邱春婷，王 怡，高麗英，韓 旭，郭 潔，馬 萍(天津市第二人民醫(yī)院，天津300192)

病毒持續(xù)復(fù)制和機(jī)體免疫清除反應(yīng)，是慢性乙型肝炎發(fā)病的兩個(gè)基本因素?？共《局委熌軌蜃钄嗉膊∵M(jìn)展，是慢性乙型肝炎的主要治療策略，但抗病毒治療應(yīng)答程度與機(jī)體免疫狀態(tài)息息相關(guān)。在機(jī)體清除乙型肝炎病毒(HBV)的過(guò)程中，Th細(xì)胞通過(guò)分泌細(xì)胞因子發(fā)揮著重要作用。抗病毒治療過(guò)程中，細(xì)胞因子水平變化可反映機(jī)體免疫狀態(tài)的變化，并可能影響抗病毒治療的臨床結(jié)局。本研究通過(guò)觀察替比夫定治療期間HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者外周血Th細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子的變化，探討替比夫定對(duì)機(jī)體免疫功能的可能影響，為抗病毒治療預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn):①慢性乙型肝炎臨床診斷符合2000年西安全國(guó)病毒性肝炎會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］;②治療前 HBsAg、HBeAg陽(yáng)性且陽(yáng)性史至少6個(gè)月;③血漿HBV DNA≥105copies/mL;④ALT水平升高且≥1倍正常參考值上限(ULN)。排除標(biāo)準(zhǔn):①肝細(xì)胞癌;②失代償性肝病;③血清膽紅素≥10倍ULN;④凝血機(jī)制異常;⑤由其他原因造成的活動(dòng)性肝病，包括同時(shí)感染丙肝病毒、丁肝病毒、獲得性免疫缺陷病毒者，或存在自身免疫性肝病者。收集2009年10月～2011年1月在天津市傳染病醫(yī)院就診的HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者58例，依肝功能損傷程度分為輕度組14例、中度組24例、重度組20例。輕度組男9例、女5例，年齡(32.6±15.2)歲;ALT(156.8 ± 26.2)U/L，TBIL(26.6 ±6.2)μmol/L，ALB(37.8 ±2.6)g/L，HBV DNA 載量 7～8 log10 copies/mL ，HBeAg定量 ＞4 000 COI。中度組男15 例、女9 例，年齡(36.4 ±14.6)歲;ALT(258.6±108.2)U/L，TBIL(58.4 ±16.2)μmol/L，ALB(34.6±3.2)g/L，HBV DNA 載量6 ～6.99 log10 copies/mL，HBeAg定量2 000～3 999 COI;重度組男16例、女4例，年齡(39.8 ± 15.4)歲;ALT(486 ± 146.8)U/L，TBIL(92.6 ± 26.8)μmol/L，ALB(31.4 ± 2.8)g/L，HBV DNA 載量5～5.99 log10 copies/mL，HBeAg定量 ＜2 000 COI。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者給予替比夫定600 mg/d抗病毒治療，療程為48周。

1.2.2 觀察指標(biāo) 治療前后，檢測(cè)各時(shí)相點(diǎn)肝功能、HBV DNA載量、HBeAg定量;治療前及治療12、24、48周時(shí)，留取各時(shí)點(diǎn)血清，－70℃凍存，檢測(cè)血清Th1細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子IFN-γ和Th2細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子IL-4、IL-10。肝功能采用美國(guó)貝克曼公司CX7型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)，試劑由貝克曼公司提供;HBeAg定量采用羅氏公司全自動(dòng)生化免疫工作站檢測(cè)，HBeAg＜1.0 COI為陰性，＞1.0 COI為陽(yáng)性，采用羅氏公司原裝試劑;HBV DNA定量檢測(cè)采用羅氏COBASAMPLICOR HBV MONITOR進(jìn)行，檢測(cè)下限為103copies/mL，試劑購(gòu)自達(dá)安公司;采用ELISA 法檢測(cè) IFN-γ、IL-4、IL-10，試劑盒購(gòu)自美國(guó)PeproTech公司，單位為pg/mL。

1.2.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］①生化學(xué)應(yīng)答:完全應(yīng)答為ALT、TBIL和ALB水平恢復(fù)正常，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)應(yīng)答。②病毒學(xué)應(yīng)答:完全應(yīng)答為HBV DNA＜103copies/mL，部分應(yīng)答為未達(dá)完全應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)但HBV DNA定量下降≥2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，無(wú)應(yīng)答為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。③血清免疫學(xué)應(yīng)答:完全應(yīng)答為HBeAg/HBeAb血清轉(zhuǎn)換，部分應(yīng)答為HBeAg未轉(zhuǎn)陰或轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)HBeAb，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)應(yīng)答。綜合療效評(píng)價(jià):完全應(yīng)答為療程結(jié)束時(shí)，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)指標(biāo)均達(dá)到完全應(yīng)答者;部分應(yīng)答為療程結(jié)束時(shí)，取得生化學(xué)完全應(yīng)答、病毒學(xué)指標(biāo)定量下降≥2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)但未發(fā)生HBeAg血清轉(zhuǎn)換;無(wú)應(yīng)答為未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSSl7.0統(tǒng)計(jì)軟件。各組數(shù)據(jù)采用M(四分位間距Q)表示，多組比較采用H檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis H)，多個(gè)獨(dú)立樣本兩兩比較采用Nemenyi法檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 替比夫定治療48周后總體應(yīng)答情況 患者均有不同程度應(yīng)答，其中完全應(yīng)答15例(25.86%)、部分應(yīng)答43例(74.14%)。輕度組完全應(yīng)答1例(7.10%)、部分應(yīng)答 13 例(92.86%)，中度組分別為3 例(8.33%)、21 例(87.5%)，重度組分別為11例(55.00%)、7 例(45.00%)。三組之間比較，P ＜0.05。

2.2 替比夫定治療后各組血清細(xì)胞因子水平變化與同組治療前比較，重度組治療12、24、48周血清IFN-γ 水平逐漸升高(P 均 ＜0.05)，治療24、48周血清IL-4、IL-10水平逐漸下降(P均＜0.05);輕、中度組各時(shí)點(diǎn) IFN-γ、IL-4和 IL-10比較，P 均 ＞0.05。見(jiàn)表1。完全應(yīng)答者治療12周后血清IFN-γ水平逐漸升高(P＜0.05)，治療24周后血清IL-4和IL-10水平逐漸下降(P均＜0.05);部分應(yīng)答者治療后各時(shí)點(diǎn)血清 IFN-γ、IL-4和 IL-10比較，P 均 ＞0.05。見(jiàn)表2。

表1 治療前后各組血清IFN-γ、IL-4和IL-10水平變化［pg/mL，M(Q1，Q3)］

表2 慢性乙型肝炎不同應(yīng)答患者血清IFN-γ、IL-4和 IL-10水平變化［pg/mL，M(Q1，Q3)］

3 討論

慢性乙型肝炎是一種世界范圍的高發(fā)性、慢性傳染病，病程長(zhǎng)，不易根治［3］。我國(guó)的慢性乙型肝炎病情嚴(yán)峻，嚴(yán)重危害人民的身體健康，抗病毒治療尤為重要。替比夫定是一種新型的左旋核苷類似物，抗病毒作用強(qiáng)，能有效抑制HBV復(fù)制，起效快，不良反應(yīng)小，臨床耐藥率低［4］。本研究結(jié)果顯示，患者經(jīng)替比夫定治療均取得不同程度應(yīng)答，其中完全應(yīng)答率為25.86%，部分應(yīng)答率為74.14%;重度組完全應(yīng)答率為55.00%，部分應(yīng)答率為45.00%。結(jié)果表明，替比夫定具有快速、強(qiáng)效抑制HBV復(fù)制及較好的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換作用，與季尚瑋等的研究結(jié)果一致［5］。另外，本研究還顯示，肝功能損傷重度患者抗病毒應(yīng)答率高，考慮與重度肝損傷患者免疫系統(tǒng)被激活，免疫應(yīng)答增強(qiáng)所致，更進(jìn)一步支持HBV感染人體后引起肝臟病變及抗病毒治療效果與人體的免疫狀態(tài)有關(guān)。

目前研究認(rèn)為，慢性乙型肝炎是一種免疫介導(dǎo)的疾病，細(xì)胞因子在其發(fā)病過(guò)程中的作用日益受到重視。Th細(xì)胞是機(jī)體內(nèi)一類重要的免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞，根據(jù)細(xì)胞因子分泌模式的差異可分為Th1、Th2兩類［6］。Th1 細(xì)胞主要分泌 IFN-γ、IL-2、IL-12、TNF-α，介導(dǎo)細(xì)胞免疫應(yīng)答，對(duì)細(xì)胞毒性T細(xì)胞的功能有輔佐作用［7］;Th1細(xì)胞有利于B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生有調(diào)理作用的抗體(如IgG、IgA)和與補(bǔ)體相結(jié)合的抗體(如IgM、IgG)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的活化，引起T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用和細(xì)胞免疫，同時(shí)加重肝損傷［8］;另外，Th1型細(xì)胞在抗細(xì)胞內(nèi)微生物感染方面發(fā)揮重要作用。Th2細(xì)胞主要分泌IL-4、IL-6、IL-10等細(xì)胞因子，主要調(diào)節(jié)體液免疫反應(yīng)，在抵抗細(xì)胞外致病因子方面發(fā)揮作用［9］。IFN-γ是Th1細(xì)胞主要分泌的一種細(xì)胞因子，可以抑制病毒復(fù)制，并可增加Ⅰ類主要組織相容性抗原分子的表達(dá)，以促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)介導(dǎo)的病毒感染細(xì)胞的殺傷，增強(qiáng)免疫應(yīng)答，促進(jìn) HBV 清除［10］。IL-4、IL-10主要由Th2細(xì)胞產(chǎn)生，其中IL-10是一種強(qiáng)有力的免疫和炎癥抑制因子，能抑制自然殺傷細(xì)胞因子的產(chǎn)生，降低細(xì)胞免疫功能及T淋巴細(xì)胞的功能，減弱機(jī)體的抗病毒免疫，能介導(dǎo)體液免疫使機(jī)體不能有效清除受病毒感染的肝細(xì)胞，造成感染的慢性化。有文獻(xiàn)報(bào)道，Th1/Th2的平衡在HBV感染人體后病情發(fā)展中起決定作用［11］。

有學(xué)者認(rèn)為，抗病毒藥物除直接抗HBV外，通常還通過(guò)影響細(xì)胞因子變化來(lái)達(dá)到調(diào)節(jié)免疫的作用［12］。已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，替比夫定可提高Th1細(xì)胞因子的產(chǎn)生，抑制Th2細(xì)胞因子，提示替比夫定具有免疫調(diào)節(jié)作用［13，14］。本研究通過(guò)應(yīng)用替比夫定對(duì)HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎患者進(jìn)行干預(yù)治療，檢測(cè)治療后不同時(shí)點(diǎn)Th1/Th2細(xì)胞因子水平，分析應(yīng)答情況與細(xì)胞因子的關(guān)聯(lián)性，并觀察不同肝功能損傷程度替比夫定治療后細(xì)胞因子的變化規(guī)律，試圖從免疫學(xué)方面得出預(yù)測(cè)抗病毒治療療效的有價(jià)值指標(biāo)。

本文研究結(jié)果顯示，肝功能損傷重度者替比夫定抗病毒治療后Th1細(xì)胞因子IFN-γ水平顯著升高，較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示細(xì)胞免疫功能激活，能有效清除體內(nèi)的HBV;而輕、中度損傷者IFN-γ水平治療前后無(wú)明顯變化，考慮與患者的細(xì)胞免疫功能低下，不能有效清除體內(nèi) HBV，使HBV持續(xù)感染，形成機(jī)體對(duì)HBV的免疫耐受。與之相對(duì)應(yīng)，肝功能損傷重度者抗病毒治療后有更高的完全應(yīng)答率，提示IFN-γ與抗病毒治療應(yīng)答狀況有相關(guān)性;抗病毒治療可促進(jìn)Th1細(xì)胞因子分泌，特別是IFN-γ的分泌，從而調(diào)動(dòng)機(jī)體對(duì)HBV的細(xì)胞免疫，有利于病毒的清除［15］。另外，經(jīng)替比夫定治療后，肝功能損傷重度者血清IL-4、IL-10水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;而輕、中度損傷者治療后血清IL-4、IL-10水平較治療前均無(wú)明顯變化，提示IL-4、IL-10與抗病毒治療應(yīng)答亦有相關(guān)性，完全應(yīng)答率高者這兩種細(xì)胞因子的水平降低更明顯。上述結(jié)果表明，替比夫定有提升慢性乙型肝炎患者血清Th1細(xì)胞因子水平、降低Th2細(xì)胞因子水平的作用，與王煜等的研究結(jié)果一致［16］。

綜上所述，替比夫定在發(fā)揮抗HBV感染的同時(shí)，還能從免疫學(xué)方面通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞因子水平發(fā)揮清除HBV的作用。因此，早期測(cè)定血清IFN-γ、IL-4、IL-10等細(xì)胞因子水平，可預(yù)測(cè)抗病毒治療的療效，并根據(jù)患者免疫狀況選擇合適的時(shí)機(jī)對(duì)機(jī)體免疫應(yīng)答進(jìn)行干預(yù)，盡可能在短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)較高的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率與持久應(yīng)答。

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