劉思溯，張雪松

（開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云南開遠(yuǎn) 661699）

重型顱腦外傷為臨床常見疾病，具有較高的致殘率和死亡率，多是由于外界撞擊引起腦組織重度損傷所導(dǎo)致的減速性頭部傷，以嘔吐、意識(shí)障礙等為臨床主要表現(xiàn)，顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高、腦水腫、重型挫裂傷、腦疝等是導(dǎo)致患者殘障或死亡的主要原因[1]。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，交通運(yùn)輸工程、建筑工程等的增多，重型顱腦外傷發(fā)病率不斷增加。重型顱腦外傷是神經(jīng)外科常見危急重癥，該病通常病情復(fù)雜多變，進(jìn)展快。目前臨床針對(duì)重型顱腦外傷以降低顱內(nèi)壓、控制感染、糾正休克為主要原則。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療能有效降低患者顱內(nèi)壓，在很大程度上降低致殘率和死亡率[2]。而局部亞低溫治療可對(duì)患者腦組織代謝情況進(jìn)行改善，對(duì)繼發(fā)性腦部損傷起到預(yù)防作用。有研究指出，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療后患者遠(yuǎn)期恢復(fù)效果難以達(dá)到臨床標(biāo)準(zhǔn)[3]。故本研究對(duì)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦外傷進(jìn)行分組治療比較，旨在為相關(guān)臨床問題提供參考，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2021年5月開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院收治的重型顱腦外傷患者92例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各46例。對(duì)照組患者中男性26例，女性20例；年齡22～72歲，平均年齡（39.8±4.7）歲；發(fā)生原因：墜落受傷9例，交通事故傷23例，重物打擊受傷14例；損傷類型：腦挫傷19例，腦內(nèi)血腫11例，硬膜外血腫9例，硬膜下血腫7例。觀察組患者中男性24例，女性22例；年齡23～72歲，平均年齡（40.2±4.5）歲；發(fā)生原因：墜落受傷10例，交通事故傷20例，重物打擊受傷16例；損傷類型：腦挫傷17例，腦內(nèi)血腫11例，硬膜外血腫8例，硬膜下血腫者10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。開遠(yuǎn)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)展開本研究。所有患者和（或）其家屬均知曉本次研究，并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《神經(jīng)外科學(xué)》重型顱腦外傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，并經(jīng)核磁共振等檢查明確診斷；②因外界因素導(dǎo)致?lián)p傷，如交通事故損傷、暴力打擊、高處墜落等；③受傷至入院時(shí)間＜4 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙；②肝、腎功能存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；③既往有腦部外傷史、手術(shù)史；④存在全身感染性疾病。

1.2 治療方法 對(duì)照組：本組接受標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療。在患者入院后積極控制感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、維持電解質(zhì)及酸堿平衡等常規(guī)治療措施。同時(shí)給予患者標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療：患者取仰臥位，全身麻醉，在顴弓上與耳屏前方10 mm處起取切口，耳廓上方沿發(fā)際線向后方于頂骨正中線，于正中線前方的前額發(fā)際線處選擇5個(gè)轉(zhuǎn)鉆骨孔（在耳前靠近顳底處作3個(gè)骨孔，在額突眉弓下貼近中線處及額骨顴后各作1個(gè)骨孔），將顳底充分暴露。咬除蝶嵴外1/3，清除梗死組織及血腫，顱內(nèi)止血處理后將硬腦膜打開，將頂葉、顱底、顱前窩等充分暴露于術(shù)野，清除血腫，止血處理。若發(fā)生腦膨出加劇情況、難以關(guān)顱，將顳、額極切除，以減壓，使用帽狀腱膜縫合硬腦膜、切口后，放置引流管。

觀察組：在上述基礎(chǔ)上加用亞低溫治療。首先應(yīng)用冰毯、冰帽等對(duì)患者頭部、全身進(jìn)行物理降溫，將氯丙嗪（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021150，規(guī)格：1 mL∶10 mg）50 mg、哌替啶（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022074，規(guī)格：2 mL∶100 mg）100mg、異丙嗪（成都第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51023000，規(guī)格：2 mL:50 mg）50 mg與濃度為5%的葡萄糖溶液250 mL混合后制成冬眠合劑，4～6 mL/h持續(xù)泵入，將患者直腸溫度控制在32～35℃。通過檢測(cè)患者血壓、體溫、肌張力、心率等對(duì)冬眠合劑量進(jìn)行調(diào)整，以無寒顫、安靜，動(dòng)脈壓低于80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為最佳，低溫持續(xù)治療72 h后，自然復(fù)溫。持續(xù)治療7 d。治療過程中醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控（顱內(nèi)壓及腦溫），若其相關(guān)指標(biāo)基本恢復(fù)正常則繼續(xù)持續(xù)治療24 h后停止。

1.3 觀察指標(biāo) ①神經(jīng)功能。采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]對(duì)患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月神經(jīng)功能缺失情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值為0～42分，評(píng)分越高表示其神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。②顱內(nèi)壓。術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月采用ICP監(jiān)護(hù)儀（深圳市科曼醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號(hào)：COMEN）對(duì)患者顱內(nèi)壓變化情況進(jìn)行觀察記錄。③血?dú)夥治鲋笜?biāo)。于術(shù)前及術(shù)后7 d采集患者動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈球部血5 mL，以3 000 r/min離心處理，離心時(shí)間控制在15 min，檢測(cè)其血?dú)夥治鲋笜?biāo)[動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）、腦組織氧分壓（PbrO2）]變化情況。④預(yù)后情況。術(shù)后3個(gè)月采用格拉斯哥量表（GOS）[6]評(píng)分對(duì)患者預(yù)后情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，5分表示恢復(fù)良好，4分表示中度殘障，3分表示重度殘障，2分表示植物生存，1分表示死亡?？傆行?恢復(fù)良好率+中度殘障率+重度殘障率。⑤神經(jīng)行為及認(rèn)知能力。術(shù)后6個(gè)月采用神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表（NCSE）[7]、日常生活能力（ADL）[8]對(duì)患者認(rèn)知情況及日常生活能力進(jìn)行觀察。NCSE評(píng)分分值0～100分，評(píng)分越高表示其恢復(fù)越好；ADL評(píng)分分值為0～100分，得分越高表示其生活質(zhì)量越高。⑥并發(fā)癥發(fā)生情況。觀察兩組圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，包括顱內(nèi)感染、腦積水、硬膜下積液、腦脊液漏。并發(fā)癥發(fā)生率=（并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)之和/總例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。NIHSS評(píng)分、顱內(nèi)壓、腦氧代謝指標(biāo)水平、NCSE評(píng)分、ADL評(píng)分為計(jì)量資料，以（）表示，總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率為計(jì)數(shù)資料，以[例（%）]表示，分別行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分及顱內(nèi)壓變化情況比較（）兩組患者治療前NIHSS評(píng)分及顱內(nèi)壓比較差異未存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者NIHSS評(píng)分及顱內(nèi)壓均下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分及顱內(nèi)壓變化情況比較（ ）

表1 兩組患者治療前后NIHSS評(píng)分及顱內(nèi)壓變化情況比較（ ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。1 mmHg=0.133 kPa。

分組 例數(shù)NIHSS（分） 顱內(nèi)壓（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 39.52±2.15 11.65±2.51* 35.58±3.21 13.58±2.16*對(duì)照組 46 39.56±2.17 23.54±3.56* 35.52±3.29 19.58±2.18*t值 -0.089 -18.513 0.089 -13.260 P值 0.929 0.000 0.930 0.000

2.2 兩組患者治療前后腦氧代謝指標(biāo)水平變化情況比較 治療前，兩組患者腦氧代謝指標(biāo)比較差異未存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者Da-jvO2水平均降低，PbrO2水平均升高，且觀察組患者的Da-jvO2水平低于對(duì)照組，PbrO2水平高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后腦氧代謝指標(biāo)水平變化情況比較（ ）

表2 兩組患者治療前后腦氧代謝指標(biāo)水平變化情況比較（ ）

注：與治療前比較，*P＜0.05。Da-jvO2：動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差；PbrO2：腦組織氧分壓。1 mmHg=0.133 kPa。

分組 例數(shù)Da-jvO2（mL/L） PbrO2（mmHg）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 46 48.69±5.62 36.57±4.35* 9.12±1.02 17.65±2.78*對(duì)照組 46 47.98±5.73 44.59±4.32* 9.13±1.04 14.39±1.75*t值 0.600 -8.873 -0.047 6.731 P值 0.550 0.000 0.963 0.000

2.3 兩組患者治療后3個(gè)月預(yù)后情況比較 觀察組患者總有效率（89.13%）高于對(duì)照組（71.74%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后3個(gè)月預(yù)后情況比較[例（%）]

2.4 兩組患者治療后6個(gè)月后NCSE、ADL評(píng)分情況比較 治療后6個(gè)月，觀察組患者的NCSE、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療后6個(gè)月后NCSE、ADL評(píng)分情況比較（分， ）

表4 兩組患者治療后6個(gè)月后NCSE、ADL評(píng)分情況比較（分， ）

NCSE：認(rèn)知狀態(tài)檢查表；ADL：日常生活能力。

分組 例數(shù) NCSE ADL觀察組 46 70.68±8.25 77.65±5.12對(duì)照組 46 52.65±6.75 65.56±4.36 t值 11.472 12.193 P值 0.000 0.000

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（6.52%）低于對(duì)照組（26.09%），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

重型顱腦外傷為臨床常見疾病之一，多是由于交通事故、機(jī)械事故等原因所導(dǎo)致。近年來由于交通運(yùn)輸往來增多，其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。由于患者頭部受到外力直接或間接的暴力作用而造成頭顱損傷，重型顱腦外傷一般病情危急，且病情發(fā)展迅速，臨床患者可能會(huì)出現(xiàn)顱骨損傷、頭皮損傷甚至腦損傷，且受傷后期機(jī)體循環(huán)可存在一定障礙，若不及時(shí)進(jìn)行治療，可造成嚴(yán)重后遺癥，甚至導(dǎo)致死亡，危及患者健康及生命安全[9]。傷后顱內(nèi)壓升高是造成死亡的主要因素，患者受傷后顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)為顱內(nèi)水腫、腦組織水腫等，故臨床治療以迅速降低顱內(nèi)壓減輕局部壓迫為主。

大量研究表明，重型顱腦外傷患者可存在腦水腫、電解質(zhì)紊亂、自由基損害、代謝障礙等一系列損傷情況，導(dǎo)致大腦神經(jīng)細(xì)胞死亡，引起神經(jīng)系統(tǒng)癱瘓等不良后果。因此，針對(duì)重型顱腦外傷盡快降低顱內(nèi)壓、逆轉(zhuǎn)腦干損傷是提高治療效果的關(guān)鍵[10]。本次研究采用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合亞低溫治療重型顱腦外傷，結(jié)果顯示，治療后觀察組患者NIHSS、顱內(nèi)壓、Da-jvO2低于對(duì)照組，PbrO2高于對(duì)照組，說明在標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用亞低溫輔助治療能有效降低患者顱內(nèi)壓、減輕神經(jīng)功能損傷程度、改善腦氧代謝情況。相關(guān)研究表明，在腦損傷急性期通過適當(dāng)降低腦氧耗，可在一定程度上對(duì)損傷神經(jīng)組織起到保護(hù)作用，避免缺氧情況下氧自由基大量產(chǎn)生，從而減少腦組織氧化應(yīng)激損傷。通過標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療可使顱窩、額顳葉充分暴露，進(jìn)而能夠?qū)蝹?cè)幕上的大部分血腫進(jìn)行清除，利于腦疝復(fù)位，控制巖竇、橋靜脈等撕裂出血；此外，由于該種術(shù)式可充分清除血腫、壞死組織，減少挫裂傷等，所以其內(nèi)部減壓效果充分，加之應(yīng)用硬膜腔擴(kuò)大減張方式縫合，故外減壓效果良好；另外，對(duì)側(cè)裂區(qū)血管的壓迫進(jìn)行充分解除有助于對(duì)其供血情況進(jìn)行改善，進(jìn)而調(diào)節(jié)腦氧代謝指標(biāo)等，大幅減少繼發(fā)性損傷的發(fā)生。本研究中觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，進(jìn)一步印證了上述理論。且治療3個(gè)月后觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組，治療后6個(gè)月后其NCSE、ADL評(píng)分高于對(duì)照組。這說明標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合亞低溫治療有助于改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。這是由于亞低溫治療可對(duì)患者腦缺血神經(jīng)元起到良好的保護(hù)作用，其作用機(jī)制主要有以下幾點(diǎn)：①亞低溫可減少腦組織氧耗量和代謝情況，減少乳酸形成及酸中毒情況發(fā)生；②亞低溫治療能降低機(jī)體腦組織中金屬蛋白酶水平，對(duì)血腦屏障起到保護(hù)作用，降低損傷，從而減輕腦水腫情況，降低顱內(nèi)壓；③亞低溫對(duì)內(nèi)源性毒素產(chǎn)物的釋放與生成形成抑制，修復(fù)腦結(jié)構(gòu)與功能，對(duì)自由基的生成和釋放形成良好的抑制作用，從而促進(jìn)患者神經(jīng)元功能的恢復(fù)；④亞低溫能有效減少鈣離子內(nèi)流，避免腦細(xì)胞中鈣離子超載，有利于恢復(fù)大腦神經(jīng)元功能[11-12]。故采用聯(lián)合治療的方式對(duì)重型顱腦外傷可以起到協(xié)調(diào)互補(bǔ)作用，提高治療效果，改善患者預(yù)后。

綜上所述，重型顱腦外傷應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)聯(lián)合亞低溫治療有助于提高治療效果，降低顱內(nèi)壓，改善其腦氧代謝情況，利于腦損傷減輕；同時(shí)可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生情況，對(duì)改善其遠(yuǎn)期預(yù)后具有積極意義。