曹澳麗

（無錫新吳華衛(wèi)醫(yī)院婦科，江蘇無錫 214028）

引起產(chǎn)婦宮頸機(jī)能不全的原因主要為以下兩點(diǎn)：首先是女性的宮頸存在先天性發(fā)育異常的情況；其次是在后天發(fā)育中宮頸產(chǎn)生損傷并出現(xiàn)缺陷。該疾病以妊娠中期宮頸出現(xiàn)無痛性擴(kuò)張、羊膜囊膨出或胎膜破裂為主要特點(diǎn)，可能會(huì)使產(chǎn)婦出現(xiàn)晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)，不利于優(yōu)生優(yōu)育[1]。目前，臨床中尚無診斷宮頸機(jī)能的客觀“金標(biāo)準(zhǔn)”，疾病診斷主要是依據(jù)醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)及產(chǎn)婦典型臨床表現(xiàn)來判定，手術(shù)治療和保守治療均是現(xiàn)階段治療該病的主要手段。其中保守治療主要通過限制孕婦活動(dòng)、督促孕婦臥床休息，以達(dá)到避免流產(chǎn)的目的，但其治療宮頸機(jī)能不全的療效未得到證實(shí)，整體應(yīng)用效果不佳。而手術(shù)治療是當(dāng)前獲得醫(yī)患一致認(rèn)可的有效手段，其能夠提升宮頸功能、使宮頸物理性縮小以促進(jìn)產(chǎn)婦足月生產(chǎn)[2]。但關(guān)于這類手術(shù)的指征、如何實(shí)施、圍術(shù)期處理及術(shù)后管理方案尚未達(dá)成共識(shí)，本研究基于此種背景作出以下綜述。

1 宮頸環(huán)扎術(shù)的手術(shù)指征及其分類

宮頸環(huán)扎術(shù)是目前臨床上治療宮頸機(jī)能不全最高效的方法，其于產(chǎn)婦妊娠中期實(shí)施，通過使用不可吸收縫合線、合成材料加強(qiáng)宮頸的收縮，幫助宮頸恢復(fù)機(jī)能[3]。20世紀(jì)，經(jīng)陰道MacDonald宮頸環(huán)扎術(shù)[4]、Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)[5]分別被兩位學(xué)者發(fā)現(xiàn)。近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡非孕期環(huán)扎術(shù)又應(yīng)運(yùn)而生。一般而言，經(jīng)臨床檢查明確診斷后，有經(jīng)陰道環(huán)扎術(shù)失敗史或是宮頸損傷較為嚴(yán)重的患者，可在非妊娠期或妊娠早期行宮頸環(huán)扎術(shù)，通過開腹或在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)。但其仍存在諸多問題，如產(chǎn)婦妊娠中期引產(chǎn)難度大、風(fēng)險(xiǎn)大，足月后必須行剖宮產(chǎn)分娩等[6]。

1.1 經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)手術(shù)指征及分類 以手術(shù)時(shí)機(jī)作為分類標(biāo)準(zhǔn)，宮頸環(huán)扎術(shù)可分為3種，第1種是預(yù)防性環(huán)扎；第2種是有超聲指征的環(huán)扎術(shù)；第3種是緊急環(huán)扎術(shù)，也稱為救援性或治療性環(huán)扎術(shù)。

（1）預(yù)防性環(huán)扎術(shù)：結(jié)合患者個(gè)人病史，排除分娩發(fā)動(dòng)及感染等因素。患者存在1次或多次無痛性宮頸擴(kuò)張導(dǎo)致的孕晚期流產(chǎn)，在孕12周時(shí)通過產(chǎn)檢進(jìn)行頸項(xiàng)透明層超聲（NT）及唐氏篩查，排除NT異常增厚和嚴(yán)重的胎兒畸形后，于孕13～16周接受預(yù)防性環(huán)扎術(shù)[7]。為防治再次流產(chǎn)，不宜太晚手術(shù)。能夠開展預(yù)防性環(huán)扎術(shù)的指征是患者有1次及以上典型病史。但有學(xué)者提出，早產(chǎn)史及妊娠中晚期流產(chǎn)史超過3次以上的孕婦，接受預(yù)防性環(huán)扎術(shù)后才能明顯減少早產(chǎn)、預(yù)防不良妊娠結(jié)局[8]。CHEN等[9]通過回顧性分析，將既往早產(chǎn)、流產(chǎn)病史作為臨床依據(jù)，探究環(huán)扎術(shù)預(yù)防產(chǎn)婦早產(chǎn)的應(yīng)用價(jià)值。該研究發(fā)現(xiàn)：對(duì)于僅有早產(chǎn)病史的孕婦，接受環(huán)扎術(shù)治療并未顯著改善妊娠結(jié)局；而在單胎、有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)孕婦的研究中，相較于未行環(huán)扎術(shù)的孕婦，行環(huán)扎術(shù)的產(chǎn)婦孕33周前的早產(chǎn)率明顯降低；對(duì)于僅有1次或2次早產(chǎn)史的患者開展環(huán)扎術(shù)和預(yù)防治療后，妊娠結(jié)局并沒有明顯的差別。若患者早產(chǎn)史或妊娠中期流產(chǎn)史不超過2次，則不向其推薦宮頸環(huán)扎術(shù)治療，但在孕期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)有流產(chǎn)病史產(chǎn)婦的宮頸長(zhǎng)度；若B超檢查顯示，產(chǎn)婦宮頸長(zhǎng)度呈進(jìn)行性縮短，此時(shí)則需要為孕婦開展環(huán)扎術(shù)[10]。

（2）有超聲指征的環(huán)扎術(shù)：產(chǎn)婦（存在早產(chǎn)史或妊娠中晚期流產(chǎn)史）妊娠26周前，超聲檢查顯示宮頸長(zhǎng)度＜25 mm，此時(shí)可進(jìn)行有超聲指征的環(huán)扎術(shù)[11]。20世紀(jì)90年代，臨床中針對(duì)宮頸長(zhǎng)度較短者開展了廣泛的環(huán)扎術(shù)，但隨后有研究發(fā)現(xiàn)，若孕婦僅是單純宮頸縮短，不存在早產(chǎn)或妊娠中晚期流產(chǎn)史，在發(fā)現(xiàn)宮頸縮短時(shí)應(yīng)用環(huán)扎術(shù)不能避免早產(chǎn)和妊娠中晚期流產(chǎn)，無法顯著改善妊娠結(jié)局；與此相應(yīng)，只有宮頸縮短孕婦，同時(shí)伴有妊娠中晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史，應(yīng)用環(huán)扎術(shù)才能降低早產(chǎn)率和妊娠中晚期流產(chǎn)率，進(jìn)而提升社會(huì)優(yōu)生優(yōu)育的水平[12]。鑒于此，臨床中建議有早產(chǎn)或妊娠中晚期流產(chǎn)史者，應(yīng)在孕14～24周期間監(jiān)測(cè)宮頸長(zhǎng)度，若超聲檢查顯示宮頸長(zhǎng)度＜25mm，可以考慮對(duì)孕婦實(shí)施環(huán)扎術(shù)。此外，若超聲檢查顯示產(chǎn)婦存在宮頸機(jī)能不全，即有宮頸呈桶狀擴(kuò)張、內(nèi)外口開大、胎囊突出于宮頸外口等典型癥狀表現(xiàn)，只要產(chǎn)婦無早產(chǎn)史或妊娠中晚期流產(chǎn)史，僅僅伴有宮頸管縮短（＜25mm）的癥狀，則此時(shí)予以孕婦環(huán)扎術(shù)的意義不大[13]；可以通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦宮頸長(zhǎng)度，并指導(dǎo)患者服用孕酮，以進(jìn)行短期的疾病控制；但若動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)后發(fā)現(xiàn)，孕婦宮頸出現(xiàn)縮短的趨勢(shì)，且宮頸長(zhǎng)度＜10mm，應(yīng)立刻予以孕婦環(huán)扎術(shù)治療。

（3）緊急性環(huán)扎術(shù)（又稱為救援性或治療性環(huán)扎術(shù)）：通過超聲或陰道檢查，可以及時(shí)地發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張、宮頸外口有胎囊暴露等現(xiàn)象。在妊娠中期，產(chǎn)婦通常伴有典型的臨床癥狀，如陰道分泌物的分泌量異常增多、下腹有墜脹感并伴有少量見紅等[14]。在陰道超聲檢查下，可觀察到孕婦有宮頸外口開大，或伴有宮頸縮短等現(xiàn)象，且能夠較為清晰地看到胎囊，在完全排除感染等影響因素后，可以對(duì)患者實(shí)施緊急性環(huán)扎術(shù)[15]。實(shí)施手術(shù)時(shí)，應(yīng)充分考慮產(chǎn)婦身體狀況與病情進(jìn)展，如發(fā)病孕周、胎囊突出程度等。相較于保守治療，緊急性環(huán)扎術(shù)能夠延長(zhǎng)4周孕周，且明顯降低早產(chǎn)率[16]。需要注意的是，除了產(chǎn)婦自身情況（如存在潛在感染等）的影響，宮頸環(huán)扎失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括宮頸口開大超過4 cm、胎囊脫出宮頸外口，這些因素的出現(xiàn)表明手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)已經(jīng)被錯(cuò)過，由上述因素導(dǎo)致手術(shù)失敗的患者，后續(xù)也不能再接受其他類型的環(huán)扎術(shù)。

1.2 經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù) 已有經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)失敗、早產(chǎn)或妊娠中晚期流產(chǎn)史的患者較為適用經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)；除此之外，無法接受經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的患者也可經(jīng)腹開展宮頸環(huán)扎。不能行經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)的原因可能為宮頸解剖結(jié)構(gòu)異常，如宮頸較短、宮頸部分或全部切除。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)包括：常規(guī)開腹宮頸環(huán)扎術(shù)和經(jīng)腹腔鏡宮頸環(huán)扎術(shù)。產(chǎn)婦若在經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)后終止妊娠，則需要接受剖宮產(chǎn)、拆除環(huán)線手術(shù)[17]。經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)具有較高難度與較大風(fēng)險(xiǎn)，除上述情況外，臨床中均應(yīng)首先選擇經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)，因此本研究不再對(duì)經(jīng)腹宮頸環(huán)扎術(shù)作詳細(xì)討論。

2 宮頸環(huán)扎術(shù)的手法方法

MacDonald宮頸環(huán)扎、Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)是臨床中應(yīng)用較為廣泛的兩種術(shù)式，在治療宮頸機(jī)能不全中均取得了理想的效果，現(xiàn)將兩種術(shù)式具體情況介紹如下。

2.1 Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù) Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)的步驟是首先進(jìn)行膀胱宮頸間隙的分離，將陰道前壁橫型切開，向上推膀胱，直至宮頸內(nèi)口水平以上，再使用同樣的手法切開陰道后壁，將直腸、道格拉斯窩腹膜向上推，直至宮頸內(nèi)口水平以上。隨后環(huán)形縫合宮頸內(nèi)口的水平處，進(jìn)針處為子宮血管宮頸分支、陰道前壁的切口處的內(nèi)側(cè)，出針處為陰道后壁切口處，穿過同側(cè)宮頸基質(zhì)的黏膜下層，重復(fù)操作縫合對(duì)側(cè)，根據(jù)手術(shù)實(shí)施者的習(xí)慣打結(jié)[18]。連續(xù)縫合或間斷縫合均可以滿足手術(shù)要求，陰道壁前后切口可使用可吸收線進(jìn)行縫合，但應(yīng)避免縫線穿透宮頸管黏膜。

2.2 改良Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù) 相較于未改良版[19]，該法對(duì)手術(shù)步驟進(jìn)行了簡(jiǎn)化，只需做陰道前壁切口，省略了切開陰道后壁的操作，按照常規(guī)Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)的手法上推膀胱，且推至宮頸內(nèi)口水平以上，隨后在宮頸內(nèi)口的水平處進(jìn)行環(huán)形縫合[20]。

2.3 MacDonald宮頸環(huán)扎術(shù) 相較于Shirodkar宮頸環(huán)扎術(shù)，該術(shù)式省略了切開陰道壁的操作，借助不可吸收性縫合線，按順時(shí)針或逆時(shí)針連續(xù)縫合，直接縫合宮頸內(nèi)口水平處?？p合線行于宮頸組織中，避免3點(diǎn)和9點(diǎn)血管叢，深度達(dá)宮頸肌層2/3，不穿透宮頸管黏膜，根據(jù)術(shù)者個(gè)人習(xí)慣在穹窿處或其他部位打結(jié)，保證4號(hào)宮頸擴(kuò)張棒通過宮頸口為適宜的松緊度[21]。

Shirodkar術(shù)式為了保證有效的宮頸長(zhǎng)度，對(duì)宮頸縫扎的位置較高，但手術(shù)操作較為復(fù)雜，需要游離膀胱和直腸，易對(duì)其造成損傷，進(jìn)而引發(fā)出血。此外，其縫扎線結(jié)位置特殊，處于陰道黏膜下方，后續(xù)需要先分離陰道黏膜再拆除，因此也增加了手術(shù)難度[22]。MacDonald宮頸環(huán)扎術(shù)操作更為簡(jiǎn)單，拆除縫線更為便捷，對(duì)患者機(jī)體的損傷較小，但該術(shù)式對(duì)于宮頸縫扎的位置尚不明確，縫合部位過低則無法保證宮頸長(zhǎng)度，縫合部位過高有損傷膀胱、直腸的風(fēng)險(xiǎn)[23]。MacDonald宮頸環(huán)扎術(shù)尤其適用宮頸已經(jīng)擴(kuò)張、羊膜囊膨出的緊急性環(huán)扎術(shù)，實(shí)施手術(shù)期間，抬高患者臀部，以促進(jìn)羊膜囊回收；針對(duì)宮頸擴(kuò)張、羊膜囊膨出較嚴(yán)重的患者，先使用尿管球囊，使羊膜囊回納，再行環(huán)形縫合，縫合處應(yīng)接近宮頸內(nèi)口；若達(dá)不到縫合高度，則至少以離宮頸外口2 cm處為縫合處。

Shirodkar、MacDonald宮頸環(huán)扎術(shù)在預(yù)防早產(chǎn)、妊娠中晚期流產(chǎn)中具有相似的效果，兩者均是標(biāo)準(zhǔn)式經(jīng)陰道宮頸環(huán)扎術(shù)。研究表明，MacDonald是臨床中應(yīng)用較多的術(shù)式，單胎妊娠的產(chǎn)婦行MacDonald宮頸環(huán)扎術(shù)后，活產(chǎn)率高達(dá)90%；而宮頸陰道部較短的患者，則需接受改良式Shirodkar環(huán)扎，通過切開陰道前壁上推膀胱進(jìn)行縫合[24]。

3 宮頸環(huán)扎術(shù)的圍術(shù)期處理

患者行宮頸環(huán)扎術(shù)前須排除手術(shù)禁忌證，其中胎兒生長(zhǎng)受限、低置或前置胎盤是相對(duì)禁忌證；而胎膜早破、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、感染、活動(dòng)性子宮出血、絨毛膜羊膜炎是絕對(duì)禁忌證[25]。①術(shù)前準(zhǔn)備。在接受手術(shù)治療前，應(yīng)對(duì)宮頸分泌物進(jìn)行培養(yǎng)，首先排除陰道炎、胎膜早破；對(duì)于胎盤低置或前置的產(chǎn)婦，可結(jié)合實(shí)際，適當(dāng)推遲手術(shù)時(shí)間；對(duì)于緊急性環(huán)扎術(shù)，仍需排除陰道炎，完善宮頸分泌物培養(yǎng)，明確患者未出現(xiàn)有效宮縮后進(jìn)行手術(shù)。②應(yīng)用宮縮抑制劑。目前，臨床上關(guān)于宮頸機(jī)能不全術(shù)后患者是否應(yīng)該使用保胎藥物并未統(tǒng)一結(jié)論，因此，可根據(jù)患者實(shí)際情況酌情使用，但使用時(shí)間應(yīng)＜72 h。③應(yīng)用抗生素。在諸多誘發(fā)產(chǎn)婦宮頸機(jī)能不全、早產(chǎn)或妊娠中晚期流產(chǎn)的原因中，機(jī)體感染是其中的關(guān)鍵因素之一[26]?，F(xiàn)有研究尚無法證實(shí)應(yīng)用抗生素能夠提高手術(shù)效果，因此，可根據(jù)醫(yī)囑酌情予以患者抗生素。但通常而言，在預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)中，不推薦使用或只應(yīng)單次應(yīng)用抗生素[27]。④應(yīng)用孕激素。在宮頸局部應(yīng)用孕激素，能夠降低產(chǎn)婦體內(nèi)炎癥因子含量，抑制細(xì)胞外基質(zhì)降解，進(jìn)而控制子宮頸軟化、擴(kuò)張，緩解患者臨床癥狀，因此孕激素能夠有效維持妊娠與子宮松弛狀態(tài)。⑤臥床休息與限制活動(dòng)。臨床中一般不推薦長(zhǎng)期臥床休息，其不僅會(huì)增加深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)誘發(fā)肌肉萎縮、骨折疏松及便秘等，增加患者痛苦?；颊呓邮茴A(yù)防性環(huán)扎術(shù)后，無需絕對(duì)臥床，但為促進(jìn)恢復(fù)，應(yīng)避免過度活動(dòng)。在緊急性環(huán)扎術(shù)后，患者可適當(dāng)臥床休息，為鞏固手術(shù)效果，必要時(shí)患者可使用頭低臀高位，待病情穩(wěn)定后，循序漸進(jìn)地開展活動(dòng)。

4 緊急宮頸環(huán)扎術(shù)后管理

患者行緊急環(huán)扎術(shù)后，受手術(shù)操作、麻醉藥物等因素的影響，宮縮會(huì)明顯增強(qiáng)，此時(shí)應(yīng)采取相應(yīng)的措施抑制宮縮；此外，還應(yīng)通過監(jiān)測(cè)機(jī)體各項(xiàng)感染指標(biāo)水平變化，評(píng)估機(jī)體有無感染發(fā)生。針對(duì)指標(biāo)水平欠佳的患者予以預(yù)防性廣譜抗生素治療；若患者發(fā)生機(jī)體感染，應(yīng)考慮盡早終止妊娠；同時(shí)仍需防止尿潴留，以避免腹壓升高。術(shù)后及時(shí)進(jìn)行B超復(fù)查，觀察宮頸變化及縫合線有無移位，若手術(shù)效果不理想，可進(jìn)行第二次環(huán)扎；同時(shí)，加強(qiáng)產(chǎn)婦宮縮監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)患者掌握注意事項(xiàng)。值得注意的是，部分患者由于擔(dān)心手術(shù)效果，再加上身體會(huì)不適，可能會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，臨床施治中需對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解患者的負(fù)面情緒。

4.1 預(yù)后影響因素 孕婦宮頸的擴(kuò)張程度越大，造成羊膜囊脫出宮頸越遠(yuǎn)，最終會(huì)造成母嬰結(jié)局越差。預(yù)后不佳的信號(hào)包括疑似感染、產(chǎn)婦有其他典型的臨床癥狀表現(xiàn)。發(fā)現(xiàn)宮頸擴(kuò)張后立即進(jìn)行早期手術(shù)、早于孕周22周實(shí)施環(huán)扎術(shù)都是影響手術(shù)成功的保護(hù)因素[28]。王敏等[29]研究表明，多胎妊娠產(chǎn)婦在宮口擴(kuò)張、羊膜囊外露時(shí)行環(huán)扎術(shù)，能夠顯著改善母嬰結(jié)局，減少早產(chǎn)及妊娠中晚期流產(chǎn)事件的發(fā)生。

4.2 換扎線拆除時(shí)機(jī) 拆除縫線能夠避免孕婦分娩時(shí)發(fā)生后宮頸裂傷，而目前關(guān)于環(huán)扎術(shù)后拆除縫線的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。若孕婦病情穩(wěn)定且選擇自然分娩的方式，可在孕37周左右拆除縫線。對(duì)于超過39周孕周且具有剖宮產(chǎn)指征的孕婦，可在剖宮產(chǎn)術(shù)中拆除縫線。但不排除部分孕婦在孕37～39周分娩自然發(fā)動(dòng)，若出現(xiàn)上述情況，在分娩發(fā)動(dòng)時(shí)應(yīng)立即拆除縫線。另外，若出現(xiàn)胎膜早破、宮縮無法控制、感染等現(xiàn)象，也應(yīng)立即拆除縫線。

5 結(jié)語

宮頸環(huán)扎術(shù)自從誕生以來就陷入爭(zhēng)議中，有觀點(diǎn)認(rèn)為該術(shù)式與保守治療相比，未能顯著改善妊娠結(jié)局。但緊急宮頸環(huán)扎仍是改善妊娠期宮頸擴(kuò)張、羊膜囊暴露的有效方法，其能夠有效延長(zhǎng)孕周、避免早產(chǎn)[30-31]。若術(shù)后仍無法延長(zhǎng)孕周至28周，應(yīng)充分告知產(chǎn)婦及其家屬盡早地進(jìn)行早產(chǎn)兒護(hù)理及預(yù)后所需的準(zhǔn)備。宮縮、感染與宮頸擴(kuò)張之間的關(guān)系復(fù)雜，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，應(yīng)全面考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，予以產(chǎn)婦個(gè)體化治療方案。對(duì)于合理的手術(shù)指征，需完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍術(shù)期干預(yù)與術(shù)后管理，因此臨床中亟需開展更多關(guān)于宮頸環(huán)扎術(shù)、宮頸機(jī)能不全的研究，以制定診療規(guī)范、提高環(huán)扎術(shù)的實(shí)施效果、促進(jìn)良好孕婦妊娠結(jié)局的發(fā)生，提高母嬰遠(yuǎn)期治療效果并改善預(yù)后。