孫鵬 于剛 崔燕輝 張亞梅

先天性淚囊突出(congenital dacryocystocele)也稱為淚囊黏液囊腫或鼻淚管黏液囊腫，是一種較為罕見引起鼻淚管阻塞的先天性疾病，通常由于位于鼻淚管遠(yuǎn)端的Hasner瓣先天性膜性閉鎖及位于近端的Rosenmuller瓣的功能性閉鎖而導(dǎo)致［1］。內(nèi)眥部淡藍(lán)色包塊為本病較典型的臨床表現(xiàn)，通常于出生后1周～1個月內(nèi)［2-3］出現(xiàn)，可伴不同程度鼻塞、溢淚，鼻內(nèi)鏡檢查可見下鼻道囊性腫物占位，繼發(fā)感染可發(fā)展為新生兒淚囊炎及眶周蜂窩織炎。CT軟組織掃描結(jié)合淚道碘油造影能夠確診本?。?］，CT上具有單側(cè)或雙側(cè)不同程度鼻淚管擴(kuò)張，以及與之相延續(xù)的內(nèi)眥區(qū)囊腫和鼻腔內(nèi)囊腫的三聯(lián)征［5］影像學(xué)特點(diǎn)。傳統(tǒng)治療多采用淚道探通術(shù)，新近隨著鼻眼相關(guān)外科技術(shù)在兒科領(lǐng)域的開展，鼻內(nèi)鏡造袋術(shù)在國外廣泛采用，取得了更好的療效及安全性［6］。目前國內(nèi)尚鮮有相關(guān)詳盡報(bào)道，特將我們的研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年3月～2011年1月，因出生后發(fā)現(xiàn)內(nèi)眥淡藍(lán)色腫物就診于本院的新生兒，資料完整的共30例(33眼)，中位年齡18.5 d，其中男性20例(22眼)、女性10例(11眼)，均在門診行鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)下鼻道內(nèi)囊性腫物，同時(shí)行低劑量CT掃描(管電流＜50 mA)、淚道碘油造影檢查確診為先天性淚囊突出。隨機(jī)分為A、B兩組，每組各15例患兒。A組15例(18眼)實(shí)施全身麻醉下鼻內(nèi)鏡造袋術(shù)治療，中位年齡18 d，3例雙側(cè)發(fā)病(表1)，2例術(shù)前出現(xiàn)淚囊炎，經(jīng)抗感染治療后得到控制。B組15例(15眼)，中位年齡19 d，均單側(cè)發(fā)病(表2)，術(shù)前無淚囊炎或蜂窩織炎發(fā)生，實(shí)施淚道探通術(shù)治療。

表1 A組鼻內(nèi)鏡下造袋術(shù)的病例資料

表2 B組淚道探通術(shù)的病例資料

1.2 方法 手術(shù)方法:A組，患兒在全身麻醉插管下完成手術(shù)，1∶10000腎上腺素棉片收縮患側(cè)鼻腔，0°硬質(zhì)鼻內(nèi)鏡(STORZ，直徑2.7 mm)下觀察，患側(cè)下鼻道均可見半透明囊性腫物(圖1)，通常由于腫物體積較大，推擠同側(cè)下鼻甲呈水平位，共同阻塞總鼻道及中鼻道起始端。手術(shù)起始在0°內(nèi)鏡直視下用電動切吸鉆(美敦力，下鼻甲黏膜下切吸器，直徑2 mm)切除大部分囊腫體部(圖2)，擴(kuò)張上淚點(diǎn)，置入探針;內(nèi)鏡監(jiān)視下可經(jīng)下鼻道暴露探針頭端，回撤探針并以生理鹽水同時(shí)行淚道沖洗，經(jīng)鼻腔洗凈淚道內(nèi)的黏性或膿性分泌物;更換70°內(nèi)鏡(STORZ，3 mm)觀察下鼻道穹窿部開放的鼻淚管開口，以電動切吸鉆將鼻淚管開口周圍脫垂的黏膜修剪光滑(圖3)。手術(shù)結(jié)束，鼻腔無填塞。術(shù)后除2例術(shù)前出現(xiàn)淚囊炎的患兒使用局部抗生素滴眼液外，其余13例患兒均未使用抗生素治療，術(shù)后未行淚道沖洗。術(shù)后1周、1個月、半年、1年淚道沖洗及鼻內(nèi)鏡下復(fù)查，觀察療效。B組，助手固定頭位，結(jié)膜囊1%丁卡因黏膜表面麻醉，探通針連接注射器，經(jīng)上淚點(diǎn)置入(1例患兒上淚點(diǎn)缺如，選擇下淚點(diǎn)進(jìn)針)，沿瞼緣平行方向，針頭觸及堅(jiān)硬骨壁時(shí)，尾端旋轉(zhuǎn)90°，向淚囊方向進(jìn)針，加壓沖洗，可見黏性分泌物自淚點(diǎn)反流，證實(shí)針頭位于淚囊內(nèi);繼續(xù)向下鼻道方向進(jìn)針，直至感到落空感;沖洗可見分泌物自前鼻孔溢出或患兒出現(xiàn)明顯吞咽動作證實(shí)探通成功;術(shù)后局部抗生素滴眼液外用治療。術(shù)后1周、1個月、半年、1年淚道沖洗復(fù)查，判定療效。

圖1.下鼻道內(nèi)囊腫

圖2.切吸鉆切除囊腫

圖3.70°內(nèi)鏡下觀察切除囊腫后開放的鼻淚管開口(→)所示

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)眥部腫物消失，無鼻塞，鼻內(nèi)鏡檢查下鼻道囊腫消失，淚道沖洗無反流判定為治愈。內(nèi)眥腫物未消除，鼻塞、溢淚，下鼻道囊腫任一癥狀未消除，淚道沖洗出現(xiàn)反流判定為未愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

A組中的15例患兒隨訪至1年均治愈，治愈率為100%。內(nèi)眥腫物、溢淚癥狀于術(shù)后即消失，鼻塞癥狀通常到術(shù)后1周才逐漸消失，考慮為鼻內(nèi)手術(shù)導(dǎo)致相鄰下鼻甲黏膜腫脹所致，無需特殊治療均可恢復(fù)。術(shù)后隨訪中，2號患兒在術(shù)后半年的鼻內(nèi)鏡復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)其左側(cè)下鼻甲與鼻中隔形成點(diǎn)狀黏膜粘連，在局部麻醉下予分離，局部留置可吸收止血紗布，術(shù)后1年隨訪時(shí)已恢復(fù)正常。其余患者未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，無再次手術(shù)病例。B組中的15例患兒隨訪至1年，治愈14例，治愈率為93.3%。3例患兒出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，2號和8號患兒出現(xiàn)術(shù)后鼻腔出血，局部以麻黃素棉片壓迫后血止;13號患兒為探通過程中沖洗發(fā)現(xiàn)鼻背皮膚水腫，考慮形成假淚道，故終止探通，給予局部抗生素滴眼液滴注及口服抗感染治療，1周后再次行探通術(shù)，并發(fā)癥發(fā)生率為20%。5例(2號、8號、9號、11號、13號)患兒需再次手術(shù)，其中3例(2號、8號、11號)患兒行2次探通術(shù)達(dá)到治愈，1例(即為13號形成假淚道的患兒)通過3次探通術(shù)達(dá)到治愈，1例(9號)患兒隨訪至術(shù)后1個月再次出現(xiàn)內(nèi)眥腫物伴鼻塞，淚道沖洗反流明顯，再次予探通仍在隨訪至半年時(shí)復(fù)發(fā)，鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)下鼻道囊腫被穿通后由于囊壁冗贅，穿通口小出現(xiàn)瘢痕閉鎖，故最終選擇鼻內(nèi)鏡下造袋術(shù)治愈，再手術(shù)率為33.3%。

3 討論

先天性淚囊突出是一種較為罕見引起鼻淚管阻塞的先天性疾病，是引起先天性淚道阻塞的病因之一。國外文獻(xiàn)尚鮮見大宗病例報(bào)道，目前尚缺乏流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)。鼻淚管來源于外胚層，位于面中部的上頜突和外側(cè)的鼻額突之間，形成于孕3個月，至孕6個月時(shí)向頭端和尾端延伸形成管狀結(jié)構(gòu)。約有30%的新生兒伴鼻淚管不全梗阻［7］，然而85% ～95%的淚道阻塞病例不經(jīng)治療，在1歲左右可自然開放［1］;但當(dāng)先天性淚囊突出形成后，不經(jīng)治療的自然緩解率極低，易并發(fā)淚囊炎或眶周蜂窩織炎，通常均需干預(yù)治療。通過CT軟組織掃描結(jié)合淚道碘油造影(圖4)的方法，即兼顧了檢查的安全性，又能準(zhǔn)確顯示疾病的病理、影像學(xué)特點(diǎn)，即以單側(cè)或雙側(cè)不同程度的鼻淚管擴(kuò)張，與之相延續(xù)的內(nèi)眥區(qū)囊腫及下鼻道內(nèi)囊腫的三聯(lián)征特點(diǎn)。國外文獻(xiàn)報(bào)道亦有選擇超聲［8］或磁共振的方法［9］診斷本病。產(chǎn)前超聲檢查可早期發(fā)現(xiàn)本病［10］。

圖4.冠狀位及軸位CT、淚道碘油造影可清晰顯示碘油潴留在擴(kuò)張的鼻淚管上段(?)所示，下鼻道囊腫擠壓患側(cè)下鼻甲(→)所示

鼻內(nèi)鏡下造袋術(shù)的療效及安全性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的淚道探通術(shù)，手術(shù)均在直視下操作，相比探通術(shù)的盲視操作具有很大優(yōu)勢，損傷范圍小，并減少重復(fù)淚道沖洗次數(shù)，避免了探通及沖洗對整個淚道系統(tǒng)黏膜造成的不必要損傷。直視下放置探通沖洗針可避免盲視下形成假淚道的風(fēng)險(xiǎn)，避免了術(shù)后感染的概率。由于充分切除了囊腫體部，在下鼻道形成了足夠?qū)挸ǖ谋菧I管開口，大大降低了瘢痕閉鎖導(dǎo)致手術(shù)失敗的概率，淚管的開放降低了淚道系統(tǒng)內(nèi)的壓力，閉鎖的Rosenmuller瓣自然開放，淚囊減壓，內(nèi)眥部突出的囊腫自然回縮，重要的生理功能均得到了保留，是真正意義上的功能性手術(shù)。術(shù)后可于內(nèi)鏡直視下處理黏膜出血，通常由于囊腫本身沒有豐富的血液供應(yīng)，電動切吸鉆的精確切割不會損傷相鄰結(jié)構(gòu)，故術(shù)中出血極少，術(shù)后無需進(jìn)行鼻腔填塞，有利于術(shù)后護(hù)理，符合兒童鼻腔手術(shù)的術(shù)后護(hù)理要求。本組患兒術(shù)后均未出現(xiàn)鼻腔出血的并發(fā)癥。而淚道探通術(shù)是在盲視下操作，通常依靠操作者的個人經(jīng)驗(yàn)及技術(shù)水平，盲目探通對淚道系統(tǒng)黏膜的損傷較大，術(shù)后可在局部形成新生瘢痕，導(dǎo)致局部狹窄出現(xiàn)繼發(fā)性淚道狹窄，成為了需要多次探通方可治愈的原因。在本組患兒的隨訪中發(fā)現(xiàn)最終導(dǎo)致1例患兒探通失敗的原因是鼻內(nèi)囊腫在探通后再次探通口直徑過小，術(shù)后發(fā)生再次閉鎖。分析原因是由于術(shù)前淚道系統(tǒng)內(nèi)的高壓力導(dǎo)致了膜性鼻淚管脫垂至下鼻道內(nèi)形成了體積較大的囊腫，穿通后淚道內(nèi)壓力降低，但較小的穿通口并不能起到良好的引流作用，冗贅的囊腫也未被去除，炎性分泌物的刺激以及術(shù)后黏膜的炎癥反應(yīng)最終導(dǎo)致穿通口再次閉鎖。盡管囊腫開放口徑大小的研究尚無明確的科學(xué)結(jié)論，但相比穿通后狹小的開口，造袋術(shù)后寬敞的引流通道顯然對于預(yù)防術(shù)后再閉鎖有明顯優(yōu)勢。

開展鼻內(nèi)鏡下造袋術(shù)需要鼻科醫(yī)師和眼科醫(yī)師的通力協(xié)作，才能保證療效，降低并發(fā)癥。由于對手術(shù)技術(shù)、麻醉和設(shè)備的要求較高，在基層醫(yī)院開展有一定難度，因此淚道探通術(shù)作為傳統(tǒng)的治療方式仍將在本病的治療中占一席之地。但應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，由于人體80%的淚液是由下淚點(diǎn)排出［11］，一旦損傷下淚點(diǎn)將造成術(shù)后持續(xù)溢淚現(xiàn)象，故除上淚點(diǎn)存在先天畸形或缺如時(shí)(本組病例中有1例患兒上淚點(diǎn)缺如)均應(yīng)選擇經(jīng)上淚點(diǎn)入路的淚道探通術(shù)，以保證下淚點(diǎn)重要的排淚功能。

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