多個(gè)大規(guī)模臨床試驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)CRT的有效性。而對(duì)于CRT療效的機(jī)制和如何減少無應(yīng)答的產(chǎn)生，國內(nèi)外絕大多數(shù)研究都是圍繞左心室功能展開的[6,7]。近年來右心系統(tǒng)的重要性逐漸被臨床工作者認(rèn)知，對(duì)右心及其功能的認(rèn)識(shí)也有了新的定位和評(píng)價(jià)。右心室解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，目前對(duì)于用哪種影像技術(shù)、哪些指標(biāo)和參數(shù)來評(píng)價(jià)右心功能還沒有定論。早先研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在右心室功能不良將降低CRT術(shù)后的效果[8,9]，我們的研究也支持這一論點(diǎn)，而后Bleeker等[10]研究首先發(fā)現(xiàn)，CRT治療后6個(gè)月，患者的左心室及右心室的容積均減小，而且三尖瓣反流程度減輕，肺動(dòng)脈壓下降。特別是對(duì)于那些術(shù)前右心室擴(kuò)大的患者，獲益更多。這也就說明患者術(shù)后臨床癥狀的改善是左心及右心功能改變的共同結(jié)果。在此基礎(chǔ)上Donal等[11]發(fā)現(xiàn)CRT術(shù)后早期，也就是術(shù)后3個(gè)月時(shí)，右心室功能參數(shù)已發(fā)生改變，這種改變獨(dú)立于右心室容積的減小和肺動(dòng)脈壓的下降。Scuteri等[12]觀察到不論術(shù)后左心室機(jī)械運(yùn)動(dòng)同步性糾正與否，術(shù)前存在明顯右心室功能減低（三尖瓣環(huán)收縮期位移≤14mm）的患者術(shù)后左心室逆重構(gòu)的程度減小。事實(shí)上術(shù)前右心室功能嚴(yán)重減低的患者術(shù)后基本沒有左心室逆重構(gòu)。

目前CRT對(duì)右心室功能的即刻效果的研究尚不多見。我們研究發(fā)現(xiàn)，無論術(shù)后有無應(yīng)答，CRT均可以使右心室功能得到即刻的改善，這一點(diǎn)與Donal等為期3個(gè)月的短期觀察結(jié)果基本一致。而且右心室功能的改善是在有效的三腔起搏后即刻發(fā)生，起搏后不僅代表右心室整體功能的右心室心肌做功指數(shù)減低，而且代表收縮功能的參數(shù)（右心室面積變化率、三尖瓣環(huán)收縮期位移、Vsr）和舒張功能的參數(shù)（RV-E/E’）均得到了改善。正如同左心室功能參數(shù)的改變先于左心室的逆重構(gòu)一樣，上述這些參數(shù)在右心室內(nèi)徑尚無明顯變化時(shí)出現(xiàn)改善，提示右心室功能的改變先于右心室的逆重構(gòu)。這一現(xiàn)象的機(jī)制可能是在同步化起搏時(shí)，通過右心室與左心室的相互作用和起搏對(duì)右心室的直接影響改善了右心室的功能[13]。

本研究的局限在于樣本數(shù)量較少，并且由于初步探索及篇幅所限，本文沒有分析右心室功能與左心室不同步的相關(guān)性，也沒有分析右心室功能對(duì)CRT的預(yù)測(cè)價(jià)值及右心室功能即刻的改善與遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，另外在測(cè)量分析中采用了常規(guī)超聲和組織多普勒參數(shù)，未進(jìn)行評(píng)價(jià)局部心肌運(yùn)動(dòng)的應(yīng)變分析，這些有待于后續(xù)的研究進(jìn)一步闡釋。

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