王樹林，劉 平，王 新，孫新霞，成立國

(鄭州人民醫(yī)院，鄭州450003)

近年來，準分子激光角膜屈光手術(shù)(簡稱準分子手術(shù))后部分患者出現(xiàn)的視覺質(zhì)量下降成為較棘手的問題［1］。有研究表明，散光可能與視覺質(zhì)量有關(guān)［2］;如散光未及時、徹底矯正，將對視覺質(zhì)量和生活質(zhì)量產(chǎn)生顯著影響。因此，對準分子手術(shù)后散光的矯正效果與視覺質(zhì)量關(guān)系的研究，有可能揭示術(shù)后視覺質(zhì)量下降的原因。在評價散光矯正效果方面，2006年美國國家標準學(xué)會推薦使用標準矢量分析法(簡稱矢量法)評價散光的矯正效果［3］。在視覺質(zhì)量研究方面，對比敏感度函數(shù)(CSF)為外界物體在視網(wǎng)膜上成像質(zhì)量的主觀反映［4］，能更準確、更全面地評估視功能。本研究擬利用矢量法評價準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(LASIK)對散光的矯正效果，并探討其與明視無眩光下CSF變化的關(guān)系，以期為提高散光的矯正效果進而改善準分子手術(shù)后的視覺質(zhì)量提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年6月～2012年9月在鄭州人民醫(yī)院行LASIK矯正近視合并散光的206眼，患者年齡 21～35歲，近視屈光度 －1.00～－6.00 D;屈光狀態(tài)在手術(shù)前近2 a內(nèi)基本穩(wěn)定，術(shù)前2周內(nèi)未配戴軟性角膜接觸鏡，4周內(nèi)未配戴硬性角膜接觸鏡;無眼部手術(shù)史或外傷史，無影響屈光狀態(tài)的其他眼部疾病和系統(tǒng)性疾病。將患者按散光程度分為中低度散光(－0.75～ －2.25 D)組104眼和高度散光 (－2.50～－4.00 D)組102眼，

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)及隨訪 采用鷹視世紀波準分子激光系統(tǒng)(德國Wavelight公司)及Moria M2微型角膜刀(法國Moria公司)進行LASIK治療，角膜瓣蒂部均位于上方90°。所選擇對象的切削光學(xué)區(qū)直徑均為6.5 mm，散光的目標屈光度為0。手術(shù)均由同一臨床經(jīng)驗豐富的角膜屈光手術(shù)專業(yè)醫(yī)師進行，術(shù)后常規(guī)用藥，至少隨訪3個月。

1.2.2 散光測量及矯正效果評價 手術(shù)前后的散光值采用非散瞳下自動驗光儀(RM8800日本Topcon公司)的檢測結(jié)果［5］，所選對象術(shù)前自動驗光儀的散光結(jié)果與主覺驗光散光的屈光度差值≤0.25 D，軸向差值≤5°，每眼測3次取平均值，設(shè)頂點距為12 mm。采用矢量法評價散光矯正效果［3］，評價指標包括預(yù)期散光矯正量(IRC)、手術(shù)引起的散光矯正量(SIRC)、散光大小的誤差(EM)、散光角度的誤差(EA)、矢量誤差(EV)、誤差率(ER)、矯正率(CR)。

1.2.3 視覺質(zhì)量評價法 采用CSV-I000E型(美國Vector Vision公司)對比敏感度測試儀，有4種空間頻率(單位為cpd)，分別為3(低頻段)、6(中頻段)、12(中頻段)、18 cpd(高頻段)。在最佳矯正視力下，按要求分別檢查在明視無眩光、暗視無眩光、明視眩光、暗視眩光4種狀態(tài)下的對比敏感度。因散光的檢測環(huán)境為非暗視和無眩光，所以只有明視無眩光下的CSF與散光的檢測結(jié)果具有可比性，本研究只將明視無眩光下的記錄結(jié)果轉(zhuǎn)換為CSF值并進行統(tǒng)計分析。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。手術(shù)前及術(shù)后3個月之間的數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析，術(shù)后3個月組間比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組散光矯治效果比較 見表1。

2.2 兩組明視無眩光下CSF變化 見表2。

表1 術(shù)后3個月兩組散光矢量法分析結(jié)果(ˉx±s)

表2 術(shù)前和術(shù)后3個月中低度散光組和高度散光組明視無眩光下的CSF(ˉx±s)

2.3 術(shù)后散光矯治效果與視覺質(zhì)量的關(guān)系 術(shù)后3個月，明視無眩光情況下，高度散光組的|EV|與18 cpd的CSF下降呈正相關(guān)(r=0.629，P ＜0.01);其余相關(guān)無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

隨著準分子激光角膜屈光手術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床上發(fā)現(xiàn)某些患者在術(shù)前檢查詳細，手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證把握嚴格，且手術(shù)過程順利的情況下，術(shù)后裸眼視力即使≥1.0，仍會有視物模糊、眩光、光暈、夜間視力下降和對比敏感度下降等視覺質(zhì)量問題。本研究在控制了各種影響對比敏感度檢測精確性的因素后，結(jié)果顯示術(shù)后3個月明視無眩光情況下，高度散光組各空間頻率的CSF低于術(shù)前(P均＜0.01)，中低度散光組12、18 cpd的CSF低于術(shù)前(P均＜0.05)，高度散光組 3、6、12 cpd 的 CSF 分別低于術(shù)后中低度散光組(P均＜0.05)。

術(shù)后視覺質(zhì)量下降可能與高階波陣面像差有關(guān)，從而出現(xiàn)了針對波陣面像差而設(shè)計的波陣面像差引導(dǎo)的準分子手術(shù)［6］。然而循證醫(yī)學(xué)研究［7］結(jié)果顯示，尚無證據(jù)表明波陣面像差引導(dǎo)的手術(shù)效果優(yōu)于未使用波陣面像差引導(dǎo)者。而有研究表明，角膜地形圖引導(dǎo)［8］或虹膜識別［9］聯(lián)合波陣面像差引導(dǎo)的準分子手術(shù)，其術(shù)后效果優(yōu)于單純波陣面像差引導(dǎo)的手術(shù)。其原因可能是角膜地形圖引導(dǎo)或虹膜識別實現(xiàn)了對散光的精確矯正，從而改善了術(shù)后效果。值得注意的是，散光是既有大小又有方向的矢量，而這一特征卻常被臨床醫(yī)生所忽略，因此，以往對散光與視覺質(zhì)量之間關(guān)系的研究并不完善［10］。2006年，美國國家標準學(xué)會論證并推薦使用矢量法評價準分子手術(shù)對散光的矯正效果［3］。此法對散光的評價更系統(tǒng)、更完善，也使得更科學(xué)地評價散光矯正效果與視覺質(zhì)量之間關(guān)系的研究成為可能。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個月明視無眩光情況下，中低度散光組的|EV|小于高度散光組(P＜0.05)，高度散光組的|EV|與18 cpd的CSF下降呈正相關(guān)(r=0.629，P ＜0.01)，而在標準矢量分析中|EV|恰可評價散光誤差的視力效果［11］，其概念上與屈光力矢量［12］的模糊強度相似。上述研究結(jié)果的原因可能是因為角膜散光的兩主子午線存在的非正交非對稱性的情況。Alpins等［13］為此設(shè)計了一種計算角膜地形圖散光的新方法，對存在非正交非對稱性的角膜散光進行矢量計算，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果更符合主覺驗光所得的散光值。然而LASIK對散光的矯正是以正交對稱的方式進行切削，雖然術(shù)后等效球鏡接近0的屈光狀態(tài)可使裸眼視力達到1.0或以上，但仍可能會有散光的存在，而且這種散光大多為不規(guī)則散光。因此，就會出現(xiàn)術(shù)后自動驗光儀可檢測出散光，但通過主覺驗光無法矯正的現(xiàn)象，從而引起對比敏感度的下降，散光度數(shù)較高時這種情況可能越明顯。

此外，本研究結(jié)果中高度散光組的EM為－0.25±0.32，中低度散光組的 EM 為 －0.11 ±0.27，均為負值，即存在散光過矯的情況。而如果散光過矯，不僅屈光度會發(fā)生過矯，其軸向也會產(chǎn)生變化，患者可能較難適應(yīng)新的散光或出現(xiàn)不規(guī)則散光，從而引起視覺質(zhì)量下降等癥狀。因此，從減少CSF下降的角度講，對散光的矯正應(yīng)盡量精確且不宜過矯。

綜上所述，LASIK術(shù)后3個月時，中低度近視合并高度散光患者可出現(xiàn)明視無眩光下CSF下降，其中高頻段CSF下降的原因可能與散光矯正的EV有關(guān)。

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