周心宇 靳喜順

（靈臺縣醫(yī)院內(nèi)三科，甘肅 靈臺 744400）

腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血致頭痛的療效觀察

周心宇 靳喜順

（靈臺縣醫(yī)院內(nèi)三科，甘肅 靈臺 744400）

目的 觀察腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松對蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）致頭痛的臨床治療效果。方法 對36例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者隨機(jī)分成治療組和對照組。兩組均常規(guī)給予脫水降顱壓、止血、鈣通道拮抗劑、預(yù)防感染、止痛鎮(zhèn)靜等對癥治療，并絕對臥床休息4周以上，治療組在上述治療基礎(chǔ)上采用腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松療法。結(jié)果 治療組總有效率為94.5%，對照組總有效率為72.2%，治療組總有效率高于對照組。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療組與對照組療效有顯著差異性（P＜0.01）。結(jié)論 腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血具有縮短病程、減輕癥狀、減少并發(fā)癥及提高治愈率等優(yōu)點(diǎn)，且無不良反應(yīng)，方法簡便、經(jīng)濟(jì)，是一種安全有效、簡單易行的治療方法，適于基層醫(yī)院應(yīng)用。

腦脊液置換；鞘內(nèi)注射地塞米松；蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是常見出血性腦血管病之一，具有起病急、癥狀重、病死率高、致殘率低等特點(diǎn)，臨床治療價值大。以前本科采用的是常規(guī)給予脫水降顱壓、止血、鈣拮抗劑、預(yù)防感染等治療，由于不能盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔的積血，不但癥狀緩解慢、住院時間長、療效差，而且并發(fā)癥及后遺癥較多。但近三年來本科觀察了36例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，在常規(guī)內(nèi)科治療的同時，腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松治療，取得了滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2008年12月至2011年12月選取我科確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血住院患者36例。其中18例采用腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松療法。全部病例均符合1986年中華醫(yī)學(xué)會第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的關(guān)于SAH診斷標(biāo)準(zhǔn)，對于臨床確診的36例SAH患者，采用按入院順序號隨機(jī)分組的方法（順序號雙號者為治療組，單號為對照組）。36例患者入院后行頭顱CT及腰穿等檢查，腰穿腦脊液均呈均勻一致血性，且顱內(nèi)壓均增高，34例在2.5～2.94KPa，2例高達(dá)3.14KPa。治療組18例，在發(fā)病后0～3d入院，其中男性11例，女性7例，年齡33～68歲，平均年齡48歲。其中自發(fā)性出血16例，繼發(fā)性2例（腦出血破入腦室及蛛網(wǎng)膜下腔）。入院時18例均有突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征（+）、Brudzinski征（+）。其中程度不同的意識障礙5例（嗜睡3例，淺昏迷2例），偏癱2例，Babinski征（+）5例，血壓增高者6例。對照組18例，均在發(fā)病后0～4d入院。其中男性10例，女性8例；年齡25～71歲，平均年齡46歲。其中自發(fā)性出血14例，繼發(fā)性出血4例。18例入院后均有突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。不同程度的意識障礙3例（嗜睡2例，淺昏迷1例），Babinski征（+）6例。血壓增高者8例。兩組患者兩組患者出血范圍、出血部位、治療時機(jī)均無顯著差異（P＞0.05）。

表1 治療組與對照組癥狀、體征完全緩解所需要時間對照表

表2 治療組與對照組療效比較

1.2 治療方法

兩組患者入院后，均常規(guī)給予脫水降顱壓、止血、鈣拮抗劑、預(yù)防感染、止痛鎮(zhèn)靜治療，并絕對臥床休息4周以上。治療組在上述治療基礎(chǔ)上，均采用腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松療法（術(shù)前必須向家屬談明病情轉(zhuǎn)歸并簽訂知情同意書，以防醫(yī)療糾紛發(fā)生）。具體方法是：腰穿前半小時給予20%甘露醇125mL，快速靜滴。在嚴(yán)格無菌操作條件下，行腰穿術(shù)。腰穿成功后測腦脊液（CSF）壓力，隨后緩慢（2min以上）放出CSF5～10mL，然后向椎管內(nèi)緩慢注入接近體溫的生理鹽水（NS）5～10mL，5～10min后重復(fù)上述操作2～3次，置換CSF總量20～30mL，最后一次注入NS5mL加地塞米松10mg（2mL），使放CSF的量大于注入NS的量，去枕平臥6h，依病情確定置換間隔時間、數(shù)量及次數(shù)。每3d一次，作1～4次。治療期間，患者保持大便通暢，防止劇烈咳嗽，解除精神緊張。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄二組患者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征的持續(xù)時間及例數(shù)。治療期間詳細(xì)記錄甘露醇應(yīng)用總量，并觀察再出血、腦水腫、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效判定

①顯效：頭痛、嘔吐在一周內(nèi)完全緩解，腦膜刺激征在10d內(nèi)轉(zhuǎn)陰性；腦脊液外觀在10d內(nèi)轉(zhuǎn)清亮；顱內(nèi)壓在10d內(nèi)恢復(fù)正常；無并發(fā)癥。②有效：頭痛、嘔吐在1～2周以內(nèi)緩解，腦膜刺激征在11～15d內(nèi)轉(zhuǎn)陰性；腦脊液外觀在11～15d內(nèi)轉(zhuǎn)清亮；顱內(nèi)壓在15d內(nèi)恢復(fù)正常；并發(fā)癥基本控制。③無效：頭痛、嘔吐在2周以后緩解，腦膜刺激征在15d以后轉(zhuǎn)陰性；腦脊液外觀在15d后轉(zhuǎn)清亮；顱內(nèi)壓在15d后恢復(fù)正常；有嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療組與對照組癥狀體征完全緩解所需要時間有明顯差異，（P＜0.01）見表1。

2.2 兩組總療效比較見表2

2.3 18例治療組甘露醇應(yīng)用總量為：19134g，平均量為1063g；18例對照組甘露醇應(yīng)用總量為35139g，平均量為1952g?？梢姡委熃M與對照組比較，治療組癥狀體征緩解所需時間、腦脊液改變恢復(fù)時間、甘露醇應(yīng)用的平均劑量及并發(fā)癥發(fā)生率均較對照組明顯減少，兩組治療效果經(jīng)t檢驗(yàn)，差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）為臨床常見的腦血管病，多見于中青年，約占急性腦卒中的10%，占出血性腦血管病的20%，該病起病急驟，并發(fā)癥多，病死率高，但致殘率低。蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔時，血液直接刺激腦脊髓膜，產(chǎn)生腦膜刺激征[1]。同時，血液釋放的血管活性物質(zhì)如：氧合血紅蛋白、5-羥色胺、兒茶酚胺等刺激血管和腦膜，致使40%～80%的患者并發(fā)遲發(fā)型腦血管痙攣（DVCS）和蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，嚴(yán)重者發(fā)生腦梗塞正常顱壓腦積水[2]。并且多在發(fā)病3d后發(fā)生，1周達(dá)高峰，通?？沙掷m(xù)1～4周。SAH后血液在顱底或腦室發(fā)生凝固，造成CSF回流受阻；紅細(xì)胞分解產(chǎn)物血紅蛋白及含鐵血黃素沉積于蛛網(wǎng)膜顆粒，封閉了蛛網(wǎng)膜絨毛，使CSF回流受阻進(jìn)一步加重，導(dǎo)致30%～70%的患者早期出現(xiàn)腦積水及腦室擴(kuò)張，血凝塊和血液刺激腦膜分泌大量滲出液，加重腦積水。因而早期最大限度地清除血性腦脊液，成為防治SAH后DCVS及正常顱壓腦積水，從而減少并發(fā)癥，提高SAH治療率的關(guān)鍵[3]。腦脊液置換在發(fā)病后1～4d效果最佳，超過4d置換仍有效。而常規(guī)的治療方法不能清除腦室和蛛網(wǎng)膜下腔積血，只能依靠其自然吸收，因而臨床癥狀緩解慢，并發(fā)癥多，病死率高。因而提高SAH的治療水平，具有極高的臨床意義和社會價值。腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松有如下作用及優(yōu)點(diǎn)：①減少CSF總量，迅速降低顱內(nèi)壓，緩解臨床癥狀。②促使腦室內(nèi)積血下流，起腦室引流作用，從而改善CSF循環(huán)。③早期清除積血及血管活性物質(zhì)（氧合血紅蛋白、兒茶酚胺、5-羥色胺等），可減輕對腦膜的刺激，防止或減輕DCVS及正常顱壓腦積水。另外，緩解頭痛癥狀比甘露醇強(qiáng)，且維持時間長達(dá)24～36h。④注入生理鹽水，既可使顱內(nèi)壓保持相對穩(wěn)定，從而預(yù)防腦疝及再出血，又能稀釋血性CSF，并減少不良反應(yīng)。⑤注入地塞米松，可抗炎、減少滲出、對抗氧自由基，防止蛛網(wǎng)膜粘連，減輕腦水腫[4]。⑥脫水劑使用時間減少，避免了甘露醇應(yīng)用時間過長導(dǎo)致腎功能損害。此外，腦脊液置換治療應(yīng)注意：①若患者有顱內(nèi)高壓征象，穿刺前應(yīng)靜滴甘露醇，以免引發(fā)腦疝。②必須堅(jiān)持分節(jié)置換的原則：每一節(jié)置換5～10mL左右CSF，而非將總量一次性置換完。放CSF時，切忌放液速度過快及一次性放液過多，以免出現(xiàn)腦疝。③若顱內(nèi)壓恢復(fù)正?；蚱蜁r，則不宜再行置換。④因?yàn)槟X脊液置換術(shù)不能減少再出血的發(fā)生率，故對有再出血可能者，應(yīng)盡快進(jìn)行病因治療。⑤必須嚴(yán)格無菌操作，以避免顱內(nèi)感染等并發(fā)癥發(fā)生。我院近3年來觀察了36例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，在常規(guī)內(nèi)科治療的同時，腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松治療，取得了滿意的效果。經(jīng)過我們臨床觀察，治療組18例患者14例達(dá)到顯著療效，3例有效，1例無效，總有效率為94.5%。對照組：18例：顯效4例，有效9例，無效4例，總有效率為72.2%，治療組與對照組住院患者相比有顯著差異（P＜0.01）。綜上所述，腦脊液置換加鞘內(nèi)注射地塞米松治療蛛網(wǎng)膜下腔出血，具有縮短病程、減輕癥狀、減少并發(fā)癥及提高治愈率的優(yōu)點(diǎn)。是一種簡單易行、安全的好辦法，便于在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 王新德.各類腦血管病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)精神科雜志,1988,21(1):60.

[2] 賈建平.神經(jīng)病學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:192.

[3] 楊明山.神經(jīng)科急癥診斷治療學(xué)[M].湖北:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,1995.

[4] 方圻.現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:3565.

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