梁欣

拉米夫定(Lamivudine，3TC)通過對反轉錄酶活性的抑制，能顯著抑制HBV和HIV的復制，已廣泛用于慢性乙型肝炎和艾滋病的治療。用于慢性乙型肝炎治療(100 mg/d)過程中易出現(xiàn)HBV DNA反轉錄酶區(qū)第204位氨基酸(M)的變異稱為YMDD(酪氨酸-蛋氨酸-天冬氨酸-天冬氨酶)變異。已有報道，HIV陰性的慢性乙型肝炎患者經3TC治療后有較高的HBV YMDD變異率［1，2］。第2版國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊規(guī)定的一線 HAART方案中，3TC作為HAART方案的一部分，亦用于HIV/HBV合并感染者的治療，3TC劑量為300 mg/d［3］。劑量的增加、聯(lián)合用藥以及HAART后免疫功能的重建對于HBVYMDD變異產生何種影響，國內尚少見報道。本文對進行HAART的39例HIV/HBV合并感染者進行HBV YMDD變異的監(jiān)測，探討YMDD變異的檢出率及其影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2012年3月在廣西欽州市第一人民醫(yī)院艾滋病抗病毒治療點治療隨訪的HIV/HBV合并感染者，共39例入選。入選標準:a.AIDS及HIV感染的診斷參照2006年中華醫(yī)學會頒布的《中國艾滋病診療指南》，所有病例經當?shù)丶膊☆A防控制中心蛋白印跡實驗(Western blot，WB)確認HIV-1抗體陽性。b.HBV感染的診斷為抗病毒治療前篩查HBsAg陽性，或者雖然HBsAg陰性但外周血HBV-DNA陽性。c.根據第2版國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊的一線治療方案，接受3TC 300 mg/d作為抗反轉錄病毒治療一部分，并且依從性良好、堅持治療6個月以上，目前仍在服藥或停藥1月內。d.既往未使用過抗HBV治療藥物(包括3TC、阿德福韋酯、恩替卡韋、α-干擾素)。排除標準:2周內外周血HBV-DNA定量＜1.0×103IU/ml者。

1.2 HAART方案 全部患者使用第2版國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊規(guī)定的一線HAART方案，即齊多夫定(AZT)或司他夫定(d4T)+3TC+奈韋拉平(NVP)。具體用法為:含AZT方案 AZT 300 mg+3TC 150 mg+NVP 200 mg，2次/d;含d4T方案 d4T 30 mg+3TC 150 mg+NVP 200 mg，2次/d。對于NVP不能耐受或有禁忌的患者，將NVP改為依非韋倫(EFV)600 mg，1次/d;AZT、d4T 和3TC 劑量同上［3］。

1.3 觀察項目 HAART前均進行CD4+細胞計數(shù)、肝功能、HBV-DNA定量、HBV血清標志物(HBV-M)定量檢測。最終入選者將進行HBV基因型和HBV YMDD變異檢測。

1.4 檢測方法 CD4+細胞計數(shù)由當?shù)丶膊☆A防控制中心完成，其他檢測均在我院檢驗科進行。肝功能檢查采用日本全自動生化分析儀HITACHI7600，HBV血清標志物定量采用BIOSYS公司熒光時間分辨儀，試劑由上?？迫A生物工程股份有限公司提供;HBV-DNA定量采用美國Applied Biosystems公司AB 7300型基因實時熒光定量PCR儀，試劑由達安基因股份有限公司提供，HBV DNA檢測下限為1.0×103IU/ml;HBV基因型和YMDD變異檢測采用PCR反向點雜交法，使用杭州晶格科學儀器有限公司GeneMate熱循環(huán)儀，試劑由亞能生物技術(深圳)有限公司提供，僅能定性檢測我國常見的HBV-B、C、D 3種基因型和HBV抗病毒藥物5個熱點突變位點的6種突變類型(rt180 m、rt204 m、rt204I、rt207I、rt181A、rt236T)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0 for Windows軟件分析，計量資料以平均數(shù)±標準差或中位數(shù)表示，HBVDNA定量采用求對數(shù);兩獨立樣本均數(shù)的比較采用t檢驗或Mann-Whitney檢驗。兩樣本和多樣本間率的比較采用卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 39例HIV/HBV合并感染者中男27例，女12例，年齡22～64(41.2±13.6)歲，可能的HIV傳播途徑中，性接觸占30例(77%)，HAART時間為6～35(23±14)月。

2.2 HBV基因型和YMDD變異檢測 39份血清標本中，檢測出B基因型19例，C基因型14例，B、C混合型6例，未檢出D型及其他基因型;共檢出HBV YMDD變異16例，檢出率41.0%。YMDD變異模式如下:rt204I占 12.5%(2/16)，rt204I+rt180 m 占 31.2%(5/16)，rt204V 占 6.3%(1/16)，rt204V+rt180 m占31.2%(5/16)，rt204I+rt204V占6.3%(1/16)，rt204I+rt204V+rt180 m占12.5%(2/16)。

2.3 HBV YMDD變異相關因素 未發(fā)現(xiàn)性別、年齡組、民族、可能的傳播途徑、基線的 CD4+細胞計數(shù)水平、基線HBeAg狀態(tài)、基線HBV-DNA水平、基線ALT是否超過2倍正常值上限(ULN)、有無肝硬化或纖維化、基因型與HBV YMDD變異的發(fā)生相關(P＞0.05)。HAART時間與HBV YMDD變異相關，隨著HAART時間的延長，HBV YMDD變異的檢出率依次增長(P＜0.05)。詳見表1。

表1 HBV YMDD變異相關因素分析()

表1 HBV YMDD變異相關因素分析()

例數(shù)n=39變異組n=16(%)未變異組n=23(%)統(tǒng)計值t/χ2 P值0.424 0.726女12 4(33.3) 8(66.7)年齡組(歲) ≤35 12 5(41.7) 7(58.3)35～55 20 8(40.0) 12(60.0) 0.020 0.99≥55 7 3(42.9) 4(57.1)民族 漢族 28 11(39.3) 17(60.7) 0.256 0.482少數(shù)民族 11 6(54.5) 5(45.5)可能的HIV傳播途徑 性接觸 30 12(40.0) 18(60.0)靜脈注射 7 4(57.2) 3(42.8) 2.156 0.340其他 2 0(0.0) 2(100.0)基線CD4+細胞計數(shù)(個/μl) ≤200 32 14(43.8) 18(56.2) 0.099 0.678＞200 7 2(28.6) 5(71.4)基線HBeAg狀態(tài) 陽性 24 10(41.7) 14(58.3) 0.011 1.00陰性 15 6(40.0) 9(60.0)基線HBV DNA水平(log IU/ml) 6.46±3.27 6.51±3.48 6.37±3.63 0.120 0.905基線ALT水平(ULN) ≤2倍 23 9(39.1) 14(60.9) 0.083 0.515＞2倍 16 7(43.8) 9(56.2)合并肝硬化或纖維化 有 9 4(44.4) 5(55.6) 0.057 0.554無30 12(40.0) 18(60.0)HBV基因型 B型 19 8 11 C型 14 5 9 0.496 0.910 B、C 混合型 6 3 3 HAART時間(月) 6～12 10 1(10.0) 9(90.0)12～24 19 8(42.1) 11(57.9) 7.458 0.02424 ～36 10 7(70.0) 3(30.0)性別 男 27 12(44.4)15(55.6)

3 討論

由于對HBV和HIV均具有強大的抑制作用，3TC廣泛用于慢性乙型肝炎和HIV感染的治療。Atkins M等［1］報道HIV陰性的慢性乙型肝炎患者經3TC治療后1年、2年、3年后的HBV YMDD變異率分別為16% ～32%、47% ～56%和69% ～75%，Leung NW等［2］報道在亞洲人群中這一數(shù)據分別為15%、38%和53%。我們的研究結果顯示，盡管使用了更大的劑量，在HIV/HBV合并感染患者中仍有較高的YMDD變異檢出率。治療6～12月、12～24月、24～36月后YMDD變異檢出率分別為10.0%、42.1%、70.0%，與100 mg/d治療HIV陰性的慢性乙型肝炎患者的結果類似［1］。

影響HBVYMDD變異的因素眾多，各家報道不盡相同。本研究發(fā)現(xiàn)HIV/HBV合并感染者的HBV YMDD變異與性別、年齡、民族、HIV傳播途徑、基線ALT水平、HBV基因型、基線HBeAg狀態(tài)、基線HBVDNA水平、有無肝硬化或纖維化、免疫狀態(tài)等因素無關，與Benhamou Y等［4］的結論相似，與單獨HBV感染者中的結論則不盡相同。Chang ML等［5］認為治療前血清HBV DNA、ALT水平、HBeAg狀態(tài)和治療時間是拉米夫定治療單獨HBV感染者過程中耐藥突變發(fā)生的決定因素;袁美琴等［6］則認為YMDD變異與患者性別、年齡及HBeAg狀態(tài)無關，而與患者用藥前ALT水平、HBV DNA含量及用藥時間有關。由于本研究入組病例82.0%(32/39)為CD4+細胞200個/μl以下的HIV感染者，考慮與免疫缺陷以及合并HIV感染可能影響HBeAg表達和HBV復制有關。同時，由于HIV/HBV合并感染者的ALT水平易受免疫狀態(tài)、合并感染(HCV)、合并用藥等多種因素影響，ALT水平反映HBV所致的肝細胞炎癥程度的意義有限。

本研究發(fā)現(xiàn)，隨著治療時間的延長，HIV/HBV合并感染者的HBV YMDD變異檢出率顯著增加(P＜0.05)，提示HIV/HBV合并感染者的HBV YMDD變異亦與治療時間相關，與單純HBV感染者的研究結論相一致。根據新發(fā)布的第3版國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊，HIV/HBV合并感染者的HAART方案應包含兩種對HBV同樣有效的核苷(酸)類反轉錄酶抑制劑，即包含替諾福韋(TDF)+3TC;有TDF使用禁忌的患者可在HAART基礎上使用恩替卡韋、阿德福韋酯或α干擾素［7］。然而由于資源的可及性，仍有較高比例的HIV/HBV合并感染患者在使用AZT(d4T)+3TC+NVP(EFV)方案治療。對此類患者需加強HBV DNA監(jiān)測，經治療6個月以上而沒有達到病毒學完全應答的患者有條件應進行HBV YMDD變異檢測，有助于治療過程中及早發(fā)現(xiàn)HBV YMDD變異、調整治療方案。

由于本研究為橫斷面調查，病例來源于門診，未能獲得HBV血清標志物、HBVDNA的動態(tài)變化，因此尚無法掌握含3TC的HAART后HBV YMDD變異發(fā)展的動態(tài)規(guī)律。此外，本研究所用方法僅能檢測HBV抗病毒藥物5個熱點突變位點的6種突變類型，聯(lián)合用藥和HIV對HBV的影響是否會引起其他位點的突變尚有待研究。

［1］Atkins M，Hunt CM，Brown N，et al.Clinical significance of YMDD mutant hepatitis B virus in a large cohort of lamivudine treated hepatitis B patients(abstract).Hepatology，1998，28:319A.

［2］Leung NW，Lai CL，Chang TT，et al.Extended lamivudine treatment in patients with chronic hepatitis enhances hepatitis B antigen seroconversion rates:Resultsafter 3 years of therapy.Hepatology，2001，33:1527-1532.

［3］中華人民共和國衛(wèi)生部.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:34-39.

［4］Benhamou Y，Boehet M，Thibault V，et al.Long-term incidence of hepatitis B virus resistance to lamivudine in human immunodeficiency virus-infected patients.Hepatology，1999，30(5):1302-1306.

［5］Chang ML，Chien RN，Yeh CT，et al.Virus and transominase levels determine the emergence of drug resistance during long-term lamivudine therapy in chronic hepatitis B.J Hepatol，2005，43(1):72-77.

［6］袁美琴，鄔克奇，吳自鋒.1000例慢性乙型肝炎應用拉米夫定治療YMDD變異的綜合分析.實驗與檢驗醫(yī)學，2009，27(4):347-349.

［7］本書編寫組.國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:74-77.