李 勇 李 峰

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院腎病科，新疆 阿克蘇 843000）

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率的臨床分析

李 勇 李 峰

（新疆阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院腎病科，新疆 阿克蘇 843000）

目的 探討動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功率。方法 回顧性分析 65 例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功經(jīng)驗(yàn)，比較在顯微鏡下和裸視下操作動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的差異。結(jié)果 本組 65 例患者中，總體成功率 94.0%（61/65），失敗率 6.0%（4/65）。顯微鏡操作 31 例成功率 93.5%，失敗率 6.5%，裸視操作下 34 例成功率 88.2%，失敗率 11.8%；兩者比較統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異。結(jié)論 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功需要仔細(xì)全面的術(shù)前評(píng)價(jià)，手術(shù)部位選擇，吻合口大小，及時(shí)有效術(shù)后管理和并發(fā)癥的處置。應(yīng)用顯微鏡和裸視操作下比較動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)無差異。

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；血液透析；手術(shù)

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺目前是長(zhǎng)期血液透析患者主要的血管通路，一個(gè)理想的能長(zhǎng)期使用的血管通路是尿毒癥患者長(zhǎng)期存活的重要條件之一。建立和維持良好的血管通路，是保證透析成功的首要條件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科近兩年應(yīng)用血液透析，實(shí)施動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的65例患者，其中31例在顯微鏡下吻合，34例普通吻合。男性39例，女性26例，年齡29～73歲，平均54歲；漢族36例，維族21例，回族8例。

1.2 麻醉與手術(shù)方法

多采用局麻，個(gè)別病例采用臂叢麻醉或連硬麻醉。手術(shù)方法 以標(biāo)準(zhǔn)前臂頭靜脈和橈動(dòng)脈端側(cè)吻合為例:取橈骨小頭下，行縱行切口，約3 cm長(zhǎng)，顯露、游離頭靜脈和橈動(dòng)脈，修剪外膜。將橈動(dòng)脈近遠(yuǎn)端上動(dòng)脈夾，沿血管方向切開。頭靜脈遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端肝素鹽水沖洗，7-0無損傷線行頭靜脈與橈動(dòng)脈端側(cè)吻合，后壁連續(xù)縫合，前壁間斷縫合。注意血管不能扭曲或受壓。術(shù)畢，徹底止血，閉合切口。

1.3 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

每個(gè)患者均隨訪4～8周，術(shù)后4～8周動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成熟后，血流量≥200mL/分，能順利完成血液透析，作為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功的標(biāo)準(zhǔn)，否則為失敗。

2 結(jié) 果

本組65例患者中，總體成功率94.0%（61/65），失敗率6.0%（4/65）。經(jīng)再次手術(shù)取得滿意效果，其后有部分患者出現(xiàn)如下并發(fā)癥：感染1例，患肢水腫14例，切口滲血2例，因血管狹窄或血栓形成致血流量不足2例，動(dòng)脈瘤1例，有1例手術(shù)后1個(gè)月死亡，無竊血綜合征及心力衰竭發(fā)生。見表1。

3 討 論

一個(gè)理想的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺應(yīng)為患者提供永久性通路及足夠的血流量（200～500mL/mni），血流量過小，血液透析效果差；血流量過大，易導(dǎo)致心功能不全。內(nèi)瘺術(shù)的成功完成，影響因素是多方面的，需要全面綜合評(píng)估。

表1 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)在顯微鏡下與在裸視下操作成功率比較

術(shù)前評(píng)估：對(duì)于血管通路建立時(shí)機(jī)，2001年NKF-K/DOQI認(rèn)為，當(dāng)患者肌酐清除率＜25mL/min或預(yù)計(jì)1年后需透析時(shí)，應(yīng)考慮給患者建立自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺[1]。但由于我國(guó)國(guó)情所致，大多數(shù)患者均在反復(fù)穿刺或建立臨時(shí)通路后才考慮建立永久通路，再加上患有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等基礎(chǔ)病，致使血管內(nèi)膜受損，失去彈性或部分栓塞，因而，術(shù)前因進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)價(jià)（包括病情評(píng)價(jià)和物理評(píng)價(jià)）。病情評(píng)價(jià)包括是否有高血壓史、糖尿病史、凝血性疾病史、嚴(yán)重心力衰竭史、外周血管穿刺史、血管通路史、是否考慮腎移植和優(yōu)勢(shì)手判斷。物理評(píng)價(jià)主要包括對(duì)擬建立血管通路的靜脈、動(dòng)脈系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，包括外周血管搏動(dòng)癥，Allen試驗(yàn)，肢體有無水腫，靜脈與動(dòng)脈間距離，靜脈充盈情況及走形，Wong等認(rèn)為橈動(dòng)脈和頭靜脈外徑小于1.6mm時(shí)內(nèi)瘺手術(shù)易失敗[2]。

手術(shù)操作：我們對(duì)內(nèi)瘺手術(shù)操作選擇以“先遠(yuǎn)端后近端”的原則選擇切口，分別顯露頭靜脈和橈動(dòng)脈，血管斷端剪成斜面或縱行剪開，行動(dòng)靜脈端側(cè)吻合，保證吻合后血管不成角、不扭曲，力爭(zhēng)使吻合口徑達(dá)到6mm-8mm，提高吻合口通暢率。

術(shù)后管理與并發(fā)癥處置：術(shù)后管理主要圍繞并發(fā)癥處置，并發(fā)癥主要有：①感染，有1例是糖尿病內(nèi)瘺患者，經(jīng)控制血糖和局部換藥后好轉(zhuǎn)；②患肢水腫，發(fā)生率高，有21.5%（14/65）發(fā)生患肢水腫，原因可能是靜脈回流受阻；抬高患肢利于消腫；③切口滲血2例，可能與使用肝素有關(guān)，加壓包扎切口后滲血停止；④血管狹窄、血栓形成2例，由于術(shù)后吻合口處扭曲受壓，局部包扎過緊所致；打開包扎糾正受壓情況后改善；⑤動(dòng)脈瘤1例，為穿刺后壓迫不當(dāng)所致，應(yīng)避免同一部位反復(fù)穿刺；⑥充血性心力衰竭，該并發(fā)癥不少見，有1例于術(shù)后1個(gè)月死亡，死因不排除有充血性心力衰竭。術(shù)前一定做好重要臟器相關(guān)檢查工作，尤其是心臟彩超檢查。因此，對(duì)于并發(fā)癥的處理需查找原因，及時(shí)有效對(duì)癥處理。

在做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)時(shí)，隨機(jī)分2組進(jìn)行內(nèi)瘺術(shù)成功率比較分析，一組在顯微鏡下操作，31例患者中成功29例，成功率93.5%，一組在裸視下操作，34例患者中成功30例，成功率88.2%，兩組經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功率無顯著性差異（P＞0.05）。

總之，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)的成功需要仔細(xì)全面的術(shù)前評(píng)估，手術(shù)部位選擇，吻合口大小，術(shù)者的吻合技術(shù)及有效的術(shù)后管理和并發(fā)癥處置。這樣才能保證動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)成功，才能有效保證血液透析的充分性，使尿毒癥患者的生存率和生活質(zhì)量得到保障。

[1]李彬,劉俊山.152例動(dòng)靜脈造瘺術(shù)臨床分析[J].中國(guó)基層醫(yī)藥, 2006,(13):127-128.

[2]劉杰,戈小虎,任昊,等.3種血液透析動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式的體會(huì)[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2006,11(16):3317-3318.

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