陳偉泉

慢性心衰是各種病因所致心臟疾病的終末階段，最終導(dǎo)致患者的運(yùn)動耐受性減低。隨著人群壽命的延長，慢性心衰患者在不斷增多，慢性心衰已嚴(yán)重危害人類健康。慢性心衰的重要機(jī)制是心室重構(gòu)，其病理生理基礎(chǔ)是交感神經(jīng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAS)的過度激活。血管緊張素II(ATII)受體拮抗劑厄貝沙坦能夠抑制RAS系統(tǒng)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu);卡維地洛是一種新的非選擇性的腎上腺素受體阻滯劑，兼有α受體和β受體的雙重阻滯作用，具有良好的無內(nèi)在擬交感活性，極強(qiáng)的抗氧化損傷作用及其他多種功能［1］，厄貝沙坦與卡維地洛聯(lián)合應(yīng)用能同時阻斷交感神經(jīng)與RAS系統(tǒng)的過度激活，因此我們推測厄貝沙坦與卡維地洛聯(lián)合應(yīng)用更能改善患者的心功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據(jù)Framingham標(biāo)準(zhǔn)，心功能按NYHA標(biāo)準(zhǔn)分級，將2010年7月至2012年7月在我院心內(nèi)科已確診慢性心衰的住院患者和門診患者90例，隨機(jī)分成厄貝沙坦+卡維地洛組(實(shí)驗(yàn)組，45例)、卡托普利+倍他樂克組(對照組，45例)。所有病例均排除急性心肌梗死、嚴(yán)重低血壓;嚴(yán)重肝、腎、腦及造血系統(tǒng)等功能不全者;二組患者在年齡、性別、病因、血壓、心率、實(shí)驗(yàn)前用藥等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具體見表1。

1.2 方法 二組都根據(jù)病因及合并癥接受常規(guī)利尿劑等治療，在病情穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，實(shí)驗(yàn)組接受厄貝沙坦、卡維地洛治療;對照組接受卡托普利、倍他樂克治療。厄貝沙坦150 mg1次/d，卡托普利12.5 mg2次/d，倍他樂克25 mg，2次/d?？ňS地洛治療從小劑量開始緩慢加重，起始劑量為2.5 mg，1次/d，逐漸增加劑量;目標(biāo)劑量為:靜息心率將至50～60次/min。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組在治療3個月后，通過彩色多普勒超聲心動圖來評價其心功能情況，檢測指標(biāo)包括左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，血清BNP，6 min步行實(shí)驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，變量結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，單因素分析主要運(yùn)用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法包括:獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)(符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量);χ2檢驗(yàn)(兩樣本間率的比較)。P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＜0.01為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。

2 結(jié)果

二組患者開始治療前各項(xiàng)心臟心功能超聲指標(biāo)、血清BNP及6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果均無明顯差異，具體見表2。

經(jīng)過3個月的治療后二組患者各項(xiàng)心臟心功能超聲指標(biāo)包括LVEDD、LVESD、LVEF及6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果均能得到不同程度改善，血清BNP也有不同程度下降;然而，這種改變在實(shí)驗(yàn)組即厄貝沙坦+卡維地洛組更為明顯［(52.8±3.4)vs(57.4±3.7)，P=0.034;(41.3±2.7)vs(46.6 ±3.9)，P=0.021;(42.3±3.4)vs(30.6±3.8)，P=0.014;(463.8±56.34)vs(508.3±52.74)，P=0.017，特別是患者 6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果(491.5±6.2)vs(415.4±5.5)，P=0.008］，具體見表3。

表1 二組患者一般臨床資料比較()

表1 二組患者一般臨床資料比較()

組別(n) 年齡 男性 收縮壓(mm Hg)舒張壓(mm Hg) 心率(次/min) 高血壓病(n) 糖尿病(n)19±14.96 15 8對照組(45) 61.60±13.35 25 124.90±20.33 73.77±13.09 79.62±19.95 16 6 P值 0.423 0.511 0.136 0.486 0.211 0.090 0.463組別(n) 冠心病 心肌病 瓣膜病 其他 ACEI/ARB βB 洋地黃 利尿劑 硝酸酯類實(shí)驗(yàn)組(45) 18 6 11 10 22 24 11 17 9對照組(45) 16 4 12 13 23 24 10 18 10 P值 0.188 0.328 0.588 0.098 0.157 0.884 0.543 0.62實(shí)驗(yàn)組(45) 60.68±15.15 26 125.90±23.16 73.53±13.89 78.5 0.431

表2 二組治療前左心室功能指標(biāo)及6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果的比較()

表2 二組治療前左心室功能指標(biāo)及6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果的比較()

組別 例數(shù) LVEDD(mm)LVESD(mm) LVEF(%) BNP(pg/ml)6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果(米)實(shí)驗(yàn)組 45 67.3±3.0 50.7±3.9 29.7±4.0 758.5±79.26 297.7±6.0對照組 45 67.0±2.9 50.7±4.5 30.6±3.8 765.5±64.87 301.1±5.4 P值0.373 0.591 0.198 0.751 0.886

表3 二組治療后左心室功能指標(biāo)及6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果的比較()

表3 二組治療后左心室功能指標(biāo)及6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果的比較()

注:*P＜0.05;#P＜0.01

組別 例數(shù) LVEDD(mm)LVESD(mm) LVEF(%) BNP(pg/ml)6 min步行實(shí)驗(yàn)結(jié)果(米)實(shí)驗(yàn)組 45 52.8±3.4 41.3±2.7 42.3±3.4 463.8±56.34 491.5±6.2對照組 45 57.4±3.7 46.6±3.9 36.0±3.0 508.3±52.74 415.4±5.5 P值 0.034* 0.021* 0.014* 0.017* 0.008#

3 討論

慢性心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈和(或)射血功能的結(jié)果，其中一系列神經(jīng)激素系統(tǒng)的激活使心臟出現(xiàn)一系列病理生理改變。RAS與交感神經(jīng)的過度激活是心力衰竭的重要病理生理基礎(chǔ)。心力衰竭時組織低灌注和腎小球旁器β1交感受體的激動使交感神經(jīng)和RAS過度激活以代償增加心輸出量，然而RAS與交感神經(jīng)被過度激活后，ATII及相應(yīng)增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生一系列改變，其中 ATII通過各種途徑使心肌新的收縮蛋白合成增加，細(xì)胞外醛固酮刺激成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維，膠原纖維的增多，促使心肌間質(zhì)纖維化，心肌的損傷和負(fù)荷的增加使心肌重構(gòu)，最終導(dǎo)致并加重心力衰竭。ATII受體阻斷劑(ARB)能夠有效的干擾RAS系統(tǒng)而發(fā)揮作用。ARB能同時阻斷經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)和非ACE途徑產(chǎn)生的ATII和ATI受體結(jié)合，使血管緊張素不能發(fā)揮其生物學(xué)效能，可有效地防治心室重構(gòu)。

厄貝沙坦是ARB其中的一類代表藥，對于厄貝沙坦與慢性心衰的臨床研究并不多，最近一項(xiàng)隨機(jī)雙盲的多中心臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)厄貝沙坦能改善慢性心衰患者的預(yù)后及增加胰島素的敏感性，另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)與收縮性心衰比較，厄貝沙坦更能改善射血分?jǐn)?shù)正常性心衰患者的預(yù)后［1］，這二項(xiàng)研究均顯示厄貝沙坦能改善慢性心衰患者心室結(jié)構(gòu)及使患者血清BNP不同程度下降?？ňS地洛與慢性心衰中的研究比較充分，多個多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)均顯示與單純β受體阻滯劑比較卡維地洛更能明顯改善患者生活質(zhì)量及降低患者死亡率［2-5］，然而目前仍缺乏厄貝沙坦與卡維地洛聯(lián)用治療慢性心衰的有關(guān)數(shù)據(jù)，基于上述相關(guān)研究結(jié)果，我們推測厄貝沙坦與卡維地洛聯(lián)用能最大程度改善慢性心衰患者的心功能及生活質(zhì)量。

在本研究中，盡管二組患者治療后心室結(jié)構(gòu)、左室射血分?jǐn)?shù)均能得到不同程度改善，且血清BNP也有不同程度下降，但這種改變在厄貝沙坦與卡維地洛聯(lián)用組中更為明顯，這些結(jié)果提示厄貝沙坦聯(lián)合卡維地洛更能改善慢性心衰患者心功能及心室重構(gòu)，其可能機(jī)制我們推測這可能與厄貝沙坦具有良好降壓作用及長效平穩(wěn)的作用優(yōu)勢，保證了該藥的良好靶器官保護(hù)作用;另外，由于卡維地洛為非選擇性α受體和β受體阻滯劑，與單純β受體阻滯劑比較該藥能同時降低外周血管阻力，能降低心臟的后負(fù)荷及增加了外周組織灌注;二藥聯(lián)用有更佳協(xié)同作用，但仍需更多基礎(chǔ)及臨床試驗(yàn)支持。

很多大型的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示ACEI/ARB與β受體阻滯劑聯(lián)用能改善慢性心衰患者預(yù)后及降低患者死亡率，其機(jī)制是阻斷RAS與交感神經(jīng)的過度激活，因此指南也把ACEI/ARB與β受體阻滯劑作為治療慢性心衰的一類適應(yīng)證，我們根據(jù)指南的指導(dǎo)意見使用厄貝沙坦與卡維地洛聯(lián)合應(yīng)用治療慢性心衰，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這種組合能有效提高患者的心功能，提高患者的運(yùn)動耐受性，改善生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。

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［2］Huang M，Zhang X，Chen S，et al.The Effect of Carvedilol Treatment on Chronic Heart Failure in Pediatric Patients With Dilated Cardiomyopathy:A Prospective，Randomized-Controlled Study.Pediatr Cardiol，2012，30. ［Epub ahead of print］.

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