張亞敏 王智楠 徐忠強

嬰幼兒咽喉部囊腫臨床少見，據(jù)國內(nèi)外相關(guān)文獻報道，該病在新生兒中的發(fā)病率約為1.82/100000，是引起嬰幼兒上呼吸道梗阻的原因之一，如果得不到及時、準確的診治可導致嚴重并發(fā)癥，甚至窒息死亡［1］。近年來低溫等離子射頻消融技術(shù)在耳鼻咽喉領(lǐng)域應用廣泛，尤其是在切除咽喉部囊腫時，與傳統(tǒng)手術(shù)切除囊腫比較，因其出血少、術(shù)野清晰、手術(shù)時間短、術(shù)后復發(fā)率低的特點而越來越多地被應用于臨床［2］。本文回顧分析本科收治的32例咽喉部囊腫患兒，現(xiàn)將診治情況總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2002年6月～2012年8月，本科診治的32例嬰幼兒咽喉部囊腫中，男性19例，女性13例，男女比例為1.5∶1。手術(shù)時年齡為出生后9 h～2歲10個月，平均年齡53 d，其中出生當天4例、出生后2周內(nèi)11例、2周～2個月10例、2～6個月5例、＞6個月2例。主要臨床表現(xiàn)為喉喘鳴(29/32)、呼吸困難(17/32)、睡眠打鼾(20/32)、喂養(yǎng)困難(16/32)、進食嗆咳(15/32)、哭聲小(1/32)，多于出生時或出生后不久發(fā)生。囊腫位于會厭舌面14例、會厭谷8例、喉室2例、杓會厭皺襞3例、聲門上區(qū)3例、聲門下區(qū)2例。術(shù)后隨訪4個月～5年。

1.2 方法 32例患兒術(shù)前在病情允許情況下盡可能完善相關(guān)檢查，包括血氣分析、甲狀腺B超、喉部CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以及直接喉鏡或電子喉鏡檢查。血氣分析多存在低氧血癥及二氧化碳潴留，甲狀腺B超均排除異位甲狀腺，喉部CT(圖1)多顯示圓形或類圓形低密度灶，與周圍組織分界清楚，囊內(nèi)密度均勻一致。喉部MRI則顯示圓形或類圓形長T1長T2信號改變。喉鏡檢查可見新生物呈圓形或類圓形，界限清楚，有一層薄的結(jié)締組織囊壁，內(nèi)有白色乳狀或清亮的分泌物。32例術(shù)后病理檢查報告均為咽喉部囊腫。

32例患兒均行氣管插管靜脈復合全身麻醉，其中6例因囊腫巨大先行穿刺抽液后再行氣管插管。手術(shù)均在支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡攝像系統(tǒng)下進行，無一例行氣管切開。以支撐喉鏡暴露好囊腫，界限清楚(圖2)，先用上頜竇穿刺針回抽囊液，再用喉鉗鉗住囊壁，15例患兒用動力系統(tǒng)切除囊壁蓋膜，開放基底部;17例應用等離子(ArthroCare ENT CoblaterⅡ)耳鼻喉科手術(shù)系統(tǒng)，在高清攝像系統(tǒng)，以等離子刀沿囊腫根部盡可能完整切除囊腫，然后消融基底部囊壁(圖3)，其中切割檔設(shè)置為7，消融檔設(shè)置為3，術(shù)中均取部分組織送病理檢查。術(shù)后留置胃管，鼻飼飲食1～3 d，并給予抗生素抗炎及霧化支持等治療?；純耗挲g小，出生低體質(zhì)量，術(shù)前、術(shù)中血氧飽和度欠佳，術(shù)前多次插管，術(shù)后拔管困難或拔管后喉梗阻明顯的13例患兒轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護室，待病情平穩(wěn)后再轉(zhuǎn)回本科治療。

圖1.咽喉部CT示聲門及聲門下區(qū)域囊性類圓形低密度灶，與周圍組織分界清楚，囊內(nèi)密度均勻一致

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用配對樣本的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖2.術(shù)前照相示右側(cè)杓間區(qū)新生物呈類圓形，界限清楚，有一層薄的結(jié)締組織囊壁

圖3.術(shù)后照相示術(shù)區(qū)無出血，創(chuàng)緣平整，周圍組織損傷小，會厭完整

2 結(jié)果

32例患兒均在全身麻醉下順利接受支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下咽喉部囊腫切除術(shù)，其中15例在動力系統(tǒng)下完成，17例在低溫等離子射頻消融術(shù)下完成。術(shù)后切除組織送病理檢查，報告為黏液囊腫(圖4)。動力系統(tǒng)切除咽喉部囊腫平均手術(shù)時間為(31.00±4.79)min，手術(shù)視野清晰，術(shù)中出血(3.70 ±0.97)mL，囊襞基底部不易完整切除，術(shù)后1例復發(fā)(6.67%)。相比較而言，低溫等離子射頻消融術(shù)治療嬰幼兒咽喉部囊腫操作簡單方便，手術(shù)時間短，為(12.00±3.01)min，術(shù)中出血量少，為(0.35 ±0.43)mL，手術(shù)視野清晰，術(shù)區(qū)創(chuàng)面較光滑、平整，囊襞基底部上皮能完全消融，周圍組織損傷小，術(shù)后尚未見復發(fā)。低溫等離子組的手術(shù)時間明顯低于動力組(t=-12.93，P=0.000)，等離子術(shù)中幾乎無出血，而動力組的出血量稍多(t=-15.99，P=0.000)，兩組差異均有統(tǒng)計學意義。術(shù)后隨訪復發(fā)率比較采用卡方檢驗，結(jié)果顯示，低溫等離子組稍低于動力組(χ2=1.17，P=0.279)，差異無統(tǒng)計學意義。

圖4.囊性擴張形成，內(nèi)含黏液，囊腔周圍被覆鱗狀上皮及炎性細胞

3 討論

嬰幼兒咽喉部囊腫多為先天性，大多數(shù)于出生半個月內(nèi)即有臨床表現(xiàn)［3］。先天性咽喉部囊腫可發(fā)生于聲門、喉室、會厭、杓會厭皺襞及聲門下區(qū)［4］。臨床常見先天性黏液潴留囊腫和皮樣囊腫2種類型。其發(fā)病機制目前尚無一致定論。一般認為，前者系腺體導管阻塞后，變形的腺體或擴張的導管由于分泌液和其他內(nèi)容物潴留，逐漸形成囊腫;后者系胚胎發(fā)育中外胚層迷路、由此異位的皮膚組織發(fā)生囊腫而形成［5-6］。臨床表現(xiàn)主要有喉喘鳴、吸氣性呼吸困難、嗆奶、喂養(yǎng)困難、哭聲小、睡眠打鼾等，多于出生時或出生后不久發(fā)生，如得不到及時、正確的判斷及有效的治療，患兒可能導致呼吸衰竭甚至窒息、死亡。本病輕重程度與囊腫大小、位置、生長速度及患兒體位均有關(guān)?；純阂谆贾夤芊窝祝粑щy程度與肺部體征不一致，肺炎經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后患兒呼吸困難緩解不理想則需要考慮本病可能［7］。臨床上常用檢查手段包括喉部CT或MRI，直接喉鏡或電子喉鏡檢查見圓形或類圓形半透明或粉紅色、乳白色囊腫是診斷標準，如能抽出囊液即可確診［8］。

本病迄今為止尚無統(tǒng)一的治療方法。復習相關(guān)國內(nèi)外文獻，報道治療本病可采用單純囊腫穿刺抽液及手術(shù)切除2種方法，手術(shù)切除又包括常規(guī)喉鉗鉗除囊壁、CO2激光造袋術(shù)、動力切削系統(tǒng)切除囊腫及低溫等離子切除囊腫［2，9-11］。單純囊腫穿刺抽液，操作方便，可即刻解除上氣道梗阻癥狀，緩解呼吸困難，是有效的搶救手段之一，但復發(fā)率極高。常規(guī)喉鉗鉗除囊壁不易操作且周圍組織損傷較大，止血困難，復發(fā)率較高。CO2激光造袋術(shù)，幾乎無出血，效果較好，唯設(shè)備價格昂貴，術(shù)中操作困難較多。動力系統(tǒng)切除囊腫時切割深度難以控制。低溫等離子射頻消融系統(tǒng)原理是利用高頻電流在雙極射頻電場間產(chǎn)生離子振蕩，形成低溫等離子薄層，邊切割邊止血，并使組織在40～70℃低溫下分解為碳水化合物和氧化物，造成病變組織液化消融，熱損傷小，術(shù)中出血少，手術(shù)視野清晰，術(shù)后周圍組織水腫較輕，利于拔管，且術(shù)后復發(fā)率極低。

近幾年本科在臨床工作中廣泛應用低溫等離子射頻消融技術(shù)，熟練掌握其使用技術(shù)，將其擴展至嬰幼兒咽喉部囊腫切除術(shù)中，結(jié)合高清攝像系統(tǒng)，取得良好的治療效果。目前國內(nèi)外有關(guān)嬰幼兒咽喉部囊腫低溫等離子射頻消融術(shù)的報道較少。本文32例患兒分為2組，均在全身麻醉下順利接受支撐喉鏡聯(lián)合內(nèi)鏡下咽喉部囊腫切除術(shù)，15例動力系統(tǒng)下完成，17例低溫等離子射頻消融術(shù)下完成。2組術(shù)式手術(shù)時均需注意保護會厭，避免手術(shù)操作誤傷及會厭，導致術(shù)后出現(xiàn)會厭缺失及進食嗆咳等并發(fā)癥。等離子技術(shù)在本病治療過程中出血極少甚至不出血，手術(shù)時間較動力系統(tǒng)也大為縮短，在高清攝像系統(tǒng)下，囊腫根基暴露清楚，融切囊腫徹底，隨訪至今，尚未見復發(fā)病例。術(shù)后常規(guī)給予抗炎對癥支持相關(guān)治療。術(shù)后留置胃管1～3d，以防患兒進食引起誤吸及創(chuàng)面感染。術(shù)后3 d患兒喉喘鳴等癥狀絕大多數(shù)已有明顯改善。仇書要等［2］報道，30例經(jīng)低溫等離子射頻消融術(shù)治療的嬰幼兒會厭囊腫手術(shù)出血少，損傷輕、術(shù)后組織反應輕，隨訪6個月以上未見復發(fā)。該結(jié)果與我們的臨床觀察一致。

因此，雖然低溫等離子射頻消融術(shù)治療嬰幼兒咽喉部囊腫的遠期療效還有待于更多樣本和更長時間的臨床驗證，但從本研究32例患兒分為2組不同術(shù)式的診治療效比較來看，該術(shù)式具有簡便、安全、微創(chuàng)及復發(fā)率低的優(yōu)點，為臨床治療該類疾病提供了一種新的治療手段。

［1］Martin WP，John KSW，Charles AVH.Congenital laryngeal cyst:current approach to management［J］.J Laryngal Otol，1996，110(9):854-856.

［2］仇書要，劉大波，黃振云，等.等離子微創(chuàng)技術(shù)在嬰幼兒會厭囊腫手術(shù)中的應用［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，47(6):496-498.

［3］Mitchell DB，Irwin BC，Baileycm.Cysts of the infant larynx［J］.J Laryngol Otol，1987，101(8):833-837.

［4］Zawadzka-Glos L，F(xiàn)rackiewicz M，Brzewski M，et al.Difficulties in diagnosis oflaryngealcystsin children［J］.IntJPediatr Otorhinolaryngol，2009，73(12):1729-1731.

［5］Arens C，Glanz H，Kleinsasser O.Clinical and morphological aspects of laryngeal cysts［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，1997，254(9/10):430-436.

［6］Ward RF，Jones J，Arnold JA.Surgical management of congenital saccular cysts of the larynx［J］.Ann Otol Rhinol Laryngol，1995，104(9):707-710.

［7］Bruce IA，Rothera MP.Upper airway obstruction in children［J］.Pediatr Anaesth，2009，19(Suppl1):88-99.

［8］Shita L，Rypens F，Hassid S，et al.Sonographic demonstration of a congenital laryngeal cyst［J］.J Ultrasound Med，1999，18(09):665-667.

［9］Gutierrez T，Raffetto N.Managing soft tissue using a laser:a 5-year retrospective［J］.Dent Today，1999，18(9):62-63.

［10］楊柳，段傳新，黃凌寒，等.新生兒先天性舌根囊腫的診治［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26(9):430.

［11］徐化梅，羅家勝，崔鵬程.新生兒先天性會厭囊腫1例［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26(4):184-185.