張 煒，蘇 萍，鄺兆威

(東莞市塘廈醫(yī)院，廣東東莞523721)

在卒中期間，內(nèi)皮細(xì)胞死亡，血腦屏障崩解，從 受損傷腦組織釋放出的細(xì)胞溶質(zhì)有可能透過(guò)血腦屏障，這提示測(cè)量血液中的腦源性蛋白能夠用于監(jiān)測(cè)卒中的發(fā)生。泛素C末端水解酶-1(UCH-L1)最早在腦組織中被發(fā)現(xiàn)，是腦中含量最豐富的蛋白質(zhì)之一;UCH-L1在所有腦區(qū)均有表達(dá)，高度特異性地分布于神經(jīng)元［1］;由于UCH-L1的高表達(dá)和特異性，一直作為神經(jīng)系統(tǒng)的標(biāo)志物［2］。UCH-L1是分子量?jī)H有24 kD的小分子蛋白質(zhì)，呈緊湊的球形［3］，這使其在腦損傷后更易于透過(guò)受損的細(xì)胞膜和血腦屏障。有研究證實(shí)，血清和腦脊液UCH-L1水平在鼠大腦中動(dòng)脈栓塞后顯著升高［4］，在人重癥外傷性腦損傷早期亦顯著升高［5］。因此，我們推測(cè)在腦梗死發(fā)生后6 h內(nèi)血清UCH-L1水平已有升高，可能對(duì)超急性腦梗死(HCI)與短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)的鑒別診斷具有參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)觀察2012年3月～2013年1月在東莞市塘廈醫(yī)院就診的發(fā)病6 h內(nèi)表現(xiàn)為急性局灶性神經(jīng)功能缺損的患者102例，分為HCI組［除外腔隙性腦梗死(LACI)］40例、LACI組32例、TIA組30例。HCI組納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病6 h內(nèi)，表現(xiàn)為急性局灶性神經(jīng)功能缺損;②癥狀體征持續(xù)24 h以上;③入院24～36 h腦部CT掃描顯示責(zé)任梗死灶。其中病灶最大徑 ＜1.5 cm的納入 LACI組。TIA組納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病6 h內(nèi)，表現(xiàn)為急性局灶性神經(jīng)功能缺損;②癥狀體征24 h內(nèi)完全消失;③入院24～36 h腦部CT掃描無(wú)新發(fā)梗死灶。符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］及1993年美國(guó) TOAST分型標(biāo)準(zhǔn)［7］。排除標(biāo)準(zhǔn):梅尼埃病、特發(fā)性面神經(jīng)麻痹、癲癇發(fā)作或發(fā)作后狀態(tài)、硬膜外或硬膜下血腫、腦出血、多發(fā)性硬化、阿爾茨海默病、腫瘤、睪丸或卵巢疾病，肝、腎或心功能衰竭。本課題獲得塘廈醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選患者知情且同意。

1.2 方法

1.2.1 UCH-L1測(cè)定方法 在患者入院時(shí)治療干預(yù)前，取靜脈血5 mL，制備血清，凍藏備用。用夾心ELISA測(cè)定血清UCH-L1。酶標(biāo)儀型號(hào)為美國(guó)寶特-80全自動(dòng)酶標(biāo)測(cè)定儀，ELISA試劑盒由美國(guó)MyBio-Source公司生產(chǎn)，目錄編號(hào)MBS701040。批內(nèi)誤差＜6%，批間誤差＜8%。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 PASW Statistics18.0統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以ˉx±s表示，多組均數(shù)之間的顯著性檢驗(yàn)采用單因素方差分析;非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)即M(QR)表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)。用受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)價(jià)血清UCH-L1的診斷價(jià)值。采用診斷試驗(yàn)四格表分別計(jì)算靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組一般臨床特征比較 HCI組男25例、女15例，年齡(63.0 ±7.5)歲，伴有高血壓病23 例、糖尿病11例、高脂血癥26例，吸煙18例，發(fā)病至采集血樣的時(shí)間(3.27±0.92)h;LACI組男23例、女9例，年齡(61.2 ±8.3)歲，伴有高血壓病 21 例、糖尿病5例、高脂血癥18例，吸煙17例，發(fā)病至采集血樣的時(shí)間(3.62±1.06)h;TIA組男18例、女12例，年齡(60.4±11.8)歲，伴有高血壓病18例、糖尿病6例、高脂血癥19例，吸煙12例，發(fā)病至采集血樣的時(shí)間(3.75 ±1.20)h;三組比較，P 均 ＞0.05。

2.2 各組血清 UCH-L1水平比較 HCI、LACI、TIA組血清 UCH-L1 水平分別為 0.24(0.21)、0.13(0.09)、0.13(0.07)μg/L。HCI組血清 UCH-L1 水平顯著高于LACI組(Z= －3.845，P ＜0.01)和 TIA 組(Z= －4.597，P ＜0.01)，LACI組血清 UCH-L1 水平與TIA組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=－1.207，P=0.227)。

2.3 血清UCH-L1診斷超急性腦梗死的ROC曲線血清UCH-L1水平診斷HCI(除外LACI)的ROC曲線見(jiàn)圖1，ROC曲線下面積為0.793±0.047(P＜0.001，95%CI 0.700 ～ 0.886)，最佳截?cái)帱c(diǎn)血清UCH-L1水平為0.17 μg/L。當(dāng)血清 UCH-L1≥0.17 μg/L時(shí)，診斷 HCI的靈敏度為72.5%、特異度為74.2%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 64.4%、陰性預(yù)測(cè)值為80.7%，靈敏度和特異度之和最大。

圖1 泛素C末端水解酶-1診斷超急性腦梗死的ROC曲線

3 討論

目前，靜脈溶栓是治療血栓性腦梗死的有效手段，要求在腦梗死發(fā)病后4.5 h內(nèi)，最遲6 h內(nèi)的時(shí)間窗施行治療［8］。因此，在超急性期(發(fā)病6 h內(nèi))診斷腦梗死是決定是否溶栓治療的關(guān)鍵之一。不適合再灌注治療者存在早期再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，8%再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高者在卒中發(fā)生后2 d內(nèi)再次卒中［9］。迅速啟動(dòng)卒中二級(jí)預(yù)防能夠降低再發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)，這也要求盡早確定腦梗死診斷。無(wú)論是HCI、LACI，還是TIA，發(fā)病6 h內(nèi)都表現(xiàn)為急性神經(jīng)功能缺損;而此時(shí)頭部CI或MRI尚不能顯示明確的梗死灶，DWI、PWI可作出診斷［10］，但大多數(shù)基層醫(yī)院未配備磁共振儀，鑒別診斷困難。目前，尚無(wú)正式用于臨床診斷HCI的生化指標(biāo)。

Liu等［4］觀察鼠大腦中動(dòng)脈栓塞后6～120 h血清UCH-L1水平變化，發(fā)現(xiàn)血清UCH-L1水平顯著升高。Papa等［11］觀察了外傷性腦損傷患者傷后6、12、24、48、72、96、120、144 h 腦脊液 UCH-L1 水平，發(fā)現(xiàn)在各時(shí)點(diǎn)均顯著升高。Mondello等［12］和Berger等［13］認(rèn)為，血清UCH-L1水平與創(chuàng)傷性腦損傷的嚴(yán)重程度和存活結(jié)局相關(guān)。廣東省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所檢索了1950年1月～2012年1月的國(guó)內(nèi)外主要數(shù)據(jù)庫(kù)，未見(jiàn)有關(guān)人UCH-L1與腦梗死的公開研究報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，在局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀發(fā)生后6 h內(nèi)，HCI組(除外LACI)血清UCH-L1水平顯著高于LACI組和TIA組。HCI組測(cè)定值的分布區(qū)間顯著高于LACI組和TIA組，而且與LACI組、TIA組的重疊程度較低。上述結(jié)果提示，血清UCH-L1水平具有鑒別HCI(除外LACI)與TIA和LACI的價(jià)值。為了定量分析血清UCH-L1的診斷價(jià)值，我們繪制了血清UCH-L1診斷HCI的ROC曲線。ROC曲線下面積為0.793±0.047，表明血清 UCH-L1水平對(duì)于HCI(除外LACI)具有一定診斷價(jià)值。從ROC曲線得出診斷界值為 0.17μg/L，當(dāng)血清UCH-L1≥0.17μg/L時(shí)，診斷 HCI的靈敏度為72.5%、特異度為 74.2%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為 64.4%、陰性預(yù)測(cè)值為80.7%，敏感度和特異度之和最大。對(duì)于發(fā)病6 h內(nèi)都表現(xiàn)為急性神經(jīng)功能缺損綜合征的患者，在排除腦部其他類似疾病疑診 HCI、LACI、TIA時(shí)，即使頭部CT或MRI尚未顯示明確的梗死灶，根據(jù)血清UCH-L1水平亦可以診斷出部分HCI(除外LACI)，與LI、TIA鑒別，而且作陰性診斷更可靠。這一結(jié)論有助于在超早期確定腦梗死診斷，及時(shí)選擇溶栓治療。本研究結(jié)果顯示，LACI組與TIA組血清UCH-L1水平無(wú)顯著性差異，兩組測(cè)定值的分布區(qū)間重疊程度較高，血清UCH-L1水平不能鑒別LACI與 TIA。

本研究樣本量偏小，研究結(jié)果僅為初步探索性，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。研究結(jié)果顯示，血清UCH-L1診斷HCI的敏感度較低，僅為72.5%，如能開發(fā)出更加靈敏的UCH-L1檢測(cè)方法，有可能提高診斷的敏感度，值得進(jìn)一步研究。目前尚不清楚UCH-L1是否在腦梗死的病理生理過(guò)程中發(fā)揮作用，這方面的研究有待展開。

［1］Wilkinson KD，Lee KM，Deshpande S，et al.The neuron specific protein PGP9.5 is a ubiquitin carboxyl-terminal hydrolase［J］.Science，1989，246(4930):670-673.

［2］Schofield JN，Dayl N，Thompson RJ，et al.PGP9.5，a ubiquitin C-terminal hydrolase:pauem of mRNA and protein expression during neural development in the mouse［J］.Brain Res Dev Brain Res，1995，85(2):229-238.

［3］Johnston SC，Riddle SM，Cohen RE，et al.Structural basis for the specificity of ubiquitin C-terminal hydrolases［J］.EMBO J，1999，18(14):3877-3887.

［4］Liu MC，Akinyi L，Scharf D，et al.Ubiquitin C-terminal hydrolase-L1 as a biomarker for ischemic and traumatic brain injury in rats［J］.Eur JNeurosci，2010，31(4):722-732.

［5］Brophy GM，Mondello S，Papa L，et al.Biokinetic analysis of ubiquitin C-terminal hydrolase-L1(UCH-L1)in severe traumatic brain injury patient biofluids［J］.JNeurotrauma，2011，28(6):861-870.

［6］全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議.各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379.

［7］Adams HPJr，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment［J］.Stroke，1993，24(1):35-41.

［8］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［J］.中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2):3-4.

［9］Johnston SC，Rothwell PM，Nguyen-Huynh MN，et al.Validation and refinement of scores to predict very early stroke risk after transient ischaemic attack［J］.Lancet，2007，369(9558):283-292.

［10］Chalela JA，Kidwell C，Nentwich L，et al.Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute stroke:a prospective comparison［J］.Lancet，2007，369(9558):293-298.

［11］Papa L，Akinyi L，Liu MC，et al.Ubiquitin C-terminal hydrolase is a novel biomarker in humans for severe traumatic brain injury［J］.Crit Care Med，2010，8(1):138-144.

［12］Mondello S，Linnet A，Buki A，et al.Clinical utility of serum levels of ubiquitin C-terminal hydrolase as a biomarker for severe traumatic brain injury［J］.Neurosurgery，2012，70(3):666-675.

［13］Berger RP，Hayes RL，Richichi R，et al.Serum concentrations of ubiquitin C-terminal hydrolase-L1 andαⅡ-spectrin breakdown product 145 kDa correlate with outcome after pediatric TBI［J］.J Neurotrauma，2012，29(1):162-167.