邱衛(wèi)芳

（湖北省麻城市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 麻城 438300）

貧血孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血的臨床分析

邱衛(wèi)芳

（湖北省麻城市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 麻城 438300）

貧血；孕婦；剖宮產(chǎn)術(shù)；產(chǎn)后出血；臨床分析

目前剖宮產(chǎn)率在我國(guó)大、中城市呈逐年上升趨勢(shì)，有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)率甚至過半。剖宮產(chǎn)是處理及解決高危妊娠及難產(chǎn)的重要手段之一，曾在一定程度上降低了孕產(chǎn)婦及圍生兒的病死率；但同時(shí)也有一定的弊端，如產(chǎn)后抑郁，產(chǎn)后大出血、感染、新生兒肺炎等。而貧血是妊娠期最常見的合并癥，據(jù)調(diào)查[1]我國(guó)各地區(qū)孕婦貧血患病率為42.1%（各地區(qū)貧血患病率，及平均患病率），其中輕度貧血孕婦占95%，因此剖宮產(chǎn)術(shù)對(duì)孕婦尤其是輕度貧血孕婦的影響應(yīng)該受到關(guān)注。本文通過對(duì)2011年1月至2012年6月期間在我院剖宮產(chǎn)的貧血孕婦135例進(jìn)行回顧性分析，旨在找出二者間的關(guān)系指導(dǎo)臨床工作。

1 材料與方法

1.1 資料

我院2011年1月至2012年6月共計(jì)18個(gè)月住院分娩產(chǎn)婦共1176例，產(chǎn)后出血66例，產(chǎn)后出血率5.6%。剖宮產(chǎn)孕婦461例，剖宮產(chǎn)率39.2%，產(chǎn)后出血45例，產(chǎn)后出血率9.76%。從中選取產(chǎn)前貧血孕婦135例（其中輕度貧血132例、中度貧血3例），同期正常孕婦305例作為對(duì)照，所有孕婦均無妊娠高血壓綜合癥，無凝血功能障礙，比較兩組孕婦術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白及紅細(xì)胞比容變化；休克指數(shù)及產(chǎn)后出血情況。所有數(shù)據(jù)均來自我院病歷檔案庫(kù)，依據(jù)國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：Hb＜100g/L并且HCV＜0.30即診斷為貧血；胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥500mL為產(chǎn)后出血[2]。孕婦的平均年齡為（28.07±5.71）歲，孕周為36+4周～43周，孕產(chǎn)次為1～6次。

1.2 方法

于剖宮產(chǎn)術(shù)前一周內(nèi)檢測(cè)血紅蛋白及紅細(xì)胞比容，剖宮產(chǎn)術(shù)后第二天復(fù)查。產(chǎn)婦手術(shù)記錄中的術(shù)后血壓、脈搏計(jì)算休克指數(shù)，產(chǎn)后出血量采用容積法和面積法計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié) 果

2.1 貧血孕婦和正常孕婦術(shù)前血紅蛋白及紅細(xì)胞比容

兩組孕婦術(shù)前值較術(shù)后均有下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前、術(shù)后Hb及紅細(xì)胞比容平均值

2.2 正常孕婦經(jīng)剖宮產(chǎn)手術(shù)血紅蛋白下降值大于貧血孕婦，差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但是兩組的紅細(xì)胞比容下降值及產(chǎn)后出血量無明顯差異。見表2。

表2 兩組的紅細(xì)胞比容的比較

2.3 貧血孕婦產(chǎn)后出血例數(shù)22例占16.3%，出血量500～1900mL，平均為682.6mL；正常孕婦產(chǎn)后出血例數(shù)25例占8.2%，出血量500～1800mL，平均為696mL。兩組的產(chǎn)后出血發(fā)生率有明顯差異（P＜0.05）。產(chǎn)后出血原因貧血孕婦中宮縮乏力16例，胎盤因素4例，凝血功能障礙2例；手術(shù)指征包括瘢痕子宮6例，胎兒窘迫4例，產(chǎn)程阻滯2例，前置胎盤1例，巨大兒2例，羊水過少2例，社會(huì)因素4例。正常孕婦中宮縮乏力21例；胎盤因素2例，凝血功能障礙2例；手術(shù)指征包括瘢痕子宮6例，巨大兒5例，胎兒窘迫3例，產(chǎn)程阻滯3例，前置胎盤2例，羊水過少3例，社會(huì)因素4例。見表3。

表3 剖宮產(chǎn)術(shù)中休克指數(shù)與主觀測(cè)量出血量比較

3 討 論

3.1 剖宮產(chǎn)出血量多的原因

本資料比較了剖宮產(chǎn)分娩孕婦術(shù)前與術(shù)后的血紅蛋白及紅細(xì)胞比容值，發(fā)現(xiàn)二者均有顯著性差異，說明剖宮產(chǎn)手術(shù)增加了孕婦的出血量。有學(xué)者們提出，剖宮產(chǎn)宜以出血量超過700mL[3]或≥1000mL[4]做為產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006年ACOG[5]定義產(chǎn)后出血是：24h內(nèi)陰道分娩出血＞500mL，剖宮產(chǎn)出血＞1000mL。分析剖宮產(chǎn)引起產(chǎn)后出血量多的原因主要有以下幾點(diǎn)：①剖宮產(chǎn)手術(shù)切斷了子宮平滑肌纖維，破壞了子宮肌壁的完整性，使得子宮收縮力明顯下降；②剖宮產(chǎn)術(shù)多為擇期手術(shù)或急診手術(shù)，許多孕婦在未經(jīng)試產(chǎn)或試產(chǎn)時(shí)間過長(zhǎng)的情況下實(shí)施了手術(shù)，部分孕婦宮口未擴(kuò)張，術(shù)后宮腔積血不能及時(shí)排出，及部分孕婦試產(chǎn)過度，子宮肌層水腫，均可影響子宮肌的收縮力；③病理產(chǎn)科的增加，原發(fā)病也會(huì)直接影響子宮平滑肌收縮；④子宮縫合技術(shù)不佳，對(duì)合解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)不良，使子宮過屈，亦不利于積血排出，影響子宮收縮。產(chǎn)后出血是剖宮產(chǎn)最常見的并發(fā)癥，也是分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，而剖宮產(chǎn)本身即是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，因此對(duì)于逐年升高的剖宮產(chǎn)率應(yīng)加重視，倡導(dǎo)回歸自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)于社會(huì)發(fā)展、孕婦保健是有必要的。

3.2 貧血孕婦產(chǎn)后出血率高的原因

孕婦在孕期為適應(yīng)妊娠、分娩的需要可出現(xiàn)多系統(tǒng)的代償性改變，其中循環(huán)系統(tǒng)中血容量增加30%～60%，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[6]產(chǎn)婦可以有1000mL左右的出血代償機(jī)能，適當(dāng)補(bǔ)充一些晶體液即可，因此，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后一段時(shí)間內(nèi)的一定量出血不會(huì)對(duì)貧血孕婦的生命體征產(chǎn)生影響。本研究中的貧血孕婦血紅蛋白下降值不低于正常孕婦，甚至較正常孕婦低，紅細(xì)胞比容及出血量也與正常孕婦無差別，通過休克指數(shù)驗(yàn)證，與理論值基本相符，但發(fā)現(xiàn)貧血孕婦的產(chǎn)后出血發(fā)生率明顯高于正常孕婦（16.2%比8.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。考慮可能與貧血孕婦的抵抗力低下，對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力也低，不能象正常孕婦那樣對(duì)失血耐受到一定程度，當(dāng)失血量超過限度的時(shí)候，由于血紅蛋白減少，血液運(yùn)輸氧能力減弱，隨著貧血程度的加重，就會(huì)發(fā)生缺氧及與之有關(guān)的一系列病理生理改變，導(dǎo)致了貧血孕婦產(chǎn)后出血率高。另有文獻(xiàn)報(bào)道，孕婦的貧血程度與產(chǎn)后出血發(fā)生率成正比[7]，與本文中的3例大出血貧血病例均發(fā)生在中度貧血孕婦中相符。同時(shí)本研究還證實(shí)，子宮收縮乏力是剖宮產(chǎn)孕婦產(chǎn)后出血的首位原因，瘢痕子宮是產(chǎn)后出血的重要危險(xiǎn)因素。

3.3 貧血孕婦產(chǎn)后出血的預(yù)防

有文獻(xiàn)報(bào)道，缺鐵性貧血孕婦宮縮乏力的比率顯著高于正常孕婦，補(bǔ)鐵對(duì)改善這些癥狀有效果[8]。因此臨床上對(duì)于貧血的孕婦，首先要做好圍產(chǎn)期的保健管理工作，合理應(yīng)用臨床有效的抗貧血藥物，予以積極糾正，在必要之時(shí)可隨時(shí)的對(duì)孕婦進(jìn)行詳細(xì)的臨床檢查，特別是對(duì)于妊娠中晚期的孕婦而言，發(fā)現(xiàn)了貧血或者是有臨床貧血方面傾向的孕婦，應(yīng)當(dāng)及時(shí)的予以干預(yù)性預(yù)防措施和合理的臨床治療[9]，最大限度的減少孕期貧血不良狀況的發(fā)生，對(duì)有孕期出血的孕婦應(yīng)注意鐵劑的補(bǔ)充，預(yù)防貧血的發(fā)生。

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