周云鵬，吳力群

(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東青島266003)

原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)是最常見的惡性腫瘤之一，因其發(fā)生最早和最常見的轉(zhuǎn)移是肝內(nèi)血行播散，癌組織經(jīng)?？梢郧秩腴T靜脈而形成門靜脈癌栓(PVTT)［1］。本文回顧性分析了60例HCC伴PVTT者肝切除術(shù)的預(yù)后情況，并對其影響因素進(jìn)行了分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1997年1月～2009年12月在我院連續(xù)實(shí)施的HCC肝切除術(shù)患者共681例，除失訪47例、術(shù)后30 d內(nèi)死亡10例、合并肝靜脈癌栓10例(R0切除9例，非R0切除1例)外余614例患者均進(jìn)入回顧性分析，男515例(83.9%)、女99例(16.1%)，男女比例 5.2∶1;年齡 14～82歲，平均54.1歲;并PVTT者60例(PVTT組，腫瘤位于左葉29例、位于右葉26例、左右葉均有5例)，無PVTT者554例(無PVTT組)。PVTT診斷標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)合術(shù)中所見有門靜脈及其分支癌栓，其發(fā)生部位達(dá)門靜脈主干(A型)9例(15.0%)、僅侵達(dá)門靜脈左干或右干(B型)35例(58.3%)、位于肝葉或段門靜脈內(nèi)(C型)16例(26.7%)。

1.2 手術(shù)方法、隨訪及復(fù)發(fā)后治療 兩組均行根治性肝切除術(shù)，其中PVTT組RO者53例、非RO者7例，無PVTT組RO者539例、非RO者15例。術(shù)后3個月內(nèi)每月復(fù)查1次肝臟超聲和血清甲胎蛋白(AFP)，對于手術(shù)切緣＜1cm，伴有衛(wèi)星灶和血管侵犯者于術(shù)后3～4周內(nèi)施行經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(TACE);以后每3個月復(fù)查1次，懷疑復(fù)發(fā)時行上腹部CT、肺部CT和(或)肝動脈碘油造影確診。隨訪日期截止至2011年12月31日或死亡時間，中位隨訪時間35.8(1.3～168.7)個月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。臨床、手術(shù)和病理單因素分析用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。采用Kapian-Meier法和Log-rank檢驗(yàn)分析生存情況，采用Cox風(fēng)險回歸模型行預(yù)后多因素分析。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)后 614例患者中，無PVTT組術(shù)后1、2和5年總生存率(OS)分別為87.7%、76.0%和47.3%，PVTT組分別為50.0%、26.7%和11.6%，組間比較有顯著差異(P=0.000);無PVTT組無病生存率(DFS)分別為75.9%、59.2%和36.6%，PVTT組分別為31.9%、17.9%和9.6%，組間比較有顯著差異(P=0.000)，見圖1。PVTT組A型患者術(shù)后1、2和5年生存率分別為11.1%、0和0，B型患者分別為48.6%、22.9%、5.7%，C型患者分別為68.8%、43.8%和13.7%，各型間比較均有顯著差異(P均=0.000)，見圖2。R0切除和非R0切除者的術(shù)后1、2和5年生存率分別為52.8%、30.2%、13.2%及28.6%、0、0(P=0.007)，見圖3。

2.2 PVTT患者1年生存率的影響因素 在PVTT組，非R0切除、大肝癌和手術(shù)切緣＜0.5cm者的OS顯著降低(Log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05);Cox回歸風(fēng)險模型分析結(jié)果表明，非R0切除是影響PVTT組患者生存的獨(dú)立危險因素，危險比(HR)為2.799、95%CI為1.220～6.424(P＜0.05)。見表1。

圖1 兩組患者肝切除術(shù)后生存曲線

圖2 PVTT組三型患者的術(shù)后生存曲線

3 討論

PVTT的形成是進(jìn)展期肝癌最常見的病理特征之一。日本肝癌研究組的研究證實(shí)，HCC患者尸檢中PVTT的發(fā)生率為62%，而術(shù)中PVTT發(fā)生率僅為14%［2］。本組病例PVTT的發(fā)生率為9.8%，且PVTT是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)和預(yù)后較差的主要原因。根據(jù)第7版肝癌美國腫瘤聯(lián)合會(AJCC)分期，單個或多發(fā)腫瘤，無論大小，侵及門靜脈的主要屬支或肝靜脈定為T3b期。Inoue等［3］研究顯示，患者一旦出現(xiàn)PVTT，特別是門靜脈主干及左、右干的癌栓，會在短期內(nèi)導(dǎo)致門靜脈壓力增高，引起大量腹水甚至上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量。伴PVTT的HCC患者肝切除術(shù)后的預(yù)后極差。周儉等［4］研究顯示，381例伴 PVTT的HCC患者肝切除術(shù)后總的1年生存率為47%。本研究結(jié)果顯示，PVTT組肝切除術(shù)后的OS及DFS均顯著低于無PVTT組，且A型患者術(shù)后1、2和5年生存率顯著低于B型及C型患者。表明癌栓位于門靜脈主干的HCC患者其預(yù)后最差，應(yīng)視為肝切除的相對禁忌證;而癌栓侵達(dá)門靜脈左、右干的HCC患者作為肝切除手術(shù)指征時應(yīng)當(dāng)慎重，需要結(jié)合患者全身情況綜合考慮。林新居等［5］研究表明，腫瘤和癌栓一并切除者的術(shù)后生存率明顯高于從肝斷面門靜脈取癌栓者，亦高于門靜脈切開取栓者(P=0.004)。提示對伴有PVTT，但癌栓未侵及門靜脈主干或左、右干的患者應(yīng)盡可能行解剖性肝切除術(shù)，以提高患者術(shù)后生存期。

圖3 R0切除及非R0切除術(shù)后患者的生存曲線

表1 影響PVTT患者1年生存率的臨床病理及手術(shù)因素

早在1978年AJCC即首次引入殘留腫瘤分級(R 分級)概念，1994年Hermanek等［6］詳細(xì)闡述了R分級的定義及與預(yù)后的關(guān)系。R0切除是治愈實(shí)體惡性腫瘤的標(biāo)志性手術(shù)，指腫瘤切除后切緣肉眼無瘤、顯微鏡下亦無瘤。原發(fā)性HCC的生物學(xué)具有特殊性，早期侵犯肝內(nèi)血管、導(dǎo)致PVTT形成是其獨(dú)特的生物學(xué)特性之一，對其行R0切除的正確認(rèn)識是必要的。我們以往研究結(jié)果證明，手術(shù)切緣病理陽性和姑息切除是HCC患者非R0切除的重要因素之一［7］。

筆者體會，對于 HCC(特別是伴有 PVTT的HCC)患者，滿足以下條件方應(yīng)視為R0切除:手術(shù)切緣病理陰性、腫瘤完整切除、無肉眼可見肝內(nèi)血管癌栓、區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移、無肝外轉(zhuǎn)移、術(shù)后血清AFP值降至正常和術(shù)后1～2個月行TACE檢查陰性［7］。本研究結(jié)果顯示，PVTT組 R0切除者生存率顯著高于非R0切除者，非R0切除是影響伴PVTT的HCC患者生存的獨(dú)立危險因素。提示對伴PVTT的原發(fā)性HCC患者行R0切除可使其獲得長期生存，而非R0切除的預(yù)后未必優(yōu)于其他姑息性治療;對于不可獲得R0切除的病例，應(yīng)采用非手術(shù)療法，減少不必要的創(chuàng)傷。

綜上所述，伴PVTT(尤其A型)的HCC患者的預(yù)后差，非R0切除是影響其術(shù)后生存的獨(dú)立危險因素。

［1］劉宇斌，簡志祥，區(qū)金銳，等.原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的外科治療方式選擇［J］.中華外科雜志，2005，43(7):436-438.

［2］Liver Cancer Study Group of Japan.Primary liver cancer in Japan:clinicopathologic features and results of surgical treatment［J］.Ann Surg，1990，211(3):277-287.

［3］Inoue Y，Hasegawa K，Ishizawa T，et al.Is there any difference in survival according to the portal tumor thrombectomy method in patients with hepatocellular carcinoma［J］.Surgery，2009，145(1):9-19.

［4］周儉，樊嘉，湯釗猷，等.肝細(xì)胞癌合并門靜脈癌栓術(shù)后時間依賴性的預(yù)后因素分析［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，(42):3005-3008.

［5］林新居，湯陽陽，彭民浩，等.原發(fā)性肝癌合并門靜脈癌栓的手術(shù)療效分析［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012，19(4):382-386.

［6］Hermanek P，Wittekind C.Residual tumor(R)classification and prognosis［J］.Semi Surg Oncol，1994，10(1):12-20.

［7］吳力群，邱法波，張順，等.原發(fā)性肝細(xì)胞癌R0切除標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.中國實(shí)用外科雜志，2011，31(11):1027-1030.