李富文 梁培昌 梁小軍 黃小忠 董錦標(biāo)

股骨干骨折在近年來隨著高能量損傷增加也逐漸增多，成為常見的四肢骨骨折之一，如得不到及時(shí)、有效的處理，容易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，最終造成患者肢體功能障礙甚至殘疾。筆者通過對比分析鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干粉碎性骨折的臨床療效，總結(jié)其臨床處理經(jīng)驗(yàn)及應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月～2012年5月云浮市云城區(qū)人民醫(yī)院收治的股骨干粉碎性骨折患者82 例（男有72 例，女有10 例），年齡19～66 歲，平均（39.2±0.6）歲。根據(jù)Winquist分類分為I型30 例、II型39 例、III型11 例、IV型2 例；按照骨折類型分成開放性骨折19 例，閉合性骨折63 例，按照受傷原因分為重物砸傷9 例，運(yùn)動(dòng)摔傷7 例，高處墜落傷15 例，車禍傷51例。按照隨機(jī)數(shù)字表抽取法分成A組與B組，A組45 例，使用鎖定鋼板治療，B組37 例，使用交鎖髓內(nèi)釘治療，觀察比較兩組治療效果。兩組患者的年齡、性別、骨折類型、受傷原因等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 A組 使用鎖定鋼板治療，采取硬膜外麻醉，患者取仰臥位，墊高患側(cè)的臀部，對大腿后外側(cè)作長為15～20 cm的切口，充分顯露肌間隙的骨折位置；徹底清除血腫，剝離少許的外側(cè)骨膜，在直視下進(jìn)行骨折解剖復(fù)位，部分患者粉碎性骨折病情嚴(yán)重，難以完全達(dá)到解剖復(fù)位；針對股骨干骨折的特點(diǎn)選用較長的鋼板（長度為骨折區(qū)域長度的2 倍左右），采用鎖定鋼板橋接的原則，放置在股骨的上、下折段外側(cè)位置，保持接骨板的中心與骨折線對齊，以持骨器將骨折部位及鎖定鋼板固定好；先將骨折的近段或遠(yuǎn)段進(jìn)行固定，經(jīng)導(dǎo)針輔助鉆好骨孔進(jìn)行精確探測，然后將自攻型的鎖定螺釘擰入，也用同樣方法將其它螺釘對近段或遠(yuǎn)段的骨折部位擰入，注意螺釘要分布均勻，以隔孔固定最為理想，并保持骨折段有3～4 孔無需進(jìn)行螺釘固定，提高工作長度；最后，徹底止血和清創(chuàng)，放置好引流管，并對切口進(jìn)行逐層閉合，術(shù)后隨訪6～15 個(gè)月，平均（10.2±1.3）個(gè)月，觀察記錄患者愈合情況，并進(jìn)行功能評分。

1.2.2 B組 使用交鎖髓內(nèi)釘治療，采取持續(xù)性硬膜外麻醉或腰麻，患者取健側(cè)臥位，選擇骨折端作為中心點(diǎn)，在大腿外側(cè)做5～8 cm長的切口，對后側(cè)肌間隔前向前牽開股外側(cè)肌，充分暴露出骨折端的局部情況，對原骨膜損傷上進(jìn)行骨折端直視，進(jìn)行骨折的相對關(guān)系了解，采取極度的屈髖位，自骨折近端采取最細(xì)的髓腔銼采取逆行擴(kuò)髓的方式，自粗隆上凹位置穿出，然后選擇對局部皮膚做一小切口，一直分離到粗隆上凹位置再擴(kuò)孔，進(jìn)行骨折復(fù)位后，采取固定鉗維持。依據(jù)髓腔的粗細(xì)依次進(jìn)行擴(kuò)髓處理，將合適長度與粗細(xì)的髓內(nèi)針打入，以鎖釘瞄準(zhǔn)器將遠(yuǎn)近鎖釘鎖入，最后將固定鉗拆除，簡單性粉碎性骨折患者可采取上述方法處理；針對復(fù)雜性的粉碎性骨折患者，若有大骨片為了盡量少剝離骨膜，可進(jìn)行鋼絲捆扎并固定，對于游離的小骨片，以碎骨固定鉗對骨折間隙位置嵌入，把釘尾螺帽安裝好然后進(jìn)行逐層縫合，術(shù)后隨訪6～15 個(gè)月，平均（10.1±1.2）個(gè)月，觀察記錄患者愈合情況，并進(jìn)行功能評分。

1.3 療效評價(jià) 參考Johner-Wruh功能評定標(biāo)準(zhǔn)：（1）優(yōu)：治療后膝關(guān)節(jié)伸恢復(fù)到15°～10°，屈恢復(fù)到＞130°，不會(huì)出現(xiàn)行走障礙與疼痛感；(2)良：治療后膝關(guān)節(jié)伸恢復(fù)到30°～15°，屈恢復(fù)到120°～130°，偶見行走障礙及有疼痛感；(3)可：治療后膝關(guān)節(jié)伸到40°～30°，屈恢復(fù)到90°～110°，出現(xiàn)中度行走障礙及有活動(dòng)疼痛感；(4)差：治療后膝關(guān)節(jié)仍然明顯活動(dòng)障礙，無法負(fù)重步行及有下肢關(guān)節(jié)疼痛感[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 平均骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)間的對比采取均數(shù)t檢驗(yàn)，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）作為計(jì)量單位；優(yōu)良率、術(shù)后骨性愈合、并發(fā)癥發(fā)生率的數(shù)據(jù)采取的是卡方軟件V 1.61 版本輸入電腦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，數(shù)據(jù)間的對比采取χ2檢驗(yàn)，百分比作為計(jì)量單位，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組經(jīng)Johner-Wruh功能評定優(yōu)良率為93.3%(42/45)，B組為81.1%（30/37），兩組功能恢復(fù)優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后骨性愈合率、平均骨折愈合時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1～2。

表1 兩組治療后經(jīng)Johner-Wruh功能評定優(yōu)良率、術(shù)后骨性愈合、并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

表2 兩組平均骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）

表2 兩組平均骨折愈合時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較（±s）

組別 平均骨折愈合時(shí)間（周） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL）A組（n=45） 16±2.4 106.1±15.7 253.0±27.4 B組（n=37） 19±2.5 108.9±17.4 256.8±28.4 t值 8.4654 1.2342 1.4322 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

本研究分別采取鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干粉碎性骨折，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可見，前者經(jīng)Johner-Wruh功能評定優(yōu)良率為93.3%，后者為81.1%，兩組功能恢復(fù)優(yōu)良率比較存在明顯差異，且前者術(shù)后骨性愈合率明顯高于后者，平均骨折愈合時(shí)間明顯短于后者，皆顯示出鎖定鋼板治療的優(yōu)勢。其中的交鎖髓內(nèi)釘在股骨干骨折治療中應(yīng)用較廣，且適應(yīng)證也較廣，也可用于嚴(yán)重的股骨干粉碎性骨折，具有固定可靠的優(yōu)點(diǎn)，能夠控制骨折旋轉(zhuǎn)和預(yù)防縮短等不良愈合情況出現(xiàn)，但穩(wěn)定性相對欠缺[2]；而鎖定鋼板(Locking Plates)，屬于帶鎖定螺紋孔的一種骨折固定器械，能夠有效保證鋼板與螺釘經(jīng)鎖定螺紋孔有機(jī)結(jié)合成一體，達(dá)到角穩(wěn)定，采取的是外固定的生物學(xué)原則，無需依賴骨骼與鋼板間的摩擦力，且因?yàn)樵阡摪迮c螺釘間有一個(gè)成角的穩(wěn)定界面，可以用于放置鎖定鋼板同時(shí)不會(huì)完全接觸到骨骼，是一種切實(shí)地符合生物學(xué)作用的內(nèi)固定器；再者，因?yàn)殒i定鋼板作用在股骨干骨折中的應(yīng)力其遮擋較小，廣泛應(yīng)用于股骨干粉碎性骨折的手術(shù)治療中。介于其良好的微創(chuàng)性與穩(wěn)定性，能夠盡量地減少破壞患肢的骨膜，提高術(shù)后骨愈合率，減少術(shù)后感染發(fā)生，加快骨折端的功能恢復(fù)[3]。

鎖定鋼板雖然不能完全替代普通鋼板與交鎖髓內(nèi)釘?shù)呐R床使用價(jià)值，但針對股骨干發(fā)生粉碎性骨折的患者則使用機(jī)會(huì)明顯增多，采取鎖定鋼板的螺絲釘明顯對比普通鋼板螺絲釘?shù)膹?qiáng)度要增加許多倍，且鎖定鋼板僅對應(yīng)特定的鎖定螺釘，其螺釘經(jīng)過鎖定孔會(huì)和骨骼固定成不同的角度，從而將其一起鎖定后，會(huì)形成牢固的一個(gè)整體，成角的穩(wěn)定性非常高，螺釘也同步鎖定在鋼板上，不容易在骨面產(chǎn)生額外的壓力，從而使鋼板壓迫骨膜的力降低，有效保護(hù)骨骼正常血供不受影響，同時(shí)進(jìn)行螺釘鎖定后有助于預(yù)防螺釘?shù)幕疲乐拱l(fā)生松動(dòng)后退現(xiàn)象。而采取交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，針對粉碎骨折較復(fù)雜的患者，往往需要額外輔助使用鋼絲捆綁，方可將某些碎骨塊固定住[4]。

綜上所述，鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干粉碎性骨折的臨床療效相比，前者更有優(yōu)勢，能夠早期促骨愈合，盡可能地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善患者的生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]Johner R,Raccaud O,Dournow J.Standard radiological study of the knee[J].Rev Med Suisse Romande,1994,14(1):335-341.

[2]韓林占，糾增光，張?jiān)鎏?應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干粉碎性骨折的可行性分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2009，13（14）：396-398.

[3]紀(jì)科偉，彭繼紅，黃建凱，等.鎖定鋼板與交鎖髓內(nèi)釘對股骨干粉碎性骨折治療的對比研究[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（2）：52-54.

[4]吳炳華，徐聰，鄧高榮，等.LCP與DHS治療老年股骨粗隆間骨折的比較分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（31）：88-89.