伍婉婷，俞 洋，湯超華，徐彩霞，劉紫珊

（佛山市第三人民醫(yī)院臨床心理科，廣東佛山 528000）

急性短暫性精神障礙(acute and transient psychotic disorders，ATPD)是一組缺乏相應(yīng)應(yīng)激及器質(zhì)性因素、急性起病、癥狀多樣、病程短且預(yù)后好的精神障礙。因患者多以言行紊亂為主要特征的精神癥狀表現(xiàn)，而在ICD-10中被歸類在精神分裂癥譜系中（F23）[1-2]。但國內(nèi)對于ATPD的診斷依據(jù)及臨床定義并無更為明確的描述，多需要通過排除軀體疾病、物質(zhì)依賴及重癥精神疾病等來明確診斷。癲癇（epilepsy，EP）癥狀極為多樣化，有部分患者常合并有精神癥狀，甚至發(fā)作期以精神癥狀為主要表現(xiàn)形式，因而容易被忽略而漏診或誤診[3]?，F(xiàn)回顧分析1例急性短暫性精神障礙合并癲癇發(fā)作案例，總結(jié)治療過程，為臨床提供參考。

1 臨床資料

患者男性，13歲零兩個(gè)月，漢族，初一在讀學(xué)生。因“間歇性言行紊亂2個(gè)月，再發(fā)3 d入院”。病史由患者父親代訴：患者2個(gè)月前目睹父親發(fā)生劇烈爭吵（有持刀行為）后出現(xiàn)言行紊亂，主要表現(xiàn)為抱頭尖叫，伴有哭泣，反復(fù)稱害怕，時(shí)有念咒語、自語自笑表現(xiàn)，多問不答，并有欲外走行為。家屬遂帶其到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診就診，診斷為“精神病”，予“苯巴比妥”處理，病情未見明顯緩解。家屬遂至當(dāng)?shù)鼐駥？漆t(yī)院住院治療，診斷為“急性應(yīng)激障礙”。予“奧氮平10 mg/d、勞拉西泮1 mg/d”口服治療，住院7 d后病情好轉(zhuǎn)自動(dòng)出院。出院后第2天患者能獨(dú)自上學(xué)，表現(xiàn)如常。期間患者服藥約10 d后自行停藥。入院前3 d患者出現(xiàn)鼻塞、流涕、頭痛不適，家屬遂再次帶其到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷“普通感冒”，予對癥處理，具體藥物欠詳。當(dāng)晚患者仍訴劇烈頭痛，隨后再次出現(xiàn)言行紊亂，主要表現(xiàn)為自語自笑、亂語、大聲尖叫，發(fā)出“喔吼”聲音，會(huì)突然唱歌，并會(huì)出現(xiàn)怪異的姿勢或動(dòng)作，多問少答，可簡單對答，時(shí)有不理會(huì)家人，當(dāng)晚徹夜未眠。家人覺其病情嚴(yán)重，遂再次帶其當(dāng)?shù)貙？漆t(yī)院就診，予行腦電圖未見明確異常，再次給予患者服用“奧氮平”為主藥物治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)。為進(jìn)一步診治，家屬遂帶其到佛山市第三人民醫(yī)院住院治療。此次發(fā)病以來，否認(rèn)有明確的昏迷、不省人事、抽搐、口吐白沫、大小便失禁、發(fā)熱等，未見明確傷人毀物及自傷自殺行為。食欲欠佳、睡眠差、大小便正常。既往史無特殊。個(gè)人史為原籍生長，胞2排行第2，母孕期無異常，足月順產(chǎn)，自幼生長發(fā)育正常，目前初一在讀，學(xué)習(xí)成績尚可。病前個(gè)性偏內(nèi)向，膽小、怕事，人際交往一般。家族史陽性，患者母親有“精神分裂癥”病史，目前未服藥，生活能自理。患者大伯有精神異常史，具體欠詳，已去世。體查生命體征平穩(wěn)[體溫：36.3 ℃、心率：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：114/67 mmHg（1mmHg=0.133 kPa）]，體查欠合作，勸說稍配合，心肺腹未見明確異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明確異常體征。

精神檢查：患者意識清，接觸被動(dòng)欠合作，多問少答，在家人引導(dǎo)下可簡單對答，地點(diǎn)、人物定向準(zhǔn)，可引獲可疑的言語性幻聽，稱在耳邊憑空聽到同學(xué)說話的聲音，叫其做事情，問及細(xì)節(jié)時(shí)則突然自語、大聲尖叫等，未引獲明確的妄想，思維散漫，對答欠切題，思維內(nèi)容暴露欠充分，注意力不易集中，多東張西望，情感反應(yīng)欠協(xié)調(diào)，談話間表情古怪，擠眉弄眼，無故自笑，行為古怪，會(huì)突然唱歌或尖叫，并會(huì)擺出雙腳交叉站立姿勢或在床上雙腳往頭上靠攏等行為，記憶力、智力等檢查欠合作，無自知力。

輔助檢查：入院前1 d外院腦電圖提示正常，頭顱CT未見明確異常，心電圖提示竇性心律不齊。入院考慮診斷“器質(zhì)性精神障礙、急性短暫性精神障礙”。入院后完善檢查：電解質(zhì)五項(xiàng)（20版）+肝功六項(xiàng)（20版）+血脂六項(xiàng)（20版）+心肌酶四項(xiàng)（20版）+肝功補(bǔ)充五項(xiàng)（20版）+腎功能六項(xiàng)（20版）+免疫五項(xiàng)+超敏C反應(yīng)蛋白（h-CRP）+S-100β：氯（CL）98 mmoL/L；陰離子間隙（AG）16.11 mmoL/L；尿酸（UA）477.64 μmoL/L；堿性磷酸酶（ALP)284.00 IU/L；CK同工酶（CK-MB）25.76 IU/L；肌酸激酶（CK）250.66 IU/L；梅毒螺旋體抗體+甲功5項(xiàng)（發(fā)光）+性激素3項(xiàng)（發(fā)光）+HIV聯(lián)合檢測+丙肝抗體+乙肝兩對半：三碘甲狀腺原氨酸(T3)2.62 nmoL/L；游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）7.26 pmoL/L；垂體泌乳素（PRL）461.68 mIU/L；睪酮T(TESTO)1.56 nmoL/L；全麻下行頭顱MRI平掃：腦組織MR平掃未見明顯異常；雙側(cè)篩竇、上頜竇、蝶竇炎癥；鼻咽部腺樣體肥厚；鼻咽頂后壁異常信號影，考慮Tornwaldts囊腫。腦電圖提示正常范圍腦電圖。入院予“奧氮平早20mg/d，勞拉西泮早0.5 mg、中0.5 mg、晚1 mg，苯海索4 mg/d”，期間聯(lián)合“氟哌啶醇注射液 5 mg/d”，治療期間患者仍偶有亂語、行為紊亂及跪拜或尖叫等行為，癥狀持續(xù)時(shí)間及次數(shù)較前減輕。

入院治療10 d后患者病情較前好轉(zhuǎn)，無訴明確軀體不適，進(jìn)食、睡眠尚可，大小便通暢。體查未見明確異常體征。精神檢查：接觸較前合作，對答切題，可自訴病情，稱之前是因?yàn)槎吔?jīng)常能憑空聽到有人吵架或鬼神的聲音，有時(shí)為狗叫等，自覺緊張、害怕而尖叫，目前仍時(shí)有聽到，問及細(xì)節(jié)則稱不能完全回憶，否認(rèn)存在明確的妄想，思維基本連貫，情感反應(yīng)基本適切，意志行為尚可，自知力部分存在。復(fù)查復(fù)查電解質(zhì)五項(xiàng)+肝功六項(xiàng)+血脂六項(xiàng)+心肌酶四項(xiàng)+肝功補(bǔ)充五項(xiàng)+腎功能六項(xiàng)+甲功3項(xiàng)：堿性磷酸酶(ALP)205.00 IU/L；總膽固醇(TC)2.53 mmoL/L; 高密度脂蛋白(HDL)0.88 mmoL/L；載脂蛋白-B(Apo-B)0.42 g/L；血常規(guī)；紅細(xì)胞(RBC)6.79×1012/L；血小板壓積(PCT)0.50%；紅細(xì)胞平均體積(MCV)63.20 fL；平均血紅蛋白量(MCH)19.40 pg；平均血紅蛋白濃度(MCHC)308.00 g/L; 嗜堿性粒細(xì)胞(BASO#)0.08×109/L；紅細(xì)胞分布寬度(RDW-SD)31.90 fL；RDW-CV(RDW-CV)16.50%；血小板分布寬度(PDW)17.10 fL。艾森克人格測評EPQ（少年版）：P45、E15、N35、L50，提示典型內(nèi)向、情緒穩(wěn)定型。兒童自我意識量表CSCS[4]：65分，提示兒童自我意識水平過高，可能對自我要求過高，過于求全或存在焦慮情緒，對挫折的耐受能力不足。防御機(jī)制問卷DSQ：165分，防御機(jī)制順序：壓抑、退縮、升華、分裂、潛意顯現(xiàn)。青少年生活事件ASLEC[5]：3分。癥狀自評量表SCL-90：93分，其中恐怖 1.14。家庭環(huán)境量表中文版FES-CV：與中國常模比較，被試的親密度、成功性、道德宗教觀、組織性得分較低。簡明精神病評定量表BPRS：24分。考慮患者為青少年，結(jié)合診療指南，奧氮平存在不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較高，予調(diào)整用藥方案為“苯海索2 mg/d、奧沙西泮15 mg/d、帕利哌酮3 mg/d”，期間患者幻聽癥狀逐漸消失，情緒基本平穩(wěn)，無訴明確軀體不適，未見明確紊亂言行，睡眠、進(jìn)食可。

患者服用帕利哌酮緩釋片3 mg/d，第3天（入院15 d）傍晚患者出現(xiàn)胃部不適，稱胃脹、腹痛不適，隨后稱頭痛不適明顯，并再次出現(xiàn)大聲尖叫，當(dāng)時(shí)予“奧美拉唑腸溶膠囊10 mg”處理，并予提前服用夜間奧沙西泮片，患者持續(xù)數(shù)分鐘后癥狀緩解。次日早上再次問及患者病情時(shí)稱當(dāng)時(shí)感到害怕，否認(rèn)有明確的幻聽出現(xiàn)，但無法完全回憶前一晚發(fā)病經(jīng)過。問及陪護(hù)家屬，稱當(dāng)時(shí)呼叫患者能給予回應(yīng)，但無法回答其他問題，表情稍呆滯，不理會(huì)周圍人，尖叫持續(xù)一小段時(shí)間后緩解。隨后經(jīng)家屬同意下予完善24 h視頻腦電圖檢查，結(jié)果為“異常腦電圖（癲癇樣放電，腦區(qū)性，雙前頭）”，提示在雙前頭（F3、F4、F7、F8導(dǎo)聯(lián)）可見少量低至中波幅棘慢波同步癲癇樣放電?？紤]存在癲癇發(fā)作，予加用“丙戊酸鈉緩釋片 0.25 mg/d”治療，患者癥狀完全緩解好轉(zhuǎn)出院。出院后患者未再見相關(guān)癥狀及相關(guān)不適，能如常上學(xué)及生活。

2 討論

回顧本案例，患者首次出現(xiàn)突發(fā)性言行異常時(shí)，為其正在經(jīng)歷突發(fā)而異乎尋常的威脅性生活事件，且患者的癥狀表現(xiàn)與應(yīng)激事件存在明顯相關(guān)性，如他所稱的“害怕”，抱頭及外走行為等，而非感知覺或思維障礙甚至意識障礙，且癥狀持續(xù)時(shí)間較短，脫離應(yīng)激源后預(yù)后良好及社會(huì)功能恢復(fù)完全。同時(shí)患者完善頭顱CT及腦電圖等相關(guān)檢查結(jié)果未見明顯異常。可考慮為急性應(yīng)激障礙（acute stress disorders，ASD），但患者癥狀存在精神障礙表現(xiàn)，是否為伴有應(yīng)激源的短暫性精神病有待探究。

隨后間隔1月余患者再次出現(xiàn)言行異常表現(xiàn)，雖與此前有類似癥狀表現(xiàn)，但患者第2次發(fā)病前存在明確的鼻塞、流涕、頭痛等感染癥狀，結(jié)合等級診斷標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)先考慮軀體疾病所致，且一般會(huì)優(yōu)先排除腦炎，特別是自身免疫性腦炎（AE）。有研究表明，自身抗體相關(guān)的AE會(huì)有以精神分裂癥譜系特征的精神癥狀為主要綜合征，但幾乎都會(huì)存在神經(jīng)癥狀或體征，尤其是在抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA-R）腦炎中。臨床不乏抗NMDA腦炎患者，以精神癥狀或癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀，隨后逐漸出現(xiàn)意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)體征[6]。而明確診斷抗NMDA腦炎需依靠腦脊液抗NMDA抗體IgG的檢測[7]。而該患者雖有典型的幻覺癥狀及行為紊亂表現(xiàn)，查體并未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，也無明顯的意識障礙及認(rèn)知功能下降，同時(shí)完善的頭顱MR及普通腦電圖未見明顯異常，CRP及ESR等感染指標(biāo)不突出，另外患者的癥狀為間斷性，而非常見的進(jìn)行性加重，因而考慮AE可能性不大?？紤]到腦脊液抗體檢測為有創(chuàng)檢查，結(jié)合患者年齡及家庭經(jīng)濟(jì)，與家屬溝通后未能完善腦脊液檢查，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)及局限性。

結(jié)合患者的癥狀特征及病程標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為判斷ATPD是合理的。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在患者的病程治療中，選擇以綜合征為主要導(dǎo)向的推薦抗精神病藥物為主的治療方案效果較好[8]，也為診斷提供了依據(jù)。然而患者存在陽性家族史，可能會(huì)影響患者的預(yù)后及復(fù)發(fā)。有針對ATPD患者轉(zhuǎn)歸的隨訪研究發(fā)現(xiàn)大部分患者會(huì)轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥，而存在精神分裂癥譜系障礙的陽性家族史的患者可能性會(huì)更大。然而有研究顯示，ATPD診斷范圍較廣，各亞型間癥狀表現(xiàn)和預(yù)后預(yù)后差異較大[8]。對于ATPD轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥或其他精神障礙需進(jìn)一步探究。

值得注意的是，患者在病情逐漸好轉(zhuǎn)的過程中再次出現(xiàn)病情反復(fù)，癥狀有類似的地方，但此次患者存在短暫的呆滯、無法應(yīng)答及事后無法回憶等表現(xiàn)。以上無法單純用ATPD來解釋，而且患者存在可疑的意識狹窄可能，呈發(fā)作性，持續(xù)時(shí)間較短，需考慮癲癇發(fā)作的可能。隨后患者完善視頻腦電圖抓取都的癲癇樣放電而證實(shí)了猜想。癲癇為發(fā)作形式多樣而復(fù)雜的疾病，為大腦神經(jīng)元局灶或廣泛性異常放電所致，有一部分此類患者會(huì)伴隨有精神癥狀表現(xiàn)，主要分為慢性和急性發(fā)作間期精神病和發(fā)作后精神病。已有研究表明，癲癇與精神病可能存在因果關(guān)系和拮抗關(guān)系，也就是說患者兩種可能存在相互“逆轉(zhuǎn)”[9]。已有研究發(fā)現(xiàn)癲癇性精神病患者可能會(huì)因?yàn)榭拱d癇治療方案的調(diào)整而出現(xiàn)精神病發(fā)作，特別是驟?；蜻^量使用抗癲癇藥物，因此建議結(jié)合患者的癲癇發(fā)作形式合理使用抗癲癇藥物[10]。但有前瞻性隨訪研究，通過對比39例ATPD住院患者的腦電圖，發(fā)現(xiàn)ATPD患者并無增加癲癇樣放電發(fā)生率的情況，從而未證實(shí)ATPD與癲癇的相關(guān)關(guān)系[11]。而患者目前出現(xiàn)癲癇樣精神病表現(xiàn)，考慮患者為ATPD合并癲癇。患者無癲癇病史，近期服用抗精神病藥物，也會(huì)考慮到抗精神病藥物誘發(fā)癲癇可能。而抗精神病藥物誘發(fā)癲癇發(fā)作的證據(jù)并不突出，仍需進(jìn)一步探究藥物種類及劑量關(guān)系。

綜上，以精神癥狀為主的急性起病患者，如果存在明確的相關(guān)軀體癥狀或體征，需首先考慮相關(guān)疾病所致，若同時(shí)存在意識、記憶、智能、認(rèn)知等方面功能下降，需考慮腦器質(zhì)性疾病問題，并積極處理原發(fā)病，改善預(yù)后。此外，也需考慮診斷ATPD，當(dāng)患者再次出現(xiàn)類似此前的癥狀時(shí)，往往會(huì)判斷為病情反復(fù)，而本例患者的病情變化提示仍需縱觀病情，評估每次發(fā)作形式及癥狀表現(xiàn)，以免漏診、誤診，延誤病情。