王 釗，王思佳，劉 瑩，王 聰

（1.齊齊哈爾市第一醫(yī)院心內(nèi)一科；2.齊齊哈爾市第一醫(yī)院心內(nèi)七科；3.齊齊哈爾市第一醫(yī)院心血管病內(nèi)科；4.齊齊哈爾市第一醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科，黑龍江齊齊哈爾 161000）

心房顫動(dòng)為臨床常見(jiàn)心律失常類(lèi)型之一，且隨著年齡增加其患病率也隨之遞增，有研究表明，有15%以上的心房顫動(dòng)合并冠心病患者需進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），術(shù)后為預(yù)防血栓形成常需抗血小板治療，同時(shí)為減少心房顫動(dòng)所導(dǎo)致的血栓栓塞，又不得不進(jìn)行抗凝治療[1-2]?？寡“迮c抗凝藥物的同時(shí)應(yīng)用在很大程度上增加了出血風(fēng)險(xiǎn)，如何平衡出血風(fēng)險(xiǎn)與血栓栓塞情況成為臨床上關(guān)注與研究的重點(diǎn)。利伐沙班是一種新型口服抗凝藥物，與華法林相比其藥代動(dòng)力學(xué)特性更為穩(wěn)定，治療期間不需要對(duì)凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值（INR）進(jìn)行監(jiān)測(cè)，是一種較為理想的抗凝藥物[3]。因此，筆者以102例冠心病并心房顫動(dòng)為例，在PCI術(shù)后應(yīng)用利伐沙班進(jìn)行抗栓治療，并分析效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2020年2月至2021年1月齊齊哈爾第一醫(yī)院收治的行PCI的冠心病合并心房顫動(dòng)患者102例進(jìn)行研究，按照治療方法分為兩組。對(duì)照組患者51例，接受華法林治療：男性28例，女性23例；年齡55～76歲，平均年齡（65.2±4.7）歲；左房?jī)?nèi)徑39.21～56.25 mm，平均左房?jī)?nèi)徑（43.31±3.27）mm；穩(wěn)定型心絞痛29 例，不穩(wěn)定型心絞痛22例；高血壓22例，糖尿病18例，血脂異常11例。觀察組患者51例，接受利伐沙班治療：男性26例，女性25例；年齡54～77歲，平均年齡（64.8±3.9）歲；左房?jī)?nèi)徑40.21～55.47mm，平均左房?jī)?nèi)徑（46.35±3.21）mm；穩(wěn)定型心絞痛27例，不穩(wěn)定型心絞痛24例；高血壓25例，糖尿病16例，血脂異常10例。兩組上述病情、年齡、左房?jī)?nèi)徑比較P＞0.05，無(wú)差異性，可對(duì)比。所有患者根據(jù)自主意愿選擇參與研究，簽訂同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合冠心病合并心房顫動(dòng)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，為非瓣膜性心房顫動(dòng)，均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；②無(wú)消化道出血、腦出血等出血情況；③無(wú)藥物使用禁忌癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；②本研究所使用藥物過(guò)敏者；③依從性差者；④存在凝血功能障礙者；⑤合并急性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常者。

1.2 治療方法 兩組患者均行PCI，并依據(jù)中國(guó)PCI指南[6]予以圍手術(shù)期用藥及手術(shù)操作。術(shù)后給予觀察組患者利伐沙班治療。首先給予三聯(lián)抗栓治療：阿司匹林腸溶片口服，100 mg/次，1次/d；氯吡格雷口服，75 mg/ 次，1次/d；利伐沙班口服，15 mg/次，1次/d。治療6個(gè)月后改為雙聯(lián)抗栓治療，即口服氯吡格雷75 mg/次，1次/d，利伐沙班15mg/次，1次/d，共治療12個(gè)月。給予對(duì)照組患者華法林三聯(lián)抗栓治療，其中阿司匹林腸溶片和氯吡格雷的用法用量與觀察組一致，華法林口服，3mg/次，1 次/d。治療期間對(duì)華法林劑量進(jìn)行調(diào)整，使INR維持在2.0～3.0；治療6個(gè)月后不使用阿司匹林腸溶片，另外兩種藥物繼續(xù)應(yīng)用6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①于治療前后清晨抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，將其加入含有0.2 mL枸緣酸鈉抗凝劑的試管中混勻，然后進(jìn)行離心處理，離心時(shí)間控制在5 min，速率為3 000 r/min，采用凝固法對(duì)PT、APTT、TT進(jìn)行檢測(cè)，觀察兩組患者治療前、治療 3 個(gè)月、治療12 個(gè)月后凝血功能變化的情況。②統(tǒng)計(jì)分析兩組患者治療期間出血事件發(fā)生率（皮下出血、鼻或牙齦出血、消化道出血）。③統(tǒng)計(jì)分析兩組患者心腦血管不良事件發(fā)生率（心肌梗死、心力衰竭、腦卒中）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析。出血事件、不良事件發(fā)生率用[例（%）]表示，采用χ2進(jìn)行檢驗(yàn)，APTT、PT、TT計(jì)量指標(biāo)用（）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者凝血功能比較 治療后3個(gè)月、12個(gè)月兩組患者APTT、PT與治療前比較均有所升高，但治療后3個(gè)月、12 個(gè)月觀察組 APTT、PT水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組治療前及治療后不同時(shí)間段TT比較差異未存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者凝血功能比較（s， ）

表1 兩組患者凝血功能比較（s， ）

注：與治療前相比，*P＜0.05。APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；PT：凝血酶原時(shí)間；TT：凝血酶時(shí)間。

分組 例數(shù) APTT PT TT治療前 治療3月 治療12月 治療前 治療3月 治療12月 治療前 治療3月 治療12月觀察組 48 23.51±3.1230.25±5.21*29.35±5.26*12.35±2.1521.58±4.02*22.58±5.27*15.21±2.1516.45±4.0215.98±4.35對(duì)照組 48 22.51±4.2145.21±8.21*47.76±6.31*12.25±2.1631.25±3.15*31.45±6.21*15.25±2.1416.82±3.0117.58±3.55 t值 1.322 10.659 15.526 0.227 13.118 7.545 0.091 0.510 1.974 P值 0.254 0.000 0.000 0.821 0.000 0.000 0.927 0.611 0.051

2.2 兩組出血事件發(fā)生率比較 觀察組出血事件發(fā)生率8.3%，對(duì)照組29.2%高于觀察組，差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者出血事件發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組心腦血管不良事件發(fā)生率比較 心腦血管事件觀察組發(fā)生率8.3%，與對(duì)照組10.4%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心腦血管不良事件發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

心房顫動(dòng)為臨床較為常見(jiàn)的心律失常類(lèi)型之一，其左心房易發(fā)生血栓風(fēng)險(xiǎn)，且一旦血栓形成并脫落則會(huì)導(dǎo)致外周血管栓塞，尤其是腦動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。因此對(duì)于心房顫動(dòng)患者而言，應(yīng)用抗凝藥物進(jìn)行治療則顯得尤為重要。而對(duì)于冠心病伴有心房顫動(dòng)者，PCI為其常用治療方式，使患者冠狀動(dòng)脈通暢度得到恢復(fù)，改善其心肌供血情況，促使心肌功能恢復(fù)。但該種治療方式受支架的影響，易發(fā)生血栓凝集的風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后患者需接受抗血小板治療[7]。因抗凝藥物與抗血小板凝集藥物的藥理機(jī)制存在不同，故無(wú)法代替，血栓栓塞、出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者而言均屬于高危因素，如何平衡兩種藥物的使用值得思考。

相關(guān)研究表明，采用單一抗血小板類(lèi)藥物如氯吡格雷聯(lián)合抗凝藥物治療，即可大大降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且其療效并不低于三聯(lián)治療組，而阿司匹林加用則可增加風(fēng)險(xiǎn)[7]。而2015年的中國(guó)房顫共識(shí)表明，對(duì)于行PCI的房顫合并冠心病患者，一般認(rèn)為只可在短期內(nèi)應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療，之后應(yīng)使用雙聯(lián)治療，即單一抗血小板類(lèi)藥物與抗凝藥物治療，1年后可只應(yīng)用抗凝藥物治療[5]。在歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）指南中，建議高危血栓患者接受為期6個(gè)月的三聯(lián)重抗血栓治療，而后再行雙聯(lián)治療，1年后再單純應(yīng)用抗凝藥物治療；而對(duì)于存在較高出血風(fēng)險(xiǎn)者，則認(rèn)為應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療1個(gè)月后即可改為雙聯(lián)治療至12個(gè)月[8]。從上述指南中可以看出，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后，初始仍應(yīng)應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林加聯(lián)合抗凝藥物治療，降低血栓風(fēng)險(xiǎn)，一段時(shí)間后再雙聯(lián)治療，抗凝貫穿整個(gè)治療過(guò)程。

目前臨床常用的抗凝藥物主要有2種，即傳統(tǒng)的華法林和新型口服抗凝藥物利伐沙班。本次研究即采用上述兩種藥物進(jìn)行對(duì)比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后3個(gè)月、12個(gè)月兩組患者 APTT、PT與治療前比較，水平均有所升高（P＜0.05）；但治療后3個(gè)月、12個(gè)月觀察組患者APTT、PT水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，利伐沙班與華法林均可改善患者凝血功能，在有行進(jìn)的心腦血管不良事件發(fā)生率的情況下，具有更好的抗凝效果。本研究中對(duì)照組患者APTT、PT與觀察組相比，明顯升高，這提示華法林對(duì)患者凝血功能的影響更大。這可能是由于華法林在不同種族及個(gè)體之間其穩(wěn)定使用劑量存在較大的差異，且食物因素，如食用含有維生素K的食物久可在一定程度上降低抗凝效果；此外，應(yīng)用華法林的患者還應(yīng)避免同時(shí)與非甾體抗炎藥及抗血小板藥物一起服用，除非與出血危險(xiǎn)相比，合用獲益更大；并且，華法林的治療安全窗相對(duì)較窄，劑量存在較大變動(dòng)性，在治療期間需對(duì)INR進(jìn)行頻繁監(jiān)測(cè)，使其維持在安全范圍，即2.0～3.0，因此往往患者依從性較差，導(dǎo)致出血率較高。本次研究中觀察組患者出血事件發(fā)生率為 8.3%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的29.2%（P＜0.05），推測(cè)也多是由于上述原因造成對(duì)照組的出血率較高。而利伐沙班屬于凝血因子X(jué)a抑制劑，是一種新型口服抗凝藥物，可對(duì)Xa因子的活性位點(diǎn)進(jìn)行選擇性阻斷，從而發(fā)揮抗凝作用[9]。與華法林相比其藥代動(dòng)力學(xué)特性更為穩(wěn)定，治療期間不需要對(duì)INR進(jìn)行監(jiān)測(cè)。白鵬等[10]的研究中將華法林與利伐沙班應(yīng)用于冠心病合并心房顫動(dòng)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后抗栓治療中，結(jié)果顯示兩組患者血栓事件發(fā)生率相似，但利伐沙班組出血事件少于華法林組。本次與其研究相差不大，基本一致。

綜上所述，冠心病并心房顫動(dòng)者PCI術(shù)后應(yīng)用利伐沙班治療，具有較好的治療效果，與華法林抗栓效果相當(dāng)，可有效改善患者凝血功能，而其出血發(fā)生率與華法林相比更低，用藥安全性更高，具有較高應(yīng)用價(jià)值。