田 磊

2型糖尿病患者合并冠心病的危險因素的Meta分析

田 磊

目的對2型糖尿病合并冠心病的危險因素進行分析，為2型糖尿病患者的冠心病預防提供依據(jù)。方法檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI），外文數(shù)據(jù)庫EMBASE、MEDLINE，對入選的文獻應用STATA軟件進行Meta分析。結果TG因素的中文研究合并SMD值為0.59（P=0.000），英文研究合并SMD值為0.01（P=0.921）；TC因素的中文研究合并SMD值為0.41（P=0.000），英文研究合并SMD值為0.19（P=0.025）；年齡因素的中文研究合并SMD值為0.443（P=0.003），英文研究合并SMD值為0.31（P=0.000）；HDL因素的中文研究合并SMD值為-0.473（P=0.006），英文研究合并SMD值為-0.51（P=0.000）；吸煙因素的中文研究合并RR值為0.957（P=0.701），英文研究合并RR值為1.606（P=0.000）；冠心病家族史因素的合并RR值為1.134（P=0.361）。在敏感性分析中，得到了類似的結果。結論合并冠心病組的TC、年齡因素顯著高于對照組患者，而HDL則顯著較低，說明TC、年齡、HDL是2型糖尿病患者誘發(fā)冠心病的顯著性影響因素。

2型糖尿?。还谛牟。籑eta分析

糖尿?。―M）是一種較為嚴重的慢性代謝性疾病，是導致慢性并發(fā)癥特別是血管并發(fā)癥的病理基礎之一。而研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病并發(fā)冠心病（CHD）已成為患者致死、致殘的主要原因。有研究表明，2型糖尿病患者死于心臟病的危險是未患2型糖尿病患者的2～4倍[1]。2型糖尿病已經(jīng)被視為冠心病的等危癥。

國內(nèi)外學者對于究竟是哪些因素導致了2型糖尿病患者誘發(fā)冠心病進行了很多研究，主要是基于特定人群的生化指標、生活習慣等方面的研究，但并沒有得出一致性的結論。本文通過對其中一些關于生化指標以及生活習慣指標的研究進行Meta分析，通過對文獻的評價來探討2型糖尿病患者合并冠心病的高危因素。并為社區(qū)探索2型糖尿病高危人群篩查指標以及冠心病的預防提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源檢索中文期刊全文數(shù)據(jù)庫CNKI（2000～2012年），外文數(shù)據(jù)庫EMBASE、MEDLINE（2000～2012年），中文以“2型糖尿病”和“冠心病”，“糖尿病”和“冠心病”，“糖尿病”、“冠心病”和“危險因素”為關鍵詞；英文以“Type 2 diabetes”和“Coronary disease”，“Diabetes mellitus”和“Coronary disease”，“Diabetes mellitus”、“Coronary disease”和“Risk factors”為關鍵詞，收集期間發(fā)表的有關糖尿病合并冠心病危險因素分析的病例對照研究文獻資料。根據(jù)以上標準，共檢索出中文文獻48篇，英文文獻31篇，共計79篇。

1.2 文獻入選及排除標準2000年至今在國內(nèi)外雜志公開發(fā)表的文獻。文獻為獨立的病例對照研究，分為2型糖尿病合并冠心病組及2型糖尿病組，以評價2型糖尿病和2型糖尿病合并冠心病的各項指標為目的的文獻，排除試驗目的不符合本文研究目的的文獻，排除2型糖尿病合并其它心血管疾病的文獻，排除重復發(fā)表的文獻。

根據(jù)以上標準，共排除文獻63篇。其中33篇文獻研究目的與本研究目的不一致；20篇文獻研究的疾病不符，非2型糖尿病和冠心病；5篇文獻的疾病分組不是2型糖尿病合并冠心病組及2型糖尿病組；4篇文獻入選指標不是本研究要求的危險因素指標；1篇文獻重復發(fā)表。經(jīng)過進一步篩選，入選本次Meta分析的文獻共有16篇。其中中文文獻12篇，英文文獻4篇。

1.3 分析危險因素的確定根據(jù)各文獻研究的危險因素反映內(nèi)容的一致性，選擇TG（甘油三酯）、TC（總膽固醇）等五項生化指標以及冠心病家族史和吸煙等作為危險因素進行分析。

1.4 分析方法

1.4.1 統(tǒng)計分析本研究應用Stata 11.0對2型糖尿病合并冠心病的危險因素進行Meta分析。連續(xù)變量采用標準化均數(shù)差法（SMD）作為效應尺度，并用95%可信區(qū)間（95%Confidence Interval,95%CI）表達；計數(shù)變量采用危險比（RR值）作為效應尺度，并用95%可信區(qū)間表達。合并進行Meta分析前，先利用卡方分布進行異質性檢驗。當各研究間無統(tǒng)計學異質性時（P≥0.05），采用固定效應模型做Meta分析；當各研究間存在臨床異質性時（P＜0.05），應討論可能產(chǎn)生異質性的原因，分亞組進行分析，或采用隨機效應模型做Meta分析。

1.4.2 發(fā)表偏倚分析采用漏斗圖分析的方法，對納入文獻的發(fā)表偏倚進行分析討論。

1.4.3 敏感性分析為了研究各種不確定性對結果的影響，選擇不同的效應模型（固定效應模型或隨機效應模型）來對得到的結論進行驗證。

2 分析結果

2.1 納入文獻數(shù)據(jù)匯總本研究從被選擇的文獻中提取出相應的數(shù)據(jù)，具體見表1（生化指標單位：mmol/l）。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 合并組與對照組TG因素的比較納入TG因素比較的文獻共有15篇，其中，合并組697例，對照組1220例。在合并分析前，應進行同質性檢驗。檢驗結果表明：卡方=64.00（d.f.=14），P=0.000，I2=78.1%，說明入選文獻具有異質性?？紤]可能是由于選擇的人群不同帶來的中英文文獻之間的差異，所以將中英文研究分亞組分別進行合并分析。英文文獻不存在異質性，應使用固定效應模型。Meta分析結果表明：森林圖的菱形圖案與垂直線相交，合并SMD=0.012（P=0.921）。分析結果表明，合并組與對照組在TG因素上沒有顯著的統(tǒng)計學差異。中文文獻在分亞組合并后仍然存在異質性，分析后未找到產(chǎn)生異質性的原因，故選擇隨機效應模型進行合并，結果顯示，合并組和對照組在TG因素上有顯著的統(tǒng)計學差異。兩個亞組的TG因素都是合并組高于對照組，但顯著程度并不一致（見圖1）。

表1 納入本研究的文獻的相關數(shù)據(jù)

2.2.2 合并組與對照組吸煙因素的比較納入吸煙因素比較的文獻共有6篇，其中，合并組319例，對照組892例。在合并分析前，應進行同質性檢驗。檢驗結果表明：卡方=22.62（d.f.=5），P=0.000，I2=77.9%，說明入選文獻具有異質性?？紤]可能是由于選擇的人群不同帶來的中英文文獻之間的差異，所以將中英文研究分亞組分別進行合并分析。英文文獻不存在異質性，應使用固定效應模型。Meta分析結果表明：森林圖的菱形圖案在垂直線的右側，合并SMD=1.72（P=0.000）。分析結果表明，合并組與對照組在吸煙因素上有顯著的統(tǒng)計學差異。中文文獻在分亞組合并后不存在異質性，應當使用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果表明：森林圖的菱形圖案與垂直線相交，合并SMD=0.985（P=0.903）。分析結果表明，合并組與對照組在吸煙上沒有顯著的統(tǒng)計學差異（見圖2）。

2.2.3 合并組與對照組TC因素的比較納入TC因素比較的文獻共有15篇，其中，合并組764例，對照組1400例。在合并分析前，應進行同質性檢驗。檢驗結果表明：卡方=50.20（d.f.=14），P=0.000，I2=70.1%，說明入選文獻具有異質性?？紤]可能是由于選擇的人群不同帶來的中英文文獻之間的差異，所以將中英文研究分亞組分別進行合并分析。英文文獻不存在異質性，應使用固定效應模型。Meta分析結果表明：森林圖的菱形圖案在垂直線的右側，合并SMD=0.191（P=0.000）。分析結果表明，合并組與對照組在TC因素上有顯著的統(tǒng)計學差異。中文文獻在分亞組合并后仍然存在異質性，分析后未找到產(chǎn)生異質性的原因，故選擇隨機效應模型進行合并，結果顯示，合并組和對照組在TC因素上有顯著的統(tǒng)計學差異。兩個亞組的TC因素都是合并組高于對照組（見圖3）。

2.2.4 合并組與對照組家族史因素的比較納入家族史因素比較的文獻共有4篇，其中，合并組231例，對照組504例。在合并分析前，應進行同質性檢驗。檢驗結果表明：卡方=0.63（d.f.=3），P=0.890，I2=0.0%，說明入選文獻不具有異質性，應當使用固定效應模型進行Meta分析。Meta分析結果表明：森林圖的菱形圖案與垂直線相交，合并RR值=1.134（P=0.361）。分析結果表明，合并組與對照組在家族史因素上沒有顯著的統(tǒng)計學差異（見圖4）。

2.2.5 合并組與對照組年齡因素的比較納入年齡因素比較的文獻共有14篇，其中，合并組609例，對照組1187例。在合并分析前，應進行同質性檢驗。檢驗結果表明：卡方=46.44（d.f.=14），P=0.000，I2=69.9%，說明入選文獻具有異質性，考慮可能是由于選擇的人群不同帶來的中英文文獻之間的差異，所以將中英文研究分亞組分別進行合并分析。英文文獻不存在異質性，應使用固定效應模型。Meta分析結果表明：森林圖的菱形圖案在垂直線的右側，合并SMD=0.31（P=0.000）。分析結果表明，合并組與對照組在年齡因素上有顯著的統(tǒng)計學差異。中文文獻在分亞組合并后仍然存在異質性，分析后未找到產(chǎn)生異質性的原因，故選擇隨機效應模型進行合并，結果顯示，合并組和對照組在年齡因素上有顯著的統(tǒng)計學差異，兩個亞組得出的結論一致。（見圖5）。

2.2.6 合并組與對照組HDL因素的比較納入HDL因素比較的文獻共有12篇，其中，合并組578例，對照組1131例。在合并分析前，應進行同質性檢驗。檢驗結果表明：卡方=53.66（d.f.=11），P=0.000，I2=79.5%，說明入選文獻具有異質性，考慮可能是由于選擇的人群不同帶來的中英文文獻之間的差異，所以將中英文研究分亞組分別進行合并分析。英文文獻不存在異質性，應使用固定效應模型。Meta分析結果表明：森林圖的菱形圖案在垂直線的左側，合并SMD=-0.510（P=0.000）。分析結果表明，合并組與對照組在HDL因素上有顯著的統(tǒng)計學差異。中文文獻在分亞組合并后仍然存在異質性，分析后未找到產(chǎn)生異質性的原因，故選擇隨機效應模型進行合并，結果顯示，合并組和對照組在HDL因素上有顯著的統(tǒng)計學差異，兩個亞組得出的結論一致。（見圖6）。

2.2.7 合并組與對照組BMI指數(shù)因素的比較納入BMI指數(shù)因素比較的文獻共有9篇，其中，合并組397例，對照組689例。由于文獻中只給出了BMI指數(shù)的均值和標準差，無法計算其OR值，不能進行合并分析。其中的6個研究[7,8,10,11,12,16]顯示，合并組與對照組在BMI指數(shù)因素上沒有顯著的統(tǒng)計學差異。

圖1 合并組與對照組TG因素分析的森林圖

圖2 合并組與對照組吸煙分析的森林圖

圖3 合并組與對照組TC因素分析的森林圖

圖4 合并組與對照組家族史因素分析的森林圖

圖5 合并組與對照組年齡因素分析的森林圖

圖6 合并組與對照組HDL因素分析的森林圖

圖7 TG因素數(shù)據(jù)漏斗圖

2.3 發(fā)表性偏倚分析通過Meta分析的漏斗圖分析顯示，各項研究的效應點基本呈現(xiàn)對稱分布，沒有明顯的發(fā)表偏倚（僅以TG因素數(shù)據(jù)漏斗圖為例見圖7，其它漏斗圖從略）。

2.3.1 敏感性分析為了判斷Meta分析結果的穩(wěn)定性，本研究采用了不同的效應模型進行敏感性分析，具體結果見表2。

表2 不同的效應模式敏感性分析

從表2可以看到，通過更換不同的效應模型而做出的敏感性分析，得到的P值較為接近。各種因素在兩種不同的效應模型中得出的結論是一致的。

2.4 結論合并冠心病組的TC、年齡因素顯著高于對照組患者，而HDL則顯著較低，說明TC、年齡、HDL是糖尿病患者誘發(fā)冠心病的顯著性影響因素。而BMI和冠心病家族史因素顯示合并組與對照組無顯著性差異，并不是影響2型糖尿病患者誘發(fā)冠心病的顯著因素。此外，TG、吸煙因素在亞組分析時兩組得出的結論顯著性不一致，在英文文獻的分析中合并冠心病組顯著高于對照組患者?？赡苁怯捎谌巳哼x擇帶來的差異。結論可能存在一定程度的偏倚，需要更進一步的研究。

3 討論

冠心病是2型糖尿病的常見慢性并發(fā)癥之一，冠心病所致死亡是2型糖尿病患者的主要死亡原因。從本文研究的結論中可以看出，相對于對照組，合并冠心病組的TG、TC、年齡因素顯著偏大，HDL因素顯著偏小，上述因素都是2型糖尿病患者誘發(fā)冠心病的重要危險因素。其中TG、HDL等的變化帶來的血脂異常，通常稱為三聯(lián)癥[14]。這是并發(fā)冠心病的常見癥狀。而由于2型糖尿病和冠心病都屬于生活方式疾病，所以生活習慣如吸煙等對這兩種疾病的影響顯得尤為重要。因此，社區(qū)醫(yī)院在對2型糖尿病患者進行慢性病管理時，應對年齡偏大，有吸煙習慣，TG、TC水平偏高，HDL水平偏低的患者給予更多的關注，通過一系列措施使其血脂水平保持正常，并通過宣傳教育等手段對于有吸煙等不良生活習慣的患者提供幫助，以減少冠心病這一嚴重的2型糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)的概率，這對于社區(qū)2型糖尿病患者的篩查以及冠心病的預防有著重要的意義。

另外，有國外的研究指出，地域與人群的不同、平時的飲食結構和習慣等因素可能也是導致2型糖尿病患者誘發(fā)冠心病的高危因素，但也沒有一致性的結論。本文由于篇幅有限，其它的危險因素還需要進一步研究。

本文通過Meta分析系統(tǒng)評價了影響2型糖尿患者誘發(fā)冠心病的危險因素。在指標的選取上，國內(nèi)的文獻無論是單一的臨床研究還是系統(tǒng)評價研究，大多關注患者的生化指標，而患者的生活習慣和方式作為重要的因素往往被忽視。本文盡管只涉及到兩個非生化因素指標，但對于社區(qū)指導2型糖尿病患者預防冠心病還是有一定積極的意義。

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R541.4;R587.1

A

1673-5846(2013)04-0033-06

中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院國際貿(mào)易教研室，江蘇南京 211198

田磊，男，中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院國際貿(mào)易教研室。研究方向：衛(wèi)生經(jīng)濟學，藥物經(jīng)濟學。E-mail：cputianlei@163.com。