胡玉濤

（電子科技大學(xué)醫(yī)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院麻醉科，四川綿陽 621000）

股骨頸骨折是老年人群高發(fā)病，隨年齡增長發(fā)病率逐年上升。股骨頸骨折后需及時進行手術(shù)治療，但大部分股骨頸骨折老年患者身體機能下降并伴有多種基礎(chǔ)性疾病，影響血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性及機體的免疫功能，對手術(shù)及麻醉耐受性較差，從而增加手術(shù)風(fēng)險。并且有相關(guān)報道指出，股骨頸骨折老年患者術(shù)后常發(fā)生認(rèn)知功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。因此，亟需找到一種有效麻醉藥物提高老年股骨頸骨折患者的麻醉耐受性以降低手術(shù)風(fēng)險。右美托咪定是一種可顯著降低交感神經(jīng)興奮性的腎上腺素能受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，廣泛用于外科手術(shù)患者的鎮(zhèn)靜[3]。但目前關(guān)于右美托咪定輔助全身麻醉在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果仍需進一步分析，本研究選取110例股骨頸骨折老年患者進行研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用隨機數(shù)字表法將110例2019年10月至2021年10月綿陽市中心醫(yī)院收治的股骨頸骨折老年患者分為A組、B組，各55例。其中A組患者中男性32例，女性23例；年齡60～76歲，平均年齡（67.45±2.81）歲。B組患者中男性31例，女性24例；年齡59～75歲，平均年齡（67.36±2.88）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。試驗設(shè)計及內(nèi)容經(jīng)電子科技大學(xué)醫(yī)院附屬綿陽醫(yī)院·綿陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究的患者及其家屬均對本研究知情且簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《實用骨科學(xué)》[4]中關(guān)于股骨頸骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡＞60歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏者；②伴有心、肝、腎等重要器官功能異常者；③存在手術(shù)禁忌證者。

1.2 治療方法 進入手術(shù)室后，兩組患者均連接多功能監(jiān)護儀，全程監(jiān)測生命體征。局部麻醉下行左頸內(nèi)靜脈穿刺。置入中心靜脈導(dǎo)管后，監(jiān)測中心靜脈壓，并于給藥前給予患者乳酸鈉林格注射液（天津金耀集團湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H12021183，規(guī)格：500 mL）300 mL。予B組患者鹽酸右美托咪定注射液[石家莊四藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213699，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg（按C13H16N2計）]0.5 μg/kg，予以A組患者等容量生理鹽水，均經(jīng)靜脈輸液泵注射15 min；注射完畢后觀察5 min，確定無不良反應(yīng)后，靜脈注射枸櫞酸芬太尼注射液[江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508，規(guī)格：2 mL∶0.1 mg（以芬太尼計）]3 μg/kg，依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10mL∶20 mg）0.2 mg/kg，羅庫溴銨注射液（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20183254，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.8 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)；氣管插管后連接麻醉機（深圳市普博科技有限公司，型號：Boaray 600）行間歇正壓通氣，潮氣量設(shè)置為8～10 mL，呼吸頻率控制為12次/min；術(shù)后吸入0.015體積分?jǐn)?shù)的吸入用七氟烷（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080681，規(guī)格：100 mL），維持麻醉為靜脈輸液泵注射丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143369，規(guī)格：50 mL∶1g），并間斷靜脈輸注枸櫞酸芬太尼注射液、羅庫溴銨注射液，調(diào)節(jié)丙泊酚乳狀注射液輸注速度使腦電雙頻指數(shù)值維持在40～60；術(shù)中若患者心率低于50次/min，靜脈注射硫酸阿托品注射液（華中藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021498，規(guī)格：1mL∶1 mg）；術(shù)中若患者出現(xiàn)高血壓（高于基礎(chǔ)血壓的30%）則靜脈注射硝酸甘油注射液（廣州白云山明興制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020569，規(guī)格：1 mL∶5 mg）；術(shù)中若患者出現(xiàn)低血壓（＜基礎(chǔ)血壓的30%）則靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液（廣東南國藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44022502，規(guī)格：1mL∶30 mg）。手術(shù)結(jié)束時停止吸入吸入用七氟烷、靜脈輸注丙泊酚乳狀注射液。兩組術(shù)后均觀察7 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①各時段血流動力學(xué)：記錄多功能監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：iMEC7）上在麻醉誘導(dǎo)時（T1）、麻醉誘導(dǎo)后1h（T2）、氣管插管拔管時（T3）患者的平均動脈壓（MAP）和心率。②鎮(zhèn)靜效果：運用臨床鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)（Ramsay）[5]評價T1、T2、T3的鎮(zhèn)靜效果，總分為1～6分，評分越高鎮(zhèn)靜效果越好。③認(rèn)知功能評分：術(shù)前、術(shù)后3、7 d，采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）[6]評估患者認(rèn)知功能，總分30分，評分越高表示認(rèn)知功能越好。④外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平：術(shù)前、術(shù)后1 d，抽取兩組患者空腹靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞儀（湖南唯公生物科技有限公司，型號：EasyCell 204M1）測定兩組患者的外周血 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（）表示，組別比較予以獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較予以配對t檢驗，組內(nèi)多時間點比較予以重復(fù)測量方差檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時段血流動力學(xué)比較 整體分析發(fā)現(xiàn)，MAP在組別和時間均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組別=7.352，P組別=0.008，F(xiàn)時間=11.292，P時間=0.000），且不同組別和時間有交互作用（F交互=3.241，P交互=0.041）。心率在組別和時間均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組別=5.532，P組別=0.020，F(xiàn)時間=7.834，P時間=0.001），且不同組別和時間有交互作用（F交互=4.431，P交互=0.013）。進一步分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者T1的心率、MAP水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者T2、T3的MAP、心率水平均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者T3的心率水平與T1比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余兩組各時間點MAP、心率水平組內(nèi)相互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各時段血流動力學(xué)比較（ ）

表1 兩組患者各時段血流動力學(xué)比較（ ）

注：與T1比較，Pa＜0.05；與T2比較，bP＜0.05。T1：麻醉誘導(dǎo)時；T2：麻醉誘導(dǎo)后1 h；T3：氣管插管拔管時。MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

心率（次/min）T1 T2 T3 T1 T2 T3 B 組 55 110.08±9.79 83.27±9.10a 71.34±8.25ab 74.81±3.26 66.21±2.18a 63.38±2.87ab A 組 55 112.39±9.90 91.46±9.22a 82.11±8.63ab 75.62±3.28 79.83±3.32a 75.41±3.22b t值 -1.230 -4.689 -6.690 -1.299 -25.432 -20.684 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數(shù) MAP（mmHg）

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較 整體分析發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)靜效果在組別和時間均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組別=4.443，P組別=0.037，F(xiàn)時間=9.532，P時間=0.001）， 且 不同組別和時間有交互作用（F交互=13.225，P交互=0.001）。進一步分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者T1的Ramsay評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；B組患者T2、T3的Ramsay評分均高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者T3與T1的Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余兩組各時間點組內(nèi)相互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較（分， ）

表2 兩組患者鎮(zhèn)靜效果比較（分， ）

注：與T1比較，aP＜0.05；與T2比較，bP＜0.05。T1：麻醉誘導(dǎo)時；T2：麻醉誘導(dǎo)后1 h；T3：氣管插管拔管時。

組別 例數(shù) T1 T2 T3 B 組 55 2.47±0.52 4.61±0.44a 3.82±0.61ab A 組 55 2.41±0.53 3.20±0.42a 2.16±0.83b t值 0.599 17.191 11.952 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者認(rèn)知功能評分比較 整體分析發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能在組別和時間均有統(tǒng)計學(xué)意義（F組別=11.356，P組別=0.001，F(xiàn)時間=10.355，P時間=0.001），且不同組別和時間有交互作用（F交互=5.564，P交互=0.004）。進一步分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)前認(rèn)知功能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3、7 d，B組患者認(rèn)知功能評分高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但B組患者術(shù)前與術(shù)后7 d評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其余兩組組內(nèi)各時間點相互比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能評分比較（分， ）

表3 兩組患者認(rèn)知功能評分比較（分， ）

注：與術(shù)前比較，cP＜0.05；與術(shù)后3 d比較，dP＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d B 組 55 28.47±0.52 26.79±0.89c 28.39±0.54d A 組 55 28.41±0.53 23.21±0.94c 27.11±0.62cd t值 0.599 20.510 11.546 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 術(shù)前，兩組患者諸項外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d，兩組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平低于術(shù)前，但B組高于A組；兩組患者的外周血CD8+水平高于術(shù)前，但B組低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（ ）

表4 兩組患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（ ）

注：與術(shù)前比較，cP＜0.05。

CD3+（%） CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d B 組 55 64.31±5.27 56.78±4.22c 39.68±3.27 26.73±2.64c 27.83±2.55 30.41±3.19c 1.52±0.36 0.96±0.07c A 組 55 64.29±5.71 51.72±4.39c 39.71±3.29 24.58±2.71c 27.84±2.61 34.52±3.20c 1.54±0.33 0.71±0.05c t值 0.019 6.163 -0.048 4.214 -0.020 -6.746 -0.304 21.553 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

股骨頸骨折多與骨質(zhì)疏松有關(guān)，臨床表現(xiàn)為下肢縮短、外旋畸形等，常見于老年人群，手術(shù)是其主要治療方式。手術(shù)是一項侵入性操作，由于機體功能下降、抵抗力差，老年股骨頸骨折患者對手術(shù)及麻醉的耐受性均下降，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，其中認(rèn)知功能障礙的發(fā)病率一直處于較高水平。因此，術(shù)中選擇一種安全有效的麻醉藥物降低股骨頸骨折老年患者手術(shù)風(fēng)險十分重要。

右美托咪定是一種腎上腺素受體激動劑，可抑制去甲腎上腺素釋放及交感神經(jīng)興奮，并收縮血管，從而阻礙疼痛信號轉(zhuǎn)導(dǎo)并降低血壓、MVP、心率；此外，右美托咪定還可作用于脊髓、藍(lán)斑核上的α2受體，鎮(zhèn)靜作用顯著，且副作用較少，因而被廣泛用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機械通氣時的鎮(zhèn)靜[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，B組患者T2、T3的MAP、心率水平均低于A組，T2、T3的Ramsay評分均高于A組，提示右美托咪定輔助全身麻醉對老年股骨頸骨折患者血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性影響較小，鎮(zhèn)靜效果顯著。免疫抑制、認(rèn)知功能障礙分別是老年股骨頸骨折患者手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉引起的常見病理變化及術(shù)后常見并發(fā)癥，其中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平與病情緩解程度呈正相關(guān)，CD8+與病情緩解程度呈負(fù)相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3、7 d，B組患者認(rèn)知功能評分高于A組；術(shù)后1 d，B組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平高于A組，外周血CD8+水平低于A組，提示右美托咪定輔助全身麻醉對老年股骨頸骨折患者認(rèn)知功能的影響較小。分析原因可能為，右美托咪定減輕了手術(shù)對T淋巴細(xì)胞亞群的抑制作用，且麻醉藥物用量較少，免疫抑制作用相對較??；此外，右美托咪定可抑制炎性因子表達(dá)，從而降低對患者突觸連接、海馬區(qū)神經(jīng)元等神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響，對中樞海馬區(qū)的炎癥反應(yīng)及外周炎癥反應(yīng)起到抑制作用，從而起到保護神經(jīng)的作用，減輕對患者認(rèn)知功能的影響[8]。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉對老年股骨頸骨折患者血液循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定性及認(rèn)知功能的影響較小，可緩解對T淋巴細(xì)胞亞群的免疫抑制作用，鎮(zhèn)靜效果顯著。但對本研究仍存在一定不足，如樣本量較少，結(jié)果可能存在偏倚，臨床可擴大樣本量進行研究。