李 梅，馮 君，吳 霞，黃家云，盧雄才

（玉林市婦幼保健院兒童保健科，廣西玉林 537000）

孤獨癥譜系障礙（Autism spectrum disorder，ASD）是廣泛意義上的孤獨癥，此類病癥的常見臨床表現(xiàn)以典型孤獨癥常見病癥為主，包括社會交往障礙、交流障礙、興趣狹窄、重復刻板行為等，此類病癥會對患兒的生長發(fā)育、自理能力的培養(yǎng)等造成巨大影響。目前ASD尚無特效藥，臨床以康復干預治療為主，其中，重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、音樂療法是ASD當前較常見的干預治療方式?；诖?，本研究針對rTMS聯(lián)合音樂療法應用到此類患兒的實際應用效果進行深入探析。

1 ASD的簡述

ASD是根據(jù)典型孤獨癥的核心癥狀進行擴展定義的廣泛意義上的孤獨癥，即ASD不僅包括了典型孤獨癥，還包括有阿斯伯格綜合征、孤獨癥邊緣、孤獨癥疑似等癥狀[1]。當前尚未明確ASD的具體病因和發(fā)病機制，有研究認為ASD的醫(yī)學生物學原因包括遺傳、免疫、生化等因素[2]。而對ASD患者的家族進行調查研究發(fā)現(xiàn)，ASD患兒的同胞患病率在2%～8%，高出一般人群的50～200倍，即遺傳因素是兒童ASD發(fā)病的重要原因[3-4]。神經(jīng)心理學方面，關于ASD的成因則主要有下述3個假說：心理理論缺陷說、中樞性統(tǒng)合不足說、執(zhí)行功能缺陷說。到目前為止，ASD的診斷、評估仍主要依靠臨床觀察和量表評估，尚缺乏客觀依據(jù)來準確診斷ASD患者的具體病因。但就其臨床表現(xiàn)而言，ASD是以典型孤獨癥的核心癥狀為主，即社會交流障礙、語言交流障礙、重復刻板行為等。根據(jù)1996年至2015年ASD患病率的調查統(tǒng)計得知，我國ASD患病率在11.8/10 000左右，與美國等發(fā)達國家相比，我國ASD患病率明顯偏低，但近年來，國內ASD患病率呈逐年升高趨勢[5]。同時，有研究表明，3歲及以下ASD患兒及時接受早期康復干預，能達到較好的診療效果[6]。早篩查、早診斷、早干預，仍是目前治療ASD的重要途徑，因而監(jiān)護人需重視ASD患兒的早期診療、防治工作。

2 rTMS聯(lián)合音樂療法在ASD中的應用

rTMS技術作為較新型的無創(chuàng)、無痛神經(jīng)調控技術，已廣泛應用于精神障礙病癥的臨床診療中。有研究表明，磁脈沖能刺激皮質神經(jīng)元和中間神經(jīng)元，可有效改善ASD患兒的言語能力和社交能力，在針對患兒的社會交流障礙、語言交流障礙、重復刻板行為等方面均能取得良好療效[7]。除此之外，音樂療法是治療ASD的傳統(tǒng)干預手段，隨著相關學者對音樂療法的深入研究，音樂療法得到了不斷的改進與完善。王珊等[8]的研究中，針對奧爾夫音樂教學在孤獨癥患兒中的輔助治療效果進行了對比研究，結果顯示：應用奧爾夫音樂教學的測試組患兒兒童孤獨癥及相關發(fā)育障礙心理教育評定量表的各項評分均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明接受奧爾夫音樂教學患兒的言語能力、社會交流能力、行為運動方面的改善效果更佳，即奧爾夫音樂教學可對孤獨癥患兒取得較好的輔助治療效果。目前，綜合性干預治療已成為ASD的首選診療方式，rTMS聯(lián)合音樂療法作為ASD臨床治療的新方向，是當前臨床研究的重點。

3 rTMS聯(lián)合音樂療法在ASD中的治療原理

rTMS治療應用脈沖磁場作用于大腦皮層從而調節(jié)腦功能，分為高頻和低頻兩種，高頻TMS增加皮層的興奮性，低頻TMS則降低皮層的興奮性，幫助誘導大腦皮層功能重組，達到治療ASD癥狀的目的[9]。而音樂療法可通過有組織的音樂活動，如彈敲樂器、跟著音樂節(jié)奏舞動、傾聽音樂等，讓ASD患兒獲得學習行為的環(huán)境刺激，幫助其恢復正常的社交能力[10]。

4 rTMS聯(lián)合音樂療法在ASD中的應用效果

通過對ASD的臨床深入研究，分析出rTMS聯(lián)合音樂療法可從患兒的行為能力、孤獨癥癥狀和情緒狀態(tài)等方面進行相對應的改善和調節(jié)，從而達到良好的治療效果。

4.1 可改善ASD患兒的行為能力 單從rTMS方面看，有研究認為rTMS可通過刺激背外側前額葉皮質，促進局部腦血流灌注，達到改善神經(jīng)細胞電活動，增強神經(jīng)間連接，改善腦認知功能及患兒行為能力的治療目的[11]。同時，背外側前額葉皮質作為大腦的一部分，此物質廣泛地連接著大腦的其他區(qū)域，參與銜接工作記憶和涉及思維、行動的執(zhí)行過程。通過刺激背外側前額葉皮質，可在改善腦部信息整合能力的同時，使大腦對相關信息做出相應的行為反饋，能更好地幫助患兒改善行為能力。董寵凱等[12]的研究中，對照組患兒給予行為分析療法、言語治療和感覺統(tǒng)合訓練等治療，觀察組患兒在對照組基礎上給予患兒重復經(jīng)顱磁刺激治療，結果顯示觀察組患兒治療后感覺、交往、軀體、語言和自理等內容的總分均明顯低于對照組患兒治療后的評分（P＜0.05），說明rTMS能有效改善ASD患兒的行為能力。有研究證實，ASD患兒存在額葉組織灌注減少、代謝降低、長時程連接減弱、局部連接增強等癥狀，此類改變會對語言、行為、情緒等信息的神經(jīng)遞質傳遞造成巨大影響，嚴重影響左側背外側前額葉處的執(zhí)行功能[13]。利用rTMS技術產(chǎn)生的特定磁場，可在無衰弱的條件下穿透顱骨，同時特定磁場所產(chǎn)生的電流會刺激大腦皮層，改善神經(jīng)細胞的電活動，最終達到調解腦功能、增加長時程作用、改善左側背外側前額葉區(qū)域執(zhí)行功能，提升患兒行為能力的治療目的。李新劍等[14]的研究中，將60例孤獨癥患兒作為研究對象，其中對照組患兒的治療方案以常規(guī)康復訓練為主，觀察組患兒的治療方案以常規(guī)康復治療聯(lián)合經(jīng)顱重復高頻磁刺激為主，結果顯示，治療后觀察組的孤獨癥量表評分和發(fā)育商（development quotient-DQ）評分明顯高于對照組治療后的評分（P＜0.05），說明患兒接受了rTMS治療后，行為能力改善效果較為理想。

音樂療法方面，王曉宏[15]的研究中，孤獨癥患兒在接受音樂療法后，孤獨癥兒童行為量表（Autism Behavior Checklist-ABC）分顯著下降，說明音樂療法能改善患兒的行為能力。其原因可能是在音樂療法中強調音樂的原本性和“以人為本”的干預原則，干預過程中，會引導患兒根據(jù)音樂節(jié)奏自行進行身體律動。通過此活動方式，在幫助患兒放松身心的同時，也能幫助患兒學會對接收的外界信息進行有效的行為反饋，對提升患兒機體的執(zhí)行能力，緩解重復刻板行為等癥狀均有重要意義。

綜合來看，rTMS和音樂療法在提升ASD患兒行為能力方面，均可達較好的治療干預效果，理論而言，將rTMS、音樂療法聯(lián)用可取得更好的改善效果。王芮麗等[16]的研究中，將rTMS、可視化音樂治療聯(lián)用于精神發(fā)育遲滯患兒的臨床診療中，結果顯示，接受聯(lián)合治療的干預者，其兒童行為量表（Child Behavior Checklist-CBCL）評分更高，提示rTMS聯(lián)合音樂療法能達更好的行為能力改善效果。這是因為rTMS屬物理治療，通過調節(jié)大腦皮質的抑制、興奮程度，來加強神經(jīng)元間的連接、促進神經(jīng)遞質的傳遞，促進腦功能的恢復；再結合音樂療法，可使大腦皮層對整合所得的信息數(shù)據(jù)進行相應的行為信息反饋，并執(zhí)行、完成相應的行為動作，從而有效促進ASD患兒行為能力的恢復。

4.2 可改善ASD患兒的孤獨癥癥狀，提升患兒的治療效果 將rTMS聯(lián)合音樂療法應用到ASD患兒的診療中，有提升治療效果，促進其社會交流障礙、語言交流障礙、重復刻板行為等核心癥狀恢復的效果。李杰等[17]的研究中，納入60例ASD患兒，分為均包含30例患兒的對照組和經(jīng)顱磁治療組，前者以康復訓練為干預方案，后者以康復訓練聯(lián)合10d的短期經(jīng)顱磁治療為干預方案，結果顯示接受了rTMS治療的患兒，其孤獨癥治療評估量表（Autism Treatment Assessment Scale，ATEC）評分更低，說明rTMS治療能幫助患兒緩解社會交流障礙、語言交流障礙、重復刻板行為等孤獨癥典型病癥。其原因可能如下：rTMS治療通過產(chǎn)生特定磁場，作用于局部中樞神經(jīng)系統(tǒng)，磁生電后，隨腦部電位差的產(chǎn)生，可達到改變皮質神經(jīng)細胞膜電位，影響腦內代謝、神經(jīng)電活動，調節(jié)中樞神經(jīng)功能的治療目的。除此之外，由于ASD患兒存在長時程連接減弱、局部連接增強這一特征，即局部皮層的連接性高于皮層間連接性，這導致信息進入大腦后的選擇性降低，大腦不能對接受的信息進行有效整合、評估，嚴重影響了患兒對所接受的信息的辨別能力。通過rTMS治療調節(jié)改善腦細胞代謝和神經(jīng)電活動，提升皮層長時程作用，可改善神經(jīng)環(huán)路的興奮性，增強皮層間神經(jīng)元的連接，從而提升患兒對所接收信息的辨別能力，使其能根據(jù)信息數(shù)據(jù)做出相應的行為動作，進一步緩解并改善言語障礙、重復刻板行為等典型病癥。而趙娜[18]的研究中，納入了75例孤獨癥患兒，經(jīng)音樂療法干預治療后，患兒的ATEC評分呈顯著下降趨勢，說明音樂療法也能達到較好的孤獨癥病癥改善效果。推測其原因：語言、行為障礙及長期重復刻板行為，會致使患兒在社會交際過程中出現(xiàn)行為退縮、人際交流障礙等癥狀，易形成惡性循環(huán)，加重社會交流障礙、語言交流障礙等病癥。在音樂療法中，讓患兒跟隨音樂節(jié)奏，展開律動、演奏、演唱等活動，引導患兒同他人目光、肢體進行有效接觸、交流，學會關注他人存在，并適應他人的注目，可進一步減少刻板行為，并改善興趣狹窄、極端自我孤立等情緒行為表現(xiàn)。綜上，將rTMS聯(lián)合音樂療法應用到ASD患兒的診療中，能幫助患兒達到更好的診療效果，對改善語言、行為障礙，緩解重復刻板行為等均有重要作用。

4.3 可改善患兒的情緒狀態(tài)，提升患兒的音樂發(fā)育、行為發(fā)育水平 在音樂療法中，通過傾聽音樂，能達到較好的情緒狀態(tài)調試效果。在傾聽音樂的過程中，特定旋律的樂曲，有刺激人體迷走神經(jīng)的作用[19]。迷走神經(jīng)自大腦一直延伸至機體各臟器處，屬副交感神經(jīng)系統(tǒng)的“調節(jié)劑”，通過刺激迷走神經(jīng)，可達到調節(jié)呼吸頻率、心率的干預效果，對放松神經(jīng)、肌肉，緩解緊張、焦慮等負性情緒均有積極影響[20-21]。音樂療法利于幫助患兒學會控制自我情緒，有助于患兒學會理解他人的情緒狀態(tài)，另外在音樂療法中，可根據(jù)音樂節(jié)奏適當引導患兒進行冥想，調整、放緩呼吸速率，而隨著呼吸、心率的放緩，能幫助患兒達到較好的機體放松狀態(tài)[22]。冥想的有效展開，可讓患者想象自己處于較放松、舒適的環(huán)境中，這對緩解患者的焦慮、緊張情緒也有積極影響[23]。除此之外，rTMS治療也有改善ASD患兒情緒狀態(tài)的作用。魏倫倫[24]的研究中，納入了90例ASD患兒，研究組在行為分析療法+可視音樂+言語治療+感覺統(tǒng)合訓練基礎上行rTMS治療，結果顯示，研究組患兒的焦慮、抑郁評分更低，說明rTMS+音樂療法可達到更好的情緒狀態(tài)改善效果。這可能是因為rTMS能提升皮質興奮性，對緩解負性情緒有積極影響。同時，多項研究表明，背外側前額葉皮質與正負性情緒狀態(tài)誘導的行為反應密切相關，腹側前額葉則與正負性情緒表達密切相關[25-26]。因而通過rTMS治療，刺激背外側前額葉皮質，改善神經(jīng)細胞電活動，能改善ASD患兒的情感表達?？聲砸蟮萚27]的研究中，選取接受rTMS治療的孤獨癥譜系障礙患兒15例，給予患兒連續(xù)12周的低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療，于患兒治療前后分別通過近紅外腦功能成像技術（fNIRS）檢測表情識別任務時前額葉區(qū)（PFC）的氧合血紅蛋白（HbO）濃度。研究結果顯示：患兒識別高興表情時左背外側PFC的HbO水平下降，右背外側PFC的HbO水平上升；患兒在識別悲傷表情時，各通道HbO水平無顯著變化；而在識別中性表情時，左腹外側和左后側PFC的HbO水平均明顯下降，左背外側和右眶額葉PFC的HbO水平明顯升高。這說明其情緒表達的改善效果更佳，rTMS治療能改善ASD患兒的表情識別及情緒表達情況。綜上，將rTMS聯(lián)合音樂療法應用到ASD患兒的治療中，能有效改善患兒的情緒狀態(tài)、引導患兒學會理解自身及他人的情緒表達，并做出相應的行為反應。

5 小結與展望

綜上所述，ASD是一種以社會交流障礙、語言交流障礙、重復刻板行為為主要癥狀的常見精神疾病，在嬰幼兒時期盡早給予及時干預，能減少腦部損傷程度，幫助患兒恢復較正常的智力水平、語言能力及行為生活能力，因而選擇科學、有效的治療方案對ASD患兒尤為重要。rTMS作為較新型的無創(chuàng)、無痛治療方式，可通過刺激背外側前額葉皮質，改善局部腦組織血流灌注、增強長時程連接，達到改善患兒認知能力、語言能力、行為能力的治療目的。音樂療法通過音樂活動，也有引導患兒學會交流溝通技能、調節(jié)患兒情緒狀態(tài)的干預效果。將rTMS聯(lián)合音樂療法應用到ASD患兒的治療中，能進一步提升腦組織血流灌注量，促進患兒腦內神經(jīng)元的修復，對提升患兒的行為能力、改善患兒的情緒狀態(tài)等均有重要作用，同時還能進一步減輕患兒的語言行為障礙、重復刻板行為，達到一定的遠期療效。