程龍海，張 力，魯軍體

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院，湖北十堰442000)

患兒女，8歲7個(gè)月，因“咳嗽5天，頭痛、嘔吐2天”入院?；颊呷朐壕驮\兒科。既往患兒1年前有生吃蟹史，否認(rèn)相關(guān)傳染病史;體檢:T 36.5℃，P 68次/min，R 20 次/min，BP 106/63 mmHg;神志清楚，精神差，消瘦貌，全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大;雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，咽充血，扁桃體I度腫大，無膿栓;呼吸平穩(wěn)，無點(diǎn)頭呼吸及吸氣三凹征，右肺叩診稍濁，右側(cè)呼吸音減低，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心音有力，節(jié)律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，無包塊，無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下均未觸及腫大，腸鳴音正常。頸強(qiáng)直三橫指，克、布氏征均陽性，病理反射征未引出。外院行胸部拍片示“燒瓶樣心、右側(cè)胸腔包裹性積液”(圖1)，本院頭顱及胸部CT示“心包積液、胸腔積液”“左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫”(圖2);肺吸蟲及PPD皮試，結(jié)果肺吸蟲皮試強(qiáng)陽性，血常規(guī):WBC 22.01 g/L，NE 15.69 g/L，ED 0.64 g/L，給予驅(qū)蟲(吡喹酮75mg/kg)、止血、脫水、抗炎、營養(yǎng)心肌，預(yù)防癲癇及對癥支持治療。住院1個(gè)月后，患者咳嗽頭痛及惡心嘔吐癥狀均消失;復(fù)查胸部CT及頭顱MRI示顱內(nèi)血腫明顯吸收縮小(圖3)，胸腔及心包積液基本消失。

圖1 胸部X線圖像

圖2 頭顱及胸部CT圖像

圖3 胸部CT及頭顱MRI圖像

討論:肺吸蟲病(Paragonimiasis)是肺型并殖吸蟲病的簡稱，為肺吸蟲的童蟲、成蟲在人體組織內(nèi)穿行或寄居所引起的疾病。全世界25個(gè)國家有本病流行，我國以東北、西南及東南各省為主要流行區(qū)。肺吸蟲的變種、亞種有50多種，我國主要致病種是衛(wèi)氏并殖吸蟲(Paragonimus)和斯氏并殖吸蟲(Paragonimus skrjabini)兩種，以前者更為常見，但后者是我國危害較重的致病蟲種。肺吸蟲的各蟲種的生活史及其與宿主的關(guān)系大致相似。成蟲可寄生于人和其他食肉動(dòng)物如貓、狗、豬肺和肺和肺外組織，蟲卵隨著痰咳出，在水內(nèi)形成毛蚴。毛蚴侵入淡水第一中間宿主螺體內(nèi)，發(fā)育成為尾蚴，尾蚴又進(jìn)入第二淡水中間宿主蟹和蜊蛄的體內(nèi)，發(fā)育成為囊蚴，囊蚴為傳染期;含有囊蚴的蟹或蜊蛄被人食入后，囊蚴脫囊而成童蟲，童蟲可穿過腸壁進(jìn)入腹腔，鉆入腹背肌肉后由橫膈到達(dá)胸腔進(jìn)入肺發(fā)育為成蟲。成蟲沿著頸動(dòng)脈周圍組織上行，經(jīng)頸動(dòng)脈管和破裂孔入顱內(nèi)，侵蝕腦組織。從而導(dǎo)致一系列的臨床癥狀。肺吸蟲病起病較為隱匿，患者多以5～12歲兒童為主，主要與此年齡段兒童好動(dòng)、好奇及免疫功能尚未完善，易受感染有關(guān)。發(fā)熱、頭痛、咳嗽為常見的臨床表現(xiàn)，咳嗽以干咳為主，隨后咯痰，痰中可帶血或呈鐵銹色樣。若合并有多臟器受累，患者還會有多個(gè)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)，如心悸、胸悶、呼吸困難、頭痛、抽搐等癥狀;流行病學(xué)資料及病原學(xué)檢查對肺吸蟲腦病診斷有重要意義。據(jù)文獻(xiàn)［8］報(bào)道，肺吸蟲腦病伴多膜腔積液占肺吸蟲病不足10%;其臨床癥狀復(fù)雜多樣，容易誤診、漏診，若不能及時(shí)有效治療，致殘率及死亡率高。

肺吸蟲可侵飾人體臟器腦、脊髓、胸腔、肝臟、腹腔和皮下組織［1，2］，肺吸蟲腦病是肺外較常見的病變［3，4］。據(jù)國內(nèi)資料報(bào)道，腦型肺吸蟲病占活動(dòng)性肺吸蟲病的10%～20%［5］。肺吸蟲腦病臨床癥狀表現(xiàn)復(fù)雜，易被誤診為結(jié)核性腦病(腦膜炎、腦結(jié)核瘤等)或腦血管畸型(如動(dòng)靜脈畸型)病導(dǎo)致的腦出血等。肺部病變可能被誤診為肺結(jié)核、肺炎、結(jié)核性胸膜炎等;心包積液被誤診為結(jié)核性心包炎等。我們認(rèn)為臨床上誤診的原因主要是:①醫(yī)生往往由于地域限對肺吸蟲的認(rèn)識不足，被局部的體征或癥狀所干擾;②醫(yī)生對患者體格檢查及相關(guān)傳染病史詢問不夠全面，常常簡單或者忽略患者生活傳染病接觸史;③對血象檢查結(jié)果閱讀不仔細(xì)，肺吸蟲感染患者嗜酸性粒細(xì)胞升高明顯，對診斷肺吸蟲病診斷具有一定提示作用;相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，嗜酸性粒細(xì)胞增高與肺吸蟲感染率可呈正相關(guān);④醫(yī)生對影像學(xué)檢查結(jié)果閱讀不仔細(xì)，易被多發(fā)病及常見腦出血病因所遮掩。肺吸蟲所致腦出血CT特點(diǎn)為:血腫易改變且不規(guī)則，多表現(xiàn)為有指壓狀樣水腫，低密度水腫灶或密度影增高，腦回呈點(diǎn)狀腫脹、增高影密度程環(huán)形或條索狀，以環(huán)形密度增高影為多見［7］;⑤醫(yī)生對肺吸蟲認(rèn)識不足常常忽略免疫學(xué)肺吸蟲抗體皮試實(shí)驗(yàn)檢查，肺吸蟲皮內(nèi)試驗(yàn)陽性率對肺吸蟲病診斷可達(dá)98%～100%;⑥肺吸蟲型腦病伴多膜腔積液患者常比其它疾病所致多膜腔積液臨床癥狀嚴(yán)重，但癥狀復(fù)雜多變，不易區(qū)別;需要多科室協(xié)作溝通。

我們體會，肺吸蟲感染在一定條件下才會致病;對于5～12歲兒童，若有無明原因出現(xiàn)咳嗽，消瘦、發(fā)熱，惡心嘔吐及出現(xiàn)顱內(nèi)血腫患者，需要詢問是否有生食溪蟹或蜊蛄病史，警惕感染該病的可能?？沙Ｒ?guī)行肺吸蟲抗體皮試實(shí)驗(yàn)或抗體檢測以明確［6］。若肺吸蟲抗體皮試陽性，應(yīng)及早行驅(qū)蟲治療;首選藥物為吡喹酮，其具有療效高，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)。能使蟲體肌肉發(fā)生強(qiáng)直性收縮而產(chǎn)生痙攣性麻痹，同時(shí)能使蟲體皮層受損害，易被宿主機(jī)體免疫攻擊，導(dǎo)致蟲體吸收和排泄受損，從而抑制蟲體核酸與蛋白合成，導(dǎo)致肺吸蟲死亡。吡喹酮治療肺吸蟲病共計(jì)3個(gè)療程，每療程3 d(3次/d，用藥量125～150mg/kg)，每療程結(jié)束后間隔7～10 d再服用下一療程。對于肺吸蟲腦病合并多膜腔積液患者，治療上不能單純的驅(qū)蟲治療，還需要加強(qiáng)營養(yǎng)，對癥及綜合個(gè)體化治療。肺吸蟲患者并發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般不需手術(shù)治療。對于顱內(nèi)出血量較大并有顱內(nèi)壓增高癥狀者，有腦疝形成和繼發(fā)性腦干受損可能之前，在驅(qū)蟲治療同時(shí)果斷采取腦外科手術(shù)血腫清除治療，防止繼發(fā)腦干受損加重，從而提高治愈率，減少不必要的并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。對于兒童合并顱內(nèi)出血者應(yīng)常規(guī)行顱腦全血管造影或頭顱MRI檢查，排除顱內(nèi)其他疾病如動(dòng)脈畸形、腦動(dòng)脈瘤、血管炎等可能。

肺吸蟲腦病并多膜腔積液的性質(zhì)是滲出液;人本來不是肺吸蟲適宜的終宿主，當(dāng)蟲體入侵人體后到處游竄導(dǎo)致局部炎癥滲出所致。據(jù)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)報(bào)告，肺吸蟲是引起兒童胸腔積液的第三位原因，僅次于化膿性和結(jié)核性胸膜炎，占8.2%［7］。我們認(rèn)為肺吸蟲腦出血并發(fā)多膜腔積液尤其是胸腔和心包積液患者，病情較重且發(fā)展快。在積極驅(qū)蟲治療同時(shí)，還要保持患者呼吸道暢通，營養(yǎng)心肌，改善心臟功能，加強(qiáng)患者監(jiān)護(hù)，提高醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心，對癥，個(gè)體化治療。

［1］Kim TS，Han J，Shim SS，et al.Pleuropulmonary paragonimiasis:CTfindings in 31 patients［J］.Am J Roentgenol，2005，185(3):616-621.

［2］Madariaga MG，Ruma T，Theis JH.Autoch thonoushuman paragonimiasis in North America［J］.Wildernes Environ Med，2007，18(3):203-205.

［3］季鳳閣，王青青，鄧衛(wèi)康.腦型肺吸蟲病28例臨床分析［J］.貴州醫(yī)藥，1985，9(2):14.

［4］張承誥，尚德信.肺吸蟲病神經(jīng)系統(tǒng)損害的臨床及腦電圖［J］.西安醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1993，14(3):250.

［5］王忠誠.腦型肺吸蟲.神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005，3(1):941-942.

［6］鄭仰明，張海鄰.兒童肺吸蟲感染所致多漿膜腔積液和肺吸蟲腦病九例臨床分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(4):443-445.

［7］劉恩梅，陳坤華.肺吸蟲病引起的胸腔積液［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2008，4(23):250-251.

［8］侯春陽，李梅.腦型肺吸蟲病38例臨床分析［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)報(bào)，2011，33(2):214-215.