洪美綏 劉麗卿 王瑞金

( 莆田學(xué)院附屬醫(yī)院影像科 福建莆田 351100)

隨著多排探測(cè)螺旋CT的迅速發(fā)展及臨床應(yīng)用，目前，多層螺旋CT (multi - slice spiral CT，MSCT)已經(jīng)成為冠狀動(dòng)脈病人無創(chuàng)檢查的重要檢查手段之一。［1］由于多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像檢查中圖像質(zhì)量?jī)?yōu)劣的關(guān)鍵要素，除了與患者造影掃描中配合程度有關(guān)外，還與護(hù)士是否能成功的注入造影劑有關(guān)，能最大程度的減輕患者痛苦的時(shí)注入造影劑，減少患者焦慮、煩躁，是CT 室護(hù)士所面臨重要的難題。靜脈留置針型號(hào)的選擇、注射方法以及拔針方法是其中的關(guān)鍵因素。筆者應(yīng)用128 層螺旋CT 對(duì)我院90≥冠狀動(dòng)脈血管成像患者采用靜脈置管新方法操作，80≥冠狀動(dòng)脈血管成像患者采用常規(guī)方法，采用隨機(jī)對(duì)照的原則，作一比較，取得顯著效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究所選擇的170個(gè)病例均來自于2012年5月—10月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院CT 室行128 層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像檢查患者。其中改進(jìn)組(觀察組)90≥(男47≥，女43≥)，年齡最大74歲，最小38歲，平均年齡52.23 ±14.36歲;傳統(tǒng)組(對(duì)照組)80≥(男43≥，女37歲)，年齡最大72歲，最小28歲，平均年齡50.23 ±16.21。兩組穿刺操作均使用Nemoto 雙筒高壓注射器系統(tǒng)，藥品使用碘普羅胺370mg/mL，80 ～120mL，注射速率5 ～5.5mL/s。留置針是美國(guó)生產(chǎn)BDY 型、直管型2 種類型。

1.2 穿刺前準(zhǔn)備

1.2.1 常規(guī)準(zhǔn)備 詢問碘過敏史及哮喘、甲亢、腎功能異常、心臟病等高危因素［2］、健康宣教、心理護(hù)理、簽知情同意書、碘過敏試驗(yàn)、預(yù)防性使用抗過敏的藥物、對(duì)比劑加溫等準(zhǔn)備環(huán)節(jié)［3］。

1.2.2 留置針型號(hào)選擇 留置針有BD Saf-T-Intima Y 型和直管 (18—20G)兩種，主要使用18G，血管條件差的患者選擇20G 型。

1.2.3 注射部位的選擇 冠狀動(dòng)脈血管成像首選右手肘部靜脈(肘正中靜脈、前臂頭靜脈)。

1.2.4 靜脈注射 能防止因左鎖骨下動(dòng)脈中的高衰減造影劑積累而產(chǎn)生條狀偽影。

1.3 穿刺方法及技巧

1.3.1 改進(jìn)組穿刺法 選擇好靜脈后，局部常規(guī)消毒，松動(dòng)套管，以45° ～60°角行靜脈穿刺，為了減少病人疼痛，進(jìn)針?biāo)俣纫獪?zhǔn)要快，直接刺破血管，見回血后沿血管平行置入外套管針直至外套管針尖端全部進(jìn)入血管2 ～2.5cm 以上，采用邊退針芯邊置入外套管法，左手固定針柄要穩(wěn)，右手取出針芯，并松開止血帶，無菌透明輸液貼固定。

1.3.2 傳統(tǒng)穿刺法 選擇好穿刺靜脈后，局部常規(guī)消毒，松動(dòng)套管，以15° ～30°角行靜脈穿刺，進(jìn)針?biāo)俣炔荒苓^快，見回血后，壓低角度(約5° ～15°)再進(jìn)針0.2cm，固定針翼，抽出針芯0.5 ～1.0cm 后送外套管，抽出全部針芯，以透明膠布固定。冠脈CTA 造影靜脈注射完成后，即用棉簽按壓針孔，迅速拔出針頭，按壓片刻［5］。

2 技術(shù)觀察指標(biāo)

2.1 觀察指標(biāo)

靜脈穿刺時(shí)的疼痛采用用四點(diǎn)口述分級(jí)評(píng)分法(VRSs-4)此法將疼痛分為四度:0 度:無痛或最輕的疼痛，0 分。1 度:輕痛，可耐受，1 分。2 度:疼痛明顯，2 分。3 度:疼痛劇烈，3 分。

2.2 觀察結(jié)果

2.2.1 兩組成功率比較 采用BDY 型管與直管在冠脈造影置管成功率的比較詳見表1。

表1 BD 留置針的Y 型管與直管型高壓爆管率比較表

由表1 結(jié)果顯示:做冠狀動(dòng)脈血管成像造影檢查時(shí)盡量選擇留置針直管型18G 靜脈留置針注射，以防止檢查過程中的高壓引起的爆管。

2.2.2 兩組注射方法疼痛比較 兩組所采用的方法及患者疼痛情況詳見表2。

表2 兩組靜脈注射法疼痛比較(χ±s)

由表2 結(jié)果顯示:改進(jìn)方法即以45 -60°角行靜脈穿刺，病人留置針靜脈注射的疼痛感明顯減輕。兩組病例比較t值=3.767，p＜0.01。

2.2.3 兩組拔針方法并發(fā)癥比較 兩組拔針方法療效并發(fā)癥發(fā)生情況見表3。

表3 顯示:拔針時(shí)疼痛程度、皮下淤血比較，常規(guī)組明顯高于觀察組。

3 討論

(1)由于靜脈留置針具有保護(hù)血管，刺激小等優(yōu)點(diǎn)，且靜脈留置針用生物原料制成，具有獨(dú)特的彈性，使導(dǎo)管送入血管后接觸到血管的溫度及濕度時(shí)會(huì)變得更柔順，在血管中呈漂浮狀態(tài)，減少了對(duì)血管壁的刺激［6］;患者肢體活動(dòng)度大，掃描及擺放體位不受影響;如需急救，可直接靜脈給藥，贏得搶救時(shí)間，也減輕患者痛苦，提高工作效率。

(2)由于BDSaf -T -Intima 18G 靜脈留置針針頭粗大，靜脈注射時(shí)疼痛感明顯，應(yīng)用改進(jìn)法進(jìn)行注射。穿刺前向患者作好解釋工作，用通俗易懂的語言說明用大號(hào)針頭穿刺對(duì)冠狀動(dòng)脈造影的目的和意義，以消除緊張的心理，主動(dòng)配合。

(3)實(shí)踐證明，18G 型留置針適用于對(duì)高流速、高壓力的要求。靜脈注射時(shí)運(yùn)用回抽針芯的技巧，以左手配合固定蝶翼，避免套管滑出血管，是穿刺成功的條件。造影劑外滲與注射部位有關(guān)，以肘正中靜脈、前臂頭靜脈及前臂貴要靜脈組滲出率最低，因?yàn)檠苤睆酱?，血液分流量也大，滲出量少［7］，也作為冠狀動(dòng)脈造影時(shí)主要的選擇部位。以右側(cè)為主，能防止因左鎖骨下動(dòng)脈中的高衰減造影劑積累而產(chǎn)生條狀偽影。

(4)造影完成后觀察病情30min 后拔針。改進(jìn)法拔針可減輕局部的疼痛，減少皮下瘀斑。用無菌靜脈輸液貼增加了局部按壓的面積，減輕按壓的阻力，使病人疼痛感減輕，皮下淤血減少。拔針時(shí)告知患者按壓穿刺點(diǎn)及以上部位5min。

(5)由于冠狀動(dòng)脈造影檢查的特殊性，檢查前需對(duì)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，以便在檢查過程中的呼吸的配合。注射時(shí)留置針頭粗大，病人容易產(chǎn)生緊張、焦慮和恐懼的心理反應(yīng)，導(dǎo)致心律加快或不齊。在掃描過程中心律過快或不齊會(huì)導(dǎo)致血管顯示中斷，影響圖像質(zhì)量［8］。在注射檢查前應(yīng)主動(dòng)與患者交談，及時(shí)與患者溝通，做好心理護(hù)理，介紹造影檢查及呼吸配合的過程，以消除緊張、恐懼等心理，積極配合檢查，提高圖像的質(zhì)量，為臨床診斷提供依據(jù)。

［1］王錫明，武樂斌，李振家，等. 64 層螺旋CT 在冠狀動(dòng)脈造影中的應(yīng)用［J］. 中華放射學(xué)雜志，2005，39 (11) : 1201.

［2］李雪，陳金華. 非離子型對(duì)比劑毒副反應(yīng)相關(guān)因素分析［J］. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39 (3) :374.

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