范革莉

（湖南旺旺醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410001）

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合利托君防治早產(chǎn)63例臨床分析

范革莉

（湖南旺旺醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南 長沙 410001）

目的 觀察緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合利托君防治早產(chǎn)的療效；方法 將63例患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組采用緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合利托君治療，對(duì)照組單純采用利托君治療。觀察記錄32周、34周后、37周分娩率及保胎天數(shù)，以及新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血率、新生兒體質(zhì)量，并進(jìn)行比較。結(jié)果 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合聯(lián)合利托君治療，可明顯延長保胎天數(shù)上（P＜0.05），32周分娩率分別明顯差異性（P＞0.05），增加34周、37周分娩率，兩組有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合聯(lián)合利托君可以提高新生兒的生存能力，可降低早產(chǎn)兒的發(fā)病率和病死率。兩組新生兒Apgar評(píng)分無差異，（P＞0.05）。新生兒體質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合利托君治療早產(chǎn)患者，二者相互作用，可明顯延長孕齡，有效降低早產(chǎn)的發(fā)生，可以提高新生兒生存能力、降低新生兒發(fā)病率和提高生存率，值得臨床推廣應(yīng)用。

緊急宮頸環(huán)扎術(shù)；利托君；早產(chǎn)

早產(chǎn)是產(chǎn)科的熱門問題，早產(chǎn)為妊娠滿28周至不滿37周間分娩者，占分娩總數(shù)5%～15%，此時(shí)娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒，各器官發(fā)育尚不夠成熟，早產(chǎn)兒一直是圍生兒死亡和患病的主要原因，臨床應(yīng)用于抑制宮縮的常用藥物腎上腺受體激動(dòng)劑如利托君、沙丁胺醇，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合利托君能有效降低圍生兒死亡，提高人口出生質(zhì)量具有廣泛的社會(huì)效益，有良好的推廣前景，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源2010年1月至2012年12月間在我院收治的符合宮頸功能不全及早產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者63例。①觀察組31例：初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦7例，年齡（28.45士4.39）歲，孕期（31.81±2.37）周，孕次（1.86 ±1.01）次。②對(duì)照組32例：初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，年齡（29.13 ±4.94）歲，孕期（31.37±2.64）周，孕次（2.01±1.23）次。兩組孕婦孕產(chǎn)次、孕周、年齡均具可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

早產(chǎn)參照《中華婦產(chǎn)科學(xué)》曹澤毅所制定的標(biāo)準(zhǔn)[1]：早產(chǎn)的診斷：①妊娠滿28周而不足37周；②規(guī)律子宮收縮伴子宮收縮（每20min不少于4次或每60min不少于8次），伴有宮頸的改變（宮頸縮短在80%以上），伴宮頸口進(jìn)行性擴(kuò)張。所有孕婦無胎盤早剝、子宮宮頸手術(shù)史、臍帶脫垂等嚴(yán)重合并癥，孕婦無心臟病、糖尿病、青光眼及哮喘等禁忌證。

宮頸功能不全亦稱子宮頸內(nèi)口閉鎖不全、子宮頸口松弛癥。其診斷主要依據(jù)：①晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)的特點(diǎn)是先破膜，產(chǎn)程短，流產(chǎn)均為活胎。②妊娠前8號(hào)擴(kuò)容器無阻力通過宮頸管；③孕早期宮頸陰道段寬＜0.5cm或缺如，超聲顯示宮頸內(nèi)口寬＞1.5em或?qū)m頸長度＜2cm。最好在孕前查體時(shí)常規(guī)行超聲或?qū)m頸擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)；對(duì)孕中期陰道溢液特別多的孕婦，及時(shí)行超聲檢查，測定宮頸長度及內(nèi)口寬度。

1.3 療效觀察

①通過觸診及胎兒電子監(jiān)護(hù)儀等兩種方式分別觀察宮縮，記錄宮縮頻率和強(qiáng)度的宮縮感應(yīng)器描記宮縮曲線，了解宮縮頻率和強(qiáng)度。②通過B超宮頸監(jiān)測對(duì)宮頸形態(tài)、宮頸管形態(tài)、宮頸內(nèi)口開大、長度及閉合部的長度進(jìn)行監(jiān)測。③在宮頸環(huán)扎術(shù)前、后均對(duì)宮內(nèi)感染指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，包括體溫、脈搏、血常規(guī)、降鈣素原、c反應(yīng)蛋白、陰道分泌物等項(xiàng)目。④記錄32周、34周后、37周分娩率及保胎天數(shù)，以及新生兒Apgar評(píng)分、產(chǎn)后出血率、新生兒體質(zhì)量。

1.4 治療方法

對(duì)照組：予以利托君注射液（商品名安寶，臺(tái)灣信東化學(xué)工業(yè)股份有限公司，50mg/支）100mg加入5%GS 500mL靜脈滴注，起始速度為0.05mg/min，后據(jù)子宮收縮調(diào)整滴速，每次間隔10min增加0.05mg直至子宮收縮抑制，且孕婦心率維持于100～140次/分，最大滴速0.35mg/min（35滴/分），通常保持在0.15～0.35mg/min（15～35滴/分），子宮收縮抑制后繼續(xù)靜滴12～18h以上；靜滴結(jié)束前半小時(shí)開始口服鹽酸利托君片劑10mg（商品名安寶片，臺(tái)灣信東化學(xué)工業(yè)股份有限公司，10mg/片），每2h口服10mg；第2天為每4h口服20mg，維持7～10d。每日劑量不超過120mg。用藥期間監(jiān)測心電、血糖、血鉀等指標(biāo)。治療組：在使用利托君的基礎(chǔ)之上予以宮頸環(huán)扎術(shù)。手術(shù)方法有McDonald法和Shirodkar法[2]兩種，因第一種方法簡單、損傷小，易施行，我們采用McDonald法，環(huán)扎步驟：①術(shù)前排空膀胱，行骶管麻醉，取膀胱截石位，消毒外陰及陰道。②窺陰器暴露陰道、宮頸，再次消毒并擦去分泌物及血跡，用特制宮頸縫合線或三角針10號(hào)雙股線，從宮頸后唇左側(cè)進(jìn)針，避開3點(diǎn)和9點(diǎn)的血管叢，第一針從l點(diǎn)進(jìn)針，穿透黏膜，深達(dá)宮頸肌層的2/3，由11點(diǎn)處出針，依次從10點(diǎn)進(jìn)針8點(diǎn)出針，7點(diǎn)進(jìn)針5點(diǎn)出針，4點(diǎn)進(jìn)針2點(diǎn)出針，于宮頸后唇下方將縫線的兩端3重打結(jié)，線端保留3cm，以備拆線耐用，環(huán)扎口容指尖，以免影響血運(yùn)，縫線盡可能貼近穹窿并系緊。③擦凈陰道血跡，填塞1：1000新潔爾滅紗布，2h后取出。⑤環(huán)扎術(shù)后處理：①術(shù)后繼續(xù)臥床休息，繼續(xù)服用鹽酸利托君片劑口服，若出現(xiàn)早產(chǎn)征兆，加用利托君注射液靜脈滴注，監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo)，觀察5～7d，無癥狀出院。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組人院的孕周相當(dāng)，緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合聯(lián)合利托君治療，可明顯延長保胎天數(shù)上（P＜0.05），32周分娩率分別明顯差異性（P＞0.05），增加34周、37周分娩率，兩組有明顯差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），緊急宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合聯(lián)合利托君可以提高新生兒的生存能力，可降低早產(chǎn)兒的發(fā)病率和病死率。見表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療結(jié)局

2.2 兩組新生兒Apgar評(píng)分無差異，（P＞0.05）。新生兒體質(zhì)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)后出血及剖宮產(chǎn)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組妊娠結(jié)局比較

3 討 論

早產(chǎn)是指妊娠不滿37周分娩，下限設(shè)置各國不同，不少發(fā)達(dá)國家采用妊娠滿22周，也有早一些采用24足周，大多數(shù)發(fā)展中國家包括我國沿用WHO20世紀(jì)60年代的定義，即妊娠滿28～37周前胎兒娩出稱為早產(chǎn)。早產(chǎn)發(fā)生率為5%～12%，在所有妊娠并發(fā)癥中發(fā)生率是最高的。發(fā)生率的不同一方面由于早產(chǎn)下限界定的不同還有地域和種族之間的差異，如美國黑人早產(chǎn)發(fā)生率高于白人，澳洲亞裔的早產(chǎn)發(fā)生率地域其他人種。我國報(bào)告的發(fā)生率在5%～8%。宮頸功能不全是指孕中期或孕晚期的早期宮頸的無痛性擴(kuò)張，伴有妊娠囊的膨入陰道，隨后導(dǎo)致胎膜早破與不成熟胎兒的娩出。除非采取有效的治療，否則每次妊娠這個(gè)過程都會(huì)重復(fù)發(fā)生。宮頸功能不全的機(jī)制不清，但是許多病例中都有宮頸創(chuàng)傷的歷史（診刮、錐切、燒灼、切除）。另外，宮頸發(fā)育不良，包括繼發(fā)的子宮內(nèi)乙烯雌酚暴露史也可能與宮頸功能不全的發(fā)生有一定關(guān)聯(lián)。

宮頸環(huán)扎術(shù)作是治療宮頸功能不全的主要方式，至今已有40余年歷史。宮頸功能不全時(shí)容易誘發(fā)宮縮而發(fā)生早產(chǎn)。宮頸內(nèi)口有缺陷時(shí)甚至出現(xiàn)反復(fù)的流產(chǎn)或早產(chǎn)現(xiàn)象，一直是產(chǎn)科一個(gè)比較棘手的問題。而行宮頸內(nèi)口環(huán)扎術(shù)可預(yù)防這種類型的流早產(chǎn)。另外，宮頸分泌物中出現(xiàn)過量的胎兒纖維連接蛋白（fFN）也是早產(chǎn)的標(biāo)志[3]。對(duì)于有早產(chǎn)史的婦女，因?yàn)槠湓俅伟l(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性增高，并且宮頸長度越短，危險(xiǎn)性越高，所以更應(yīng)早治療。利托君為擬交感神經(jīng)藥，屬于腎上腺素能&受體激動(dòng)劑，作用于子宮肌層，選擇性的與子宮平滑肌細(xì)胞膜β2-受體結(jié)合，激活腺苷酸環(huán)化酶，細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，使子宮平滑肌松弛，從而抑制子宮收縮[4]；因?yàn)槭褂脝我坏膶m頸抑制劑或單一的宮頸環(huán)扎術(shù)不可能有效阻斷早產(chǎn)臨產(chǎn)的進(jìn)程，因此宮頸環(huán)扎術(shù)聯(lián)合利托君治療早產(chǎn)患者，二者相互作用，可明顯延長孕齡，有效降低早產(chǎn)的發(fā)生，可以提高新生兒生存能力、降低新生兒發(fā)病率和提高生存率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:332.

[2] Beck WW.0bstetric and gynecology[M].4th ed.Baltimore:Williams and Wilkims,1996:190-199.

[3] Dwarkasing VNA,lotgering FK.Physiological changes of the uterine cervix in pregnancy and delivery:in textbook of perinatalmedicine [M].2nd ed.London:Informa,2006:914-925.

[4] 龔曉明,蓋銘英.早產(chǎn)的藥物治療及評(píng)價(jià)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(2):73-76.

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1671-8194（2013）21-0239-02