劉新華 雷永紅 黎克江

(南寧市第三人民醫(yī)院內(nèi)一科，廣西 南寧 530003)

呼吸機相關性肺炎(VAP)是機械通氣常見且嚴重的并發(fā)癥之一，機械通氣患者在治療過程中一旦并發(fā)VAP，易造成脫機困難，延長住院時間，增加費用，對于基礎情況較差的老年患者，甚至威脅生命〔1〕。有文獻報道〔2〕，老年患者VAP的發(fā)生率為43.1%，病死率為51.6%。近年來國內(nèi)外對VAP的研究受到廣泛的重視。為此，本文對VAP可能的因素進行研究，分析其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2012年12月我院收治的進行機械通氣治療的128例老年VAP患者為研究對象，男70例，女58例，年齡64～82歲，平均(75.2±4.8)歲。原發(fā)疾病:支氣管哮喘42例，慢性阻塞性肺疾病37例，急性呼吸窘迫綜合癥31例，心肺復蘇后12例，其他疾病并發(fā)呼吸功能5例。診斷標準:依據(jù)中華醫(yī)學呼吸病學分會制定的呼吸機相關肺炎診斷標準〔3〕:(1)使用呼吸機48 h后發(fā)病;(2)與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變;(3)肺部實變體征和(或)肺部聽診可聞及濕啰音，并具有下列條件之一者:①血細胞＞10.0×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核轉移;②發(fā)熱，體溫＞37.5℃，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物;③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。排除標準:①機械通氣治療時間＜48 h或長期依靠機械通氣維持生命者;②機械通氣治療后48 h內(nèi)診斷為肺部感染者;③肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病。

1.2 方法 調(diào)查所有患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、體重指數(shù)、APACHEⅡ評分、既往吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史、住院時間、氣管插管次數(shù)、留置氣管導管天數(shù)、留置胃管天數(shù)、吸痰次數(shù)、血清白蛋白水平等。其中APACHEⅡ評分指患者行機械通氣時的評分。留置氣管導管天數(shù)和留置胃管天數(shù)不連續(xù)時，若間隔時間在3 d以下仍認為是連續(xù)的，取累計時間;如果間隔時間超過3 d，則取連續(xù)治療的最長天數(shù)。并發(fā)VAP者血清白蛋白水平取感染發(fā)生前最低值，未并發(fā)VAP者血清白蛋白水平取停止機械通氣48 h前最低值。分析患者是否并發(fā)VAP的治療結局。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，計數(shù)資料以百分率表示，相關因素的單因素分析采用t檢驗和χ2檢驗，將單因素分析中有意義的變量引入多元Logistic回歸方程，計算多元Logistic回歸系數(shù)，再從回歸系數(shù)求得比數(shù)比(OR)。

2 結果

2.1 VAP發(fā)生相關因素單因素分析 128例進行機械通氣的老年患者發(fā)生VAP 58例，發(fā)生率為45.31%。VAP組患者年齡、性別以及體重指數(shù)與非VAP組比較無明顯差異(P＞0.05)。VAP組患者APACHEⅡ評分、住院時間、氣管插管次數(shù)、留置氣管導管天數(shù)、留置胃管天數(shù)、吸痰次數(shù)以及既往吸煙史和呼吸道疾病史患者所占比例均高于非VAP組(P＜0.05)。VAP組患者血清白蛋白水平低于非呼VAP組(P＜0.05)。經(jīng)單因素分析，APACHEⅡ評分、住院時間、氣管插管次數(shù)、留置氣管導管天數(shù)、留置胃管天數(shù)、吸痰次數(shù)、血清白蛋白、既往吸煙史、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史等9個指標與VAP發(fā)生存在相關性。見表 1，表 2。

2.2 VAP發(fā)生相關因素多因素分析 Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評分、住院時間、氣管插管次數(shù)、留置氣管導管天數(shù)、吸痰次數(shù)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病史等與VAP發(fā)生存在相關性(P＜0.05)。其中作用最強的因素是氣管插管次數(shù)和氣管插管天數(shù)(P＜0.05)。見表3。

2.3 老年機械通氣患者治療結局 VAP組患者死亡21例(36.21%);非VAP組患者死亡8例(11.43%)。VAP組患者死亡率高于非 VAP組(χ2=11.11，P ＜0.05)。

表1 兩組患者一般資料比較

表1 兩組患者一般資料比較

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表2 VAP發(fā)生危險因素的單因素分析結果

表3 VAP發(fā)生危險因素的多因素分析結果

3 討論

VAP是指既往無肺部感染疾病史的患者，在接受機械通氣治療48 h后或停用機械通氣、拔出氣管插管后48 h內(nèi)出現(xiàn)的肺部感染。VAP是醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的疾病之一，發(fā)生率和死亡率均較高，尤其是老年患者。因年齡原因，老年患者機體各項機能均處于衰退狀態(tài)，呼吸功能也較差，咳痰排痰能力下降，而且創(chuàng)傷后恢復較慢，因此而致機械通氣時間延長，最終導致VAP的發(fā)生。本結果與文獻報道〔1〕相似。

VAP與基礎疾病、傳播途徑、病原菌的來源等因素有密切關系〔4，5〕，考慮有以下幾方面原因:患者基礎情況差，抵抗力低、住院時間長、氣管插管等侵入性操作使防御機制受損等〔6，7〕。機械通氣患者支氣管黏膜的天然防御功能遭破壞，導致病原菌更易進入下呼吸道，因此氣管插管的次數(shù)和天數(shù)成為VAP發(fā)生的重要因素。建立人工氣道的方式有經(jīng)口和經(jīng)鼻2種方式，有研究發(fā)現(xiàn)〔8〕，經(jīng)口氣管插管較經(jīng)鼻氣管插管VAP的發(fā)生率較低。加拿大重癥醫(yī)學制定的VAP指南中建議〔9〕:在需要氣管插管時，建議采取經(jīng)口氣管插管。氣管插管留置時間是導致VAP重要因素，美國胸科學會(ATS)和美國傳染病學會發(fā)布的成年人VAP的診療指南指出〔10〕:縮短插管時間和機械通氣時間可預防呼吸機相關肺炎。

1 Muscedere JR.Subglottic secretion drainage for the prevention of ventilator-associated pneumonia:a systematic review and meta-analysis〔J〕.Critical Care Med，2011;39(8):1985-91.

2 許 暉.呼吸機相關肺炎的研究〔J〕.河北醫(yī)藥，2010;32(16):2262-4.

3 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)〔J〕.中華呼吸和結核雜志，1999;22(4):201-3.

4 Kyeongman Jeon.Ventilator-associated pneumonia〔J〕.Tuberc Respir Dis，2011;70(3):191-8.

5 倪淑紅，顏喜梅.呼吸機相關性肺炎的預防研究進展〔J〕.中華醫(yī)院感染學雜志，2010;20(15):2356-7.

6 Rattanaumpawan P，Lorsutthitham J，Ungprasert P，et al.Randomized controlled trial of nebulized colistimethate sodium as adjunctive therapy of ventilator-associated pneumonia caused by Gram-negative bacteria〔J〕.J Antimicrob Chemother，2010;65(12):2645-9.

7 李麗珍，張新日，邢景才，等.呼吸機相關性肺炎相關危險因素分析〔J〕.臨床內(nèi)科雜志，2010;27(2):129-30.

8 李春燕，楊 磊.人工氣道管理與呼吸機相關性肺炎預防〔J〕.中國護理管理，2010;10(1):7-9.

9 Dodek P，Keenan S，Cook D，et al.Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia〔J〕.Ann Intern Med，2004;141(4):305-13.

10 Anonymous.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired，ventilator-associated，and Healthcare-associated Pneumonia〔J〕.Am JRespiratory Critical Care Med，2005;171(4):388-416.