唐修俊，魏在榮，周信榮，吳必華，孫廣峰，韓文杰，王達(dá)利

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院燒傷整形外科，貴州遵義 563099)

手部皮膚缺損是手外科的常見創(chuàng)傷之一，尤其是手外傷中大多數(shù)為開放性損傷［1］。手指創(chuàng)面的修復(fù)方法較多，如胸腹部帶蒂皮瓣、足部游離皮瓣、指背筋膜皮瓣、指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣等。胸、腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋，手術(shù)簡(jiǎn)單、可靠，但需固定3～4周，病員體位難受，需二期斷蒂手術(shù)且有關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險(xiǎn);足部游離皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面因組織具有同源性，術(shù)后外觀功能及感覺良好［2－3］，但是游離移植風(fēng)險(xiǎn)較大，對(duì)術(shù)者顯微技術(shù)要求較高;指背筋膜皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損符合皮瓣選擇原則［4－5］，臨床應(yīng)用廣泛，但皮瓣面積有限，不能修復(fù)較大創(chuàng)面［6－7］;指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣需保證兩側(cè)指固有動(dòng)脈完整才能切取，且分離神經(jīng)與血管時(shí)操作復(fù)雜是其缺點(diǎn)。指背動(dòng)脈穿支蒂皮瓣［8］、掌背皮瓣［9］的解剖與臨床時(shí)有報(bào)道，但是上述文獻(xiàn)僅把手指、手背作為皮瓣獨(dú)立供區(qū)進(jìn)行描述，故皮瓣供區(qū)范圍有限，對(duì)于手指較大創(chuàng)面修復(fù)比較困難。我們根據(jù)指固有動(dòng)脈近端背側(cè)穿支、指蹼動(dòng)脈、掌背動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)指背動(dòng)脈穿支蒂掌背皮瓣，皮瓣供區(qū)范圍較上述傳統(tǒng)皮瓣供區(qū)大大增加，使鄰近帶蒂皮瓣修復(fù)手指較大范圍創(chuàng)面成為可能，從2004年10月至2011年4月臨床使用18例，皮瓣全部成活，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料

1.1 皮瓣的應(yīng)用解剖 20條經(jīng)動(dòng)脈灌注紅色乳膠［10］的成人上肢尸體標(biāo)本(標(biāo)本來自遵義醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校解剖教研室6具12條上肢以及遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院外科患者截肢的8條肢體)。觀察指固有動(dòng)脈近端背側(cè)穿支、指蹼動(dòng)脈、掌背動(dòng)脈等血管走行、分布吻合情況;在肉眼直視下解剖觀察，數(shù)碼相機(jī)拍照;血管直徑測(cè)量采用顯微鏡測(cè)量，血管長(zhǎng)度采用直尺直接測(cè)量。

1.2 臨床應(yīng)用 本組共18例，男12例，女6例，年齡6～60歲。食指8例，中指6例，環(huán)指4例。交通傷6例，機(jī)器絞傷9例，刀砍傷2例，化學(xué)藥品腐蝕1例。急診手術(shù)7例，亞急診手術(shù)11例。創(chuàng)面范圍約

4.0 cm×2.0 cm～5.0 cm×2.0 cm。皮瓣供區(qū)采用游離植皮覆蓋創(chuàng)面或直接縫合。

2 手術(shù)方法

2.1 皮瓣設(shè)計(jì) 點(diǎn):指固有動(dòng)脈近端背側(cè)穿支穿出點(diǎn)。線:穿出點(diǎn)與相鄰?fù)刚乒钦票硠?dòng)脈的連線。面:皮瓣蒂部不超過手指近節(jié)中段，皮瓣遠(yuǎn)端可達(dá)手背近端。在中軸線兩側(cè)設(shè)計(jì)，兩側(cè)寬1.0～2.5 cm，皮瓣切取應(yīng)在肌腱腱膜表面切取，注意保護(hù)腱膜。

2.2 皮瓣切取 在氣囊止血帶充氣止血下手術(shù)。沿皮瓣設(shè)計(jì)線由近端至遠(yuǎn)端切開皮膚、皮下組織，從伸肌腱膜淺面掀起皮瓣，切斷結(jié)扎掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)端、指蹼動(dòng)脈基部，然后做遠(yuǎn)端蒂部切口，先將真皮層與皮下組織分離，再將皮下組織與伸肌腱膜淺面分離，形成一個(gè)寬度不小于0.5 cm的筋膜蒂，逆行皮瓣亦可帶約0.3 cm皮橋。皮瓣切取后松止血帶，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后即可通過明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。皮瓣供區(qū)不能直接縫合，則取全厚皮片移植，并適度作加壓包扎。

2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)行抗炎、抗凝、祛聚等“三抗”治療，保暖、禁煙等。術(shù)后密切觀察皮瓣血運(yùn)，術(shù)后2周拆線。拆線后逐漸活動(dòng)手指進(jìn)行功能鍛煉。囑患者盡早參與正常生活和工作，進(jìn)行生活鍛煉。

3 結(jié)果

3.1 皮瓣血供解剖學(xué) 第1掌背動(dòng)脈由橈動(dòng)脈發(fā)出，沿第2掌骨橈側(cè)緣下行，動(dòng)脈主干長(zhǎng)度(52.1±6.3)mm，起點(diǎn)外徑(0.92±0.11)mm。走行中發(fā)出多條穿支營(yíng)養(yǎng)手背皮膚，穿支在遠(yuǎn)端近指蹼側(cè)多而較粗大，近側(cè)端分支較少且細(xì)小。第1掌背動(dòng)脈的末端在虎口與示指橈側(cè)指動(dòng)脈背側(cè)穿支(0.43±0.04)mm吻合相連。

掌深弓發(fā)出的3個(gè)近側(cè)穿支，經(jīng)2、3、4掌骨間隙的近端，穿骨間肌至手背，構(gòu)成第2、3、4掌背動(dòng)脈的主要來源動(dòng)脈。第2掌背動(dòng)脈長(zhǎng)度(57.1±8.5)mm，起點(diǎn)外徑(0.91±0.02)mm。末端有一較大穿支，穿支分為上行支和下行支，上行支返折營(yíng)養(yǎng)手背皮膚，下行支與指蹼動(dòng)脈上行支吻合，吻合支長(zhǎng)度(10.8±1.5)mm，外徑(0.83±0.14)mm;指蹼動(dòng)脈的下行支與指固有動(dòng)脈近側(cè)背側(cè)穿支［示指尺側(cè)(0.40±0.08)mm、中指橈側(cè)(0.36±0.06)mm］的上行支吻合，吻合口距第2指蹼緣(12.8±2.7)mm。

第3掌背動(dòng)脈長(zhǎng)度為(51±4.9)mm，起點(diǎn)外徑(0.91±0.03)mm。末端有一較大穿支，穿支分為上行支和下行支，上行支返折營(yíng)養(yǎng)手背皮膚，下行支與指蹼動(dòng)脈上行支吻合，吻合支長(zhǎng)度(11.0±3.5)mm，外徑(0.63±0.01)mm，指蹼動(dòng)脈的下行支與指固有動(dòng)脈近側(cè)背側(cè)穿支［中指尺側(cè)(0.34±0.08)mm、環(huán)指橈側(cè)(0.33±0.10)mm］的上行支吻合，吻合口距第3指蹼緣(13.0±3.5)mm。

第4掌背動(dòng)脈長(zhǎng)度(41.0±7.5)mm，起點(diǎn)外徑(0.62±0.11)mm。末端有一較大穿支，穿支分為上行支和下行支，上行支返折營(yíng)養(yǎng)手背皮膚，下行支與指蹼動(dòng)脈上行支吻合，吻合支長(zhǎng)度(12.5±2.8)mm，外徑(0.44±0.13)mm。指蹼動(dòng)脈的下行支與指固有動(dòng)脈近側(cè)背側(cè)穿支［環(huán)指尺側(cè)(0.36±0.08)mm、小指橈側(cè)(0.31±0.08)mm］的上行支吻合，吻合口距指蹼緣(13.9±2.8)mm。

圖1 指固有動(dòng)脈近側(cè)穿支蒂皮瓣血管解剖

3.2 臨床應(yīng)用效果 本組共用18塊指背動(dòng)脈穿支蒂手背皮瓣。皮瓣范圍約5.0 cm×2.2cm～6.5 cm×2.2cm。術(shù)后皮瓣及植皮均順利成活，受區(qū)及供區(qū)傷口均I期愈合?；颊呔@隨訪，隨訪7～18個(gè)月，平均12個(gè)月。皮瓣外形良好。手指伸屈功能無障礙，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺8～9 mm。供區(qū)植皮修復(fù)未見瘢痕攣縮，植皮區(qū)色澤與正常皮膚有一定差異，質(zhì)地稍硬。皮瓣早期稍臃腫，但隨著時(shí)間推移外形、質(zhì)地均良好，手指伸屈功能無障礙。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定［11］測(cè)定手指總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM):優(yōu)18例。

3.3 典型病例 女患，42歲，因“右手機(jī)器絞傷伴食指及中指中末節(jié)皮膚缺損9 h”入院。入院創(chuàng)面換藥處理，術(shù)前查體:右食指中遠(yuǎn)節(jié)背側(cè)皮膚軟組織缺損伴部分肌腱外露，中指中末節(jié)背側(cè)皮膚缺損，無肌腱外露，甲床損傷。患指活動(dòng)自如。其余手指無異常。術(shù)前討論認(rèn)為以部分趾甲瓣修復(fù)，但患者拒絕該手術(shù)方案，故采用臨近帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋。術(shù)前設(shè)計(jì)食指指背動(dòng)脈穿支蒂手背皮瓣，皮瓣蒂長(zhǎng)約3.0 cm，皮瓣近端達(dá)掌指關(guān)節(jié)近側(cè)，皮瓣主體范圍5.0 cm×2.5 cm，皮瓣實(shí)際范圍8.0 cm×

2.5 cm。術(shù)中徹底清除壞死組織，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)及創(chuàng)面情況切取皮瓣，皮瓣蒂寬約0.5 cm，以明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，皮瓣主體供區(qū)及中指創(chuàng)面植皮修復(fù)。術(shù)后2周拆線，皮瓣、皮片完全成活，囑其開始功能鍛煉。隨訪6月，皮瓣外形良好，手指功能良好，皮瓣兩點(diǎn)辨別覺為8～9 mm。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定測(cè)定手指總主動(dòng)活動(dòng)度(TAM):優(yōu)(見圖2)。

圖2 右手機(jī)器絞傷伴食指及中指中末節(jié)皮膚缺損的典型病例

4 討論

4.1 切取指固有動(dòng)脈近端背側(cè)穿支蒂掌背皮瓣的可行性 臨床手指皮膚缺損多以手背為皮瓣供區(qū)，手背掌指關(guān)節(jié)周圍主要的供血血管有掌背動(dòng)脈及其穿支、指蹼動(dòng)脈及其穿支、指固有動(dòng)脈及其穿支，是一多源供血區(qū)，上述穿支又主要分為上行支、下行支。這些上行支與相鄰下行支通過真性吻合、阻塞性吻合等形式吻合，通過血管分支吻合成為一血管軸線，此為指固有動(dòng)脈近端背側(cè)穿支蒂掌背皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。該皮瓣的動(dòng)脈血供［12－15］:指固有動(dòng)脈→指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支→指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支上行支→指蹼動(dòng)脈下行支→指蹼動(dòng)脈上行支→掌背動(dòng)脈穿支下行支→掌背動(dòng)脈上行支，靜脈回流與動(dòng)脈供血方向相反。術(shù)中切斷結(jié)扎掌背動(dòng)脈和指蹼動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意保護(hù)其上行支和下行支，避免上述血管軸線破壞。

4.2 切取指固有動(dòng)脈近端背側(cè)穿支蒂掌背皮瓣術(shù)式評(píng)價(jià) 該皮瓣優(yōu)缺點(diǎn):皮瓣血供可靠，且手術(shù)簡(jiǎn)便，成活率高［12］，皮瓣韌而?。?6］皮瓣主體位于掌背，可切取較大范圍的皮瓣一期修復(fù)手指中遠(yuǎn)節(jié)脫套傷;掌指關(guān)節(jié)背側(cè)皮膚血供為多源、網(wǎng)狀血供，可切取分頁皮瓣，修復(fù)手指不規(guī)則和多個(gè)創(chuàng)面;皮瓣內(nèi)含有手背皮神經(jīng)分支，可與指固有神經(jīng)吻合一期感覺重建［17－18］;皮瓣切取后對(duì)供瓣區(qū)影響較小，皮膚寬度在2cm以內(nèi)分離局部皮下后可直接縫合;皮瓣可設(shè)計(jì)攜帶骨或肌腱形成復(fù)合組織瓣［12］。該皮瓣缺點(diǎn):指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支及伴行靜脈細(xì)小，蒂部應(yīng)保留一筋膜蒂，蒂部稍臃腫;皮瓣術(shù)后應(yīng)密切觀察觀察皮瓣血運(yùn)，防治靜脈危象發(fā)生;供瓣區(qū)植皮會(huì)遺留瘢痕，影響美觀。

4.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 術(shù)前應(yīng)了解指固有動(dòng)脈情況，若指固有動(dòng)脈損傷，則應(yīng)放棄該手術(shù)。設(shè)計(jì)的皮瓣范圍應(yīng)比創(chuàng)面范圍稍大［19－20］。術(shù)中游離到掌背動(dòng)脈穿支處，應(yīng)切斷掌背動(dòng)脈保護(hù)穿支上行支、下行支的連續(xù)性;且以相同方式處理指蹼動(dòng)脈。切取皮瓣應(yīng)在肌腱腱膜表面剝離，利于植皮成活。蒂部必須保留0.5 cm寬的筋膜蒂，宜盡量多保留皮瓣蒂部淺靜脈［21］。皮瓣蒂應(yīng)足夠長(zhǎng)，防止?fàn)坷?、扭曲或受壓，蒂部?yīng)疏松縫合，轉(zhuǎn)移時(shí)采用明道［22］。皮瓣蒂部應(yīng)選擇在指固有動(dòng)脈背側(cè)穿支穿出點(diǎn)，術(shù)中應(yīng)保護(hù)好該穿支。手術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)肌腱腱膜，否則植皮不易成活。當(dāng)然皮瓣在掌背切取的最大范圍目前尚無定論，需進(jìn)一步探討。

［1］侯書健，程國(guó)良，方光榮，等.游離皮瓣移植修復(fù)手部及前臂皮膚缺損407例分析［J］.中華手外科雜志，2006，22(5):259－262.

［2］魏在榮，王達(dá)利，王玉明，等.拇趾腓側(cè)皮瓣聯(lián)合跖底皮瓣修復(fù)手指電燒傷創(chuàng)面11例［J］.中華燒傷雜志，2008，24(1):58 －59.

［3］Huang D，Wang H G，Wu W Z，et al.Aesthetic fingertip reconstruction with partial second toe transfer［J］.Chin Med J(Engl)，2011，124(19):3013 －3016.

［4］黃一雄，張世民.手背皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)手外傷的研究進(jìn)展［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23(10):1191－1195.

［5］Shao X，Chen C，Zhang X，et al.Coverage of fingertip defect using a dorsal island pedicle flap including both dorsal digital nerves［J］.J Hand Surg Am，2009，34(8):1474－1481.

［6］姜厚森，王成琪，劉光軍，等.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚缺損［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23(5):636 －637.

［7］巨積輝，趙強(qiáng)，劉躍飛，等.指背神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端筋膜蒂皮瓣修復(fù)手指末節(jié)創(chuàng)面［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2009，23(8):1017 －1018.

［8］Lu Z，Yu J，Peng W，et al.Short－ term effectiveness of reverse island flap pedicled with terminal dorsal branch of digital artery with sense reconstruction for repairing fingertip defects［J］.Chinese Journal of Reparative and Reconstructive Surgery，2011 ，25(9):1033 －1035.

［9］廖堅(jiān)文，張振偉，陳澤華，等.第3掌背動(dòng)脈逆行島狀皮瓣掌側(cè)移位修復(fù)拇指指端缺損［J］.中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2004，22(3):321 －323.

［10］鄒文，魏在榮，張興建，等.乳膠－四氧化三鉛液在穿支血管造影中的比例探討［J］.中華損傷與修復(fù)雜志:電子版，2011，6(3):351－357.

［11］潘達(dá)德，顧玉東，侍德，等.中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華手外科雜志，2000，16(3):130 －135.

［12］魏在榮，王甜甜，稅蘭，等.第一掌背動(dòng)脈蒂網(wǎng)狀供血分葉皮瓣修復(fù)拇示指不規(guī)則創(chuàng)面［J］.中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2010，23(1):46 －49.

［13］Wang P，Zhou Z，Dong Q，et al.Reverse second and third dorsal metacarpal artery fasciocutaneous flaps for repair of distal－and middle－segment finger soft tissue defects［J］.J Reconstr Microsurg，2011，27(8):495 －502.

［14］王英華，王增濤，李常輝.掌背動(dòng)脈皮支皮瓣的臨床應(yīng)用解剖［J］.山東醫(yī)藥，2006，46(15):42 －43.

［15］程開明，侯致典，王英華，等.第二和第三掌背動(dòng)脈皮支皮瓣的應(yīng)用解剖［J］.解剖學(xué)研究，2008，30(33):210－212.

［16］Sebastin S J，Mendoza R T，Chong A K，et al.Application of the dorsal metacarpal artery perforator flap for resurfacing soft－ tissue defects proximal to the fingertip［J］.Plast Reconstr Surg，2011，128(3):166 －178.

［17］廖浩，金志福.食指背側(cè)島狀皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損40例臨床分析［J］.實(shí)用手外科雜志，2008，22(4):248.

［18］黃粹業(yè)，馬世前，梁軍，等.皮瓣移植修復(fù)手外傷組織缺損的臨床分析［J］.中華顯微外科雜志，2006，29(3):221－222.

［19］魏在榮，王達(dá)利，王玉明，等.帶隱神經(jīng)足內(nèi)側(cè)皮瓣的應(yīng)用解剖及其臨床應(yīng)用［J］.中華整形外科雜志，2008，7，24(4):193 －195.

［20］魏在榮，王玉明，王達(dá)利，等.脛后動(dòng)脈內(nèi)踝上肌間隙支逆行島狀皮瓣的解剖觀察及臨床應(yīng)用［J］.中華整形外科雜志，2007，23(4):293 －294.

［21］魏在榮，王達(dá)利，王玉明，等.手背微型皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)逆行島狀皮瓣的解剖觀察及臨床應(yīng)用研究［J］.遵義醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，31(1):19 －22.

［22］張燕翔，周鋼，王和駒，等.指固有動(dòng)脈背支掌背逆行島狀皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2009，32(6):497 －498.