邱東文

2008年6月至 2012年12月, 本人采用中西醫(yī)結(jié)合綜合療法治療上尿路結(jié)石, 療效顯著, 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年6月至2012年12月, 根據(jù)結(jié)石大小分成兩組, 第一組結(jié)石6 mm～20 mm, 治療組65例中男36例, 女29例；年齡35～76歲, 平均43歲；腎結(jié)石21例,輸尿管結(jié)石44例；輕度腎積水55例, 中、重度腎積水10例。對照組50例中男30例, 女20例；年齡33～75歲, 平均41歲；腎結(jié)石22例, 輸尿管結(jié)石28例；輕度腎積水39例, 中、重度腎積水11例。第二組結(jié)石20 mm～50 mm, 治療組35例中男21例, 女14例；年齡32～75歲, 平均39歲；腎結(jié)石25例,輸尿管結(jié)石10例；輕度腎積水24例, 中、重度腎積水11例。對照組32例中男22例, 女10例；年齡30～65歲, 平均41歲；腎結(jié)石18例, 輸尿管結(jié)石14例；輕度腎積水19例, 中、重度腎積水13例。兩組治療組患者及對照組患者在性別、年齡、結(jié)石大小等方面經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 上尿路結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:腎和輸尿管結(jié)石,稱上尿路結(jié)石。臨床表現(xiàn):①疼痛:腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無明顯臨床癥狀, 活動后出現(xiàn)上腹或腰部鈍痛。輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛。結(jié)石在中段輸尿管, 疼痛放射至中下腹部。結(jié)石處于輸尿管膀胱壁段或輸尿管口, 可伴有膀胱刺激征及尿道和陰莖頭部放射痛。腎絞痛常見于結(jié)石活動并引起輸尿管梗阻的情況；②血尿:通?；颊叨加腥庋刍蜱R下血尿, 后者更常見,有時活動后鏡下血尿是上尿路結(jié)石的唯一臨床表現(xiàn)；③惡心、嘔吐。

選擇2008年6月至20012年12月本科收治的腎及輸尿管結(jié)石患者共182例, 經(jīng)檢查均符合上尿路結(jié)石臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 治療方法

2.1 第一組(結(jié)石6 mm～20 mm)治療組和對照組患者均使用國產(chǎn)HB-ESWL-180 GB超雙定位碎石機(jī)治療, 見結(jié)石散開、聲影變淡即結(jié)束碎石。

治療組:碎石完后給予針刺治療。具體取穴:腎俞、膀胱俞、京門、關(guān)元、中極、三陰交。腎俞與皮膚成45°角斜刺1寸, 膀胱俞直刺1.5寸, 三陰交斜向經(jīng)脈方向針刺1.5寸, 使針感從小腿內(nèi)側(cè)向大腿根部放射, 京門直刺1寸, 針刺關(guān)元、中極前將膀胱排空, 直刺1.5寸。以上穴位用平補(bǔ)平瀉法,留針30 min, 1次/d, 共針刺五次。對照組:體外碎石后無需其他治療。五天后進(jìn)行B超或x線攝片復(fù)查排石情況。

2.2 第二組(結(jié)石20 mm～50 mm)治療組和對照組所有患者均通過輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石［2］。①輸尿管鏡取石或碎石術(shù):術(shù)中先擴(kuò)張輸尿管口有利于輸尿管鏡進(jìn)入, 經(jīng)尿道輸尿管鏡插入膀胱, 沿輸尿管直視下采用套石或取石。若結(jié)石較大可用氣壓彈道法碎石, 退鏡水壓引導(dǎo)下將碎石沖出膀胱,較大者取石鉗挾出, 反復(fù)多次直至輸尿管鏡檢確認(rèn)結(jié)石排凈,患側(cè)輸尿管置F4或F5號雙J管。適用于中、下段輸尿管結(jié)石,泌尿系平片不顯影結(jié)石, 因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長而用體外沖擊波碎石困難者, 亦用于體外沖擊波碎石治療所致的“石街”。②經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù):經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂, 擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道, 插放腎鏡, 直視下取石或碎石。較小的結(jié)石通過腎鏡用抓石鉗取出；較大的結(jié)石無法直接取出者采用氣壓彈道法將結(jié)石粉碎, 然后取石。取石后要安置腎造瘺管引流尿液。適用于＞2.0 cm的腎盂結(jié)石、部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。術(shù)后常規(guī)使用抗菌素預(yù)防感染72 h, 一周后拔除造瘺管, 患者出院；2周后患者來院拔除雙J管術(shù)。

治療組加用自擬方藥組成:金錢草30 g, 海金沙30 g, 石韋30 g, 雞內(nèi)金25 g, 澤瀉15 g, 白芍15 g, 延胡索15 g, 茯苓10 g, 冬葵子10 g, 川牛膝10 g, 萹蓄10 g, 白茅根20 g, 甘草6 g等。用法:1劑/d, 水煎2次, 溫服, 連續(xù)服用一周。對照組不服中藥。2周后隨訪患者臨床癥狀和排石情況.并復(fù)查B超或X線觀察排石效果。

3 療效觀察

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:結(jié)石完全排出, 臨床癥狀及體征消失,X線平片及B超復(fù)查結(jié)石消失, 腎積水消失。有效:癥狀改善, X線平片及B超復(fù)查結(jié)石縮小或減少, 腎積水減輕。無效:結(jié)石無排出, 癥狀及體征無改善, 腎積水無減輕。

3.2 治療效果 兩組分別進(jìn)行治療組和對照組療效比較:

表1 第一組2組治療結(jié)果比較 ［n(%)］

表2 第二組2組治療結(jié)果比較 ［n(%)］

4 體會

上尿路結(jié)石是最常見的泌尿外科疾病之一。男性多于女性, 結(jié)石性質(zhì)、形態(tài)、大小部位不同, 治療方法也不一樣。結(jié)石＜6 mm, 光滑, 無尿路感染, 一般通過飲水或保守治療,即可自行排出。結(jié)石＞6 mm, 則需要治療, 根據(jù)結(jié)石大小將其分為兩種治療方式。

第一組結(jié)石6 mm～20 mm, 采用體外沖擊波碎石治療, 利用沖擊波產(chǎn)生的應(yīng)力效應(yīng)和汽化效應(yīng)使直徑6 mm～20 mm結(jié)石粉碎, 通過大量飲水, 將粉碎后的小結(jié)石排出體外, 簡便快捷、無痛苦、 安全可靠, 使多數(shù)患者免于手術(shù)之苦, 但粉碎后的小結(jié)石一部分有可能嵌頓在輸尿管生理狹窄處導(dǎo)致梗阻, 引起并發(fā)癥。因此碎石后輔助針刺治療五天有助于粉碎后的細(xì)小排石排除。泌尿系結(jié)石屬中醫(yī)學(xué)石淋、砂淋范疇。多因濕熱下注, 蘊(yùn)于膀胱, 煎熬尿液, 結(jié)為砂石。故以清熱利濕通淋、止痛、排石為治療原則, 本病病位在腎與膀胱,中極、京門分別為膀胱與腎的募穴, 腎俞、膀胱俞為二者背俞穴, 俞募相配, 可助膀胱氣化, 清下焦?jié)駸? 通調(diào)腎與膀胱氣機(jī), 達(dá)調(diào)氣止痛之目的；三陰交穴是脾、肝、腎三經(jīng)交會穴,為鼓舞腎氣、利尿通淋要穴, 可增強(qiáng)中極清利下焦?jié)駸岬淖饔茫?］。關(guān)元為任脈與足三陰經(jīng)交會穴, 小腸的募穴, 可溫補(bǔ)腎氣?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明, 針刺腎俞、膀胱俞、中極、關(guān)元可增強(qiáng)輸尿管蠕動, 使尿液量增大, 有利于促進(jìn)結(jié)石排出［4］。

第二組結(jié)石20 mm～50 mm, 因結(jié)石較大, 體外沖擊波不能將大結(jié)石充分粉碎, 采取輸尿管鏡或經(jīng)皮腎鏡碎石, 大結(jié)石經(jīng)過氣壓彈道碎成小結(jié)石后, 多數(shù)沖洗至體外, 但不可避免, 仍有可能存在B超無法檢出的細(xì)小殘石, 如不清除干凈,殘石會為新結(jié)石的形成提供核心, 增加結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險。氣壓彈道碎石治療腎及輸尿管結(jié)石的主要并發(fā)癥為:殘石、出血、感染。術(shù)后加用中藥治療, 可預(yù)防和控制感染, 減輕輸尿管黏膜炎癥反應(yīng), 減少組織充血、水腫, 減少輸尿管平滑肌痙攣, 緩解疼痛, 有利于結(jié)石的排出。方中海金沙、石葦、萹蓄、冬葵子具有利尿通淋之功；金錢草清熱利濕, 散消結(jié)石；雞內(nèi)金具消積滯、磨堅結(jié)之能；茯苓、澤瀉、白茅根利水消腫；白芍、甘草解痙止痛, 牛膝引藥下行直達(dá)病所；延胡索解痙止痛。諸藥合用, 共奏清利下焦?jié)駸?、排石止痛之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn), 茯苓、澤瀉、白茅根、石葦、萹蓄、冬葵子有利尿作用, 能增加尿量, 對細(xì)菌有抑制作用；金錢草、海金砂除有利尿作用外, 對尿石中的草酸鈣的結(jié)晶生長有抑制作用；白芍、甘草能緩解平滑肌痙攣；延胡索有顯著的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用［5］。諸藥合用相輔相成, 共收清熱滲濕、消積、磨堅、消融、化石之功。

根據(jù)結(jié)石的大小, 選擇不同的治療方式, 并配合針刺和中藥治療, 不僅能有效地排出結(jié)石, 還能最大限度地降低復(fù)發(fā)率, 減少并發(fā)癥, 療效滿意, 值得推廣。

［1］吳在德.外科學(xué).7版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2007:681-682.

［2］吳在德.外科學(xué).7版.北京.:人民衛(wèi)生出版社, 2007:684.

［3］王啟才.針灸治療學(xué).北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2005:271.

［4］邱茂良.針灸學(xué).上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2007:68.

［5］高學(xué)敏.中藥學(xué).北京: 中國中醫(yī)藥出版社, 2005:365-366.