王文吉 周旻

Vogt-小柳-原田綜合征(Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH綜合征)為原因不明的雙眼肉芽腫性全葡萄膜炎，在我國比較常見。臨床癥狀及體征極富特征性，一般根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，并配以影像學(xué)檢查即可診斷。但是有時(shí)VKH綜合征的表現(xiàn)不典型，而其他一些疾病也會(huì)出現(xiàn)類似VKH綜合征的征象，給診斷帶來困難。本文擬對(duì)VKH綜合征的診斷、鑒別診斷作一介紹。

1 診斷

目前，VKH綜合征的真正病因尚不明確。但由于它好侵犯帶色素的組織，如葡萄膜、腦膜、內(nèi)耳及皮膚，因此被認(rèn)為可能是對(duì)黑色素細(xì)胞抗原的一種自身免疫性反應(yīng)［1-2］。本病好發(fā)于青、中年人，女性略多。雙眼同時(shí)發(fā)病是其最大的特點(diǎn)，即使存在先后，間隔時(shí)間也僅數(shù)天。單純單眼發(fā)病患者的文獻(xiàn)也僅有幾例報(bào)道［3-4］。一般將VKH綜合征分為前驅(qū)期、急性葡萄膜炎期、恢復(fù)期及慢性復(fù)發(fā)期。明確各期的臨床表現(xiàn)將有助于診斷。

1.1 前驅(qū)期 起病較急，患者可有頭痛、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、聽力下降、頸項(xiàng)強(qiáng)直等。體溫一般不高于38℃。此時(shí)如做腦脊液檢查，可發(fā)現(xiàn)腦脊液淋巴細(xì)胞增多。這一改變可作為與其他葡萄膜炎診斷的鑒別點(diǎn)，但它僅持續(xù)1～2周，以后逐漸恢復(fù)正常。

1.2 急性葡萄膜炎期 前驅(qū)期后3～5 d，緊接著出現(xiàn)雙眼視力急劇下降。此時(shí)檢查可發(fā)現(xiàn)，眼前節(jié)多數(shù)無異常，玻璃體也未見炎癥細(xì)胞。主要改變?cè)谘鄣?，即雙眼視盤充血，邊界模糊，靜脈擴(kuò)張，后極部視網(wǎng)膜明顯水腫，且有多個(gè)盾形的視網(wǎng)膜淺脫離。不久，下方也出現(xiàn)能隨體位改變位置的滲出性視網(wǎng)膜脫離。熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)檢查在靜脈期，后極部色素上皮平面有大量針尖樣強(qiáng)熒光滲漏點(diǎn)，以后逐漸擴(kuò)大;造影后期液體進(jìn)入視網(wǎng)膜下，形成湖泊樣的熒光素積聚，即檢眼鏡(眼底鏡)下顯示的盾形視網(wǎng)膜淺脫離，這是最典型的造影圖像。若患者已經(jīng)用過糖皮質(zhì)激素，造影圖像會(huì)失去典型性，但點(diǎn)狀色素上皮強(qiáng)熒光點(diǎn)還依稀存在;晚期有視盤滲漏。吲哚青綠血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)是診斷葡萄膜炎癥的重要工具，對(duì)于VKH綜合征也不例外。最早期可見到脈絡(luò)膜血管充盈遲緩，早期有血管擴(kuò)張與滲漏，晚期呈彌漫性滲漏。此外，造影中期還可見到多發(fā)、圓點(diǎn)狀弱熒光，并持續(xù)到造影晚期［5-6］。除血管造影外，B超也是重要的影像學(xué)檢查方法，可顯示脈絡(luò)膜明顯增厚(圖1)。這與病理切片中見到的脈絡(luò)膜因彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、類上皮與多核巨細(xì)胞的浸潤而顯著增厚的現(xiàn)象相一致［7］。超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy，UBM)檢查顯示有睫狀體腫脹，睫狀體與周邊脈絡(luò)膜淺脫離［8-9］，如圖2。由于睫狀體的腫脹與脫離，使虹膜晶體隔前移，前房變淺而致眼壓增高，類似急性閉角型青光眼的發(fā)作。另一重要檢查方法是相干光斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)，急性炎癥期可顯示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，伴有漿液性黃斑視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜下滲出，表現(xiàn)為視網(wǎng)膜下的高反射性物質(zhì)(圖3)。

圖1.B超顯示脈絡(luò)膜增厚

圖2.UBM顯示前房淺，睫狀體增厚，睫狀體與周邊脈絡(luò)膜脫離

隨著急性炎癥的被控制，F(xiàn)FA、ICGA、B超、UBM及OCT的改變均逐漸恢復(fù)，因此影像學(xué)檢查不僅可用以診斷，而且還可監(jiān)測(cè)病變進(jìn)程及判斷療效。

圖3.OCT顯示黃斑視網(wǎng)膜脫離及視網(wǎng)膜下滲出

1.3 恢復(fù)期 急性病變經(jīng)積極治療后，后極部視網(wǎng)膜水腫與脫離最先消退。OCT上表現(xiàn)為黃斑神經(jīng)上皮脫離消失，黃斑厚度恢復(fù)，與此同時(shí)，下方的滲出性視網(wǎng)膜脫離也逐漸減退。視盤的充血與水腫消退最慢可持續(xù)數(shù)月。如果患者發(fā)病即就診，病情輕，僅有后極部視網(wǎng)膜水腫而無下方的滲出性視網(wǎng)膜脫離，經(jīng)過足量及足夠長時(shí)間的皮質(zhì)激素治療后，眼底可完全恢復(fù)正常，幾乎不留痕跡，視力也能達(dá)到病前水平。但如就診晚，病情重，尤其是治療不及時(shí)、不規(guī)范，則會(huì)出現(xiàn)一些后遺癥，最常見的是視網(wǎng)膜色素改變，以雙眼黃斑部色素沉著最多見，這可能不影響視力。其次是視網(wǎng)膜其他部位的色素沉著。更嚴(yán)重的則是脈絡(luò)膜的廣泛脫色素，呈現(xiàn)典型的晚霞樣眼底。同時(shí)后極部眼底，尤其是下方，出現(xiàn)散在的黃白色、圓形或橢圓形病灶，即Dallen-Fuch結(jié)節(jié)(D-F結(jié)節(jié))。晚霞眼底與D-F結(jié)節(jié)雖亦可出現(xiàn)在交感性眼炎中，但卻是本病的特征性改變。重癥或從未得到積極治療的患者，長期滲出性視網(wǎng)膜脫離，視網(wǎng)膜下積留較多纖維素性滲出。視網(wǎng)膜脫離最終消退后，視網(wǎng)膜下纖維素性滲出機(jī)化，形成帶或不帶色素的纖維瘢痕。如恰好位于黃斑，視力難望恢復(fù)，即使不在黃斑區(qū)，長期脫離的視網(wǎng)膜也因組織萎縮而失去功能。

1.4 慢性復(fù)發(fā)期 VKH綜合征急性期以后極部葡萄膜炎癥為主。治療不當(dāng)時(shí)，炎癥向前發(fā)展。復(fù)發(fā)期的病例都表現(xiàn)為慢性肉芽腫性前葡萄膜炎，滲出性視網(wǎng)膜脫離或視盤水腫復(fù)發(fā)較為少見。近期的研究指出，無臨床活動(dòng)性炎癥的眼，晚霞樣眼底與D-F結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，可能仍是炎癥在亞臨床水平進(jìn)展的標(biāo)志。這一觀察已得到ICGA與組織學(xué)的佐證，需引起注意。VKH綜合征前部炎癥表現(xiàn)為睫狀體充血，羊脂狀角膜后沉著物(KP)，虹膜瞳孔緣(koeppe nodules)或虹膜基質(zhì)(busacca nodules)有乳白色半透明結(jié)節(jié)，虹膜后粘連，瞳孔縮小。如前后房交通受阻，更有虹膜膨隆，前房變淺。淺前房使虹膜與周邊角膜相互粘連而使房角關(guān)閉，導(dǎo)致繼發(fā)性閉角型青光眼的發(fā)生。反復(fù)的虹膜睫狀體炎癥，結(jié)合長期使用皮質(zhì)激素，最后產(chǎn)生并發(fā)性白內(nèi)障。甚或發(fā)生激素性青光眼，白內(nèi)障與青光眼最終成為VKH綜合征最后失明的重要原因。

在恢復(fù)期與慢性復(fù)發(fā)期時(shí)，患者可能出現(xiàn)皮膚、毛發(fā)改變。毛發(fā)脫落、變白，以睫毛、眉毛及頭頂毛發(fā)最常見。皮膚白斑可發(fā)生在面部、軀干和四肢。皮膚、毛發(fā)改變并非永久存在，過一時(shí)期可能自行恢復(fù)。

2 鑒別診斷

國際上將VKH綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為:①病前無眼球外傷或手術(shù)史;②臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查排除了其他病因的葡萄膜炎;③雙眼累及并具有VKH綜合征的急性或慢性期，眼前節(jié)或后節(jié)的表現(xiàn);④有神經(jīng)、耳部癥狀或腦脊液細(xì)胞增多;⑤皮膚、毛發(fā)改變。并將5個(gè)項(xiàng)目俱全的稱完全性VKH綜合征。神經(jīng)，耳或皮膚、毛發(fā)改變中，只占1項(xiàng)的稱不完全性;只具有VKH綜合征特定眼部表現(xiàn)的為可能VKH綜合征。

按照這一診斷標(biāo)準(zhǔn)，在診斷VKH綜合征前應(yīng)先將其他葡萄膜炎尤其是感染性葡萄膜炎排除在外;且兩者在治療上也全然不同。如將感染性葡萄膜炎診斷為VKH綜合征而給予大劑量激素治療，將造成嚴(yán)重后果。認(rèn)識(shí)VKH綜合征及其他葡萄膜炎各自的臨床特征，并輔以相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)檢查，一般都可作出鑒別。在我們的臨床實(shí)踐中，以下幾種疾病易與VKH綜合征相混淆。

2.1 腦炎 早期由于頭痛、發(fā)熱等癥狀，患者可能去內(nèi)科或神經(jīng)科就診。腰椎穿刺發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞增加，常診斷為病毒性腦炎而予抗病毒治療。及至患者訴說雙眼視力明顯下降，再請(qǐng)眼科會(huì)診。眼科醫(yī)師發(fā)現(xiàn)雙眼視盤充血、邊界模糊，診斷為視盤炎，可能與腦炎有關(guān)。本病與腦炎的鑒別在于，雖有發(fā)熱，但多數(shù)在38℃以下，鮮有高熱。且除視盤水腫外，如仔細(xì)檢查眼底，還可發(fā)現(xiàn)后部有多個(gè)盾形視網(wǎng)膜淺脫離，不能用視盤炎解釋。進(jìn)一步做FFA、B超及OCT檢查，可證實(shí)滲出性視網(wǎng)膜脫離的存在，從而否定視盤炎的診斷。

2.2 急性閉角型青光眼 突發(fā)的前房變淺、眼壓增高，可能會(huì)診斷為急性閉角型青光眼，但急性閉角型青光眼好發(fā)于老年女性，多單眼發(fā)病;本病則多見于中年人，且雙眼同時(shí)發(fā)病。此外，VKH綜合征誘發(fā)的閉角型青光眼都伴有睫狀體脫離與水腫，做UBM檢查能加以證實(shí)或排除。

2.3 后鞏膜炎 后鞏膜炎的眼底表現(xiàn)，如視盤充血、水腫，滲出性視網(wǎng)膜脫離，以及FFA所見都與VKH綜合征極其相似［10-12］。但鞏膜炎好發(fā)于老年女性，單眼或雙眼發(fā)病，常伴有難以忍受的劇烈頭痛與眼球疼痛。前部鞏膜也受炎癥牽連時(shí)，有明顯的暗紅色鞏膜充血及鞏膜壓痛可資鑒別。當(dāng)僅有后部鞏膜炎癥，缺乏前部充血表現(xiàn)時(shí)，B超發(fā)現(xiàn)后部鞏膜增厚與特征性的“T”形征，支持后鞏膜炎的診斷。

2.4 大泡性視網(wǎng)膜脫離 大泡性視網(wǎng)膜脫離是中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的一種特殊嚴(yán)重類型，它也表現(xiàn)為一眼或雙眼的滲出性視網(wǎng)膜脫離;并且FFA檢查顯示也有多處色素上皮滲漏，與本病極為相似［13-14］。但大泡性視網(wǎng)膜脫離好發(fā)于男性，過去的中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變或曾使用過激素的病史，都有助于大泡視網(wǎng)膜脫離的診斷。大泡性視網(wǎng)膜脫離雖也累及雙眼，但有先后，少有同時(shí)患病的;且無VKH綜合征常出現(xiàn)的頭痛、耳鳴等前驅(qū)期癥狀。眼部檢查除視網(wǎng)膜脫離外，前房、玻璃體不見炎癥細(xì)胞，視盤無充血等炎癥表現(xiàn)，不支持葡萄膜炎的診斷。

2.5 其他 其他疾病，如特發(fā)性脈絡(luò)膜滲漏綜合征，也因同樣表現(xiàn)為滲出性視網(wǎng)膜脫離而使得鑒別較困難［15］。特發(fā)性脈絡(luò)膜滲漏綜合征好發(fā)于男性;雖常累及雙眼，但多先后發(fā)病。B超檢查鞏膜明顯增厚。視網(wǎng)膜色素上皮因長期受脈絡(luò)膜上腔液體的壓迫發(fā)生萎縮與增生，F(xiàn)FA下見到強(qiáng)弱熒光相間的類似豹紋樣的改變，但無熒光素滲漏，此點(diǎn)與VKH綜合征有所不同。UBM檢查有睫狀體與周邊脈絡(luò)膜脫離也是本病的特征之一。

總之，根據(jù)急性起病，前驅(qū)期癥狀，雙眼同時(shí)發(fā)病，眼底后極部多個(gè)視網(wǎng)膜盾形脫離伴視盤充血水腫，再結(jié)合FFA、OCT、B超與 UBM影像學(xué)檢查，診斷早期VKH綜合征一般并不困難。疾病中后期出現(xiàn)的晚霞樣眼底，D-F結(jié)節(jié)及皮膚、毛發(fā)改變，也能幫助與其他類型的葡萄膜炎進(jìn)行鑒別診斷。

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