歐陽春喜 陳秀女 曾惠瓊

(廣東省惠州市惠城區(qū)小金口人民醫(yī)院，惠州 516023)

采用自擬方芪澤益腎湯加減聯(lián)合西藥治療早期糖尿病腎病 (DN)患者30例，取得了比單用西藥治療更好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月至2013年5月的住院與門診的早期DN患者。將60例患者隨機分為2組，對照組30例，男15例，女15例;年齡38～70歲，平均 (50±13.17)歲;病程5～25年，平均 (13.7±8.7)年。治療組30例，男15例，女15例;年齡36～71歲，平均 (51±17.5)歲;病程5.5～24年，平均 (14.8±8.9)年。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) DN診斷符合WHO(1999)標(biāo)準(zhǔn)［1］及衡氏DN診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并按照Magensen等［3］的分型方法判定為3期，即8個月內(nèi)至少連續(xù)2次以上尿白蛋白排泄率 (UAER)在20～300mg/L之間。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定的標(biāo)準(zhǔn)［4］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 原發(fā)性腎臟疾病，嚴(yán)重的心血管疾病，18歲以下或孕婦及哺乳期婦女，感染或發(fā)熱的患者，腫瘤患者，不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不能按照規(guī)定服用藥物或治療不滿療程，無法判定療效或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

1.4 治療方法 對照組在教育、運動、飲食等基礎(chǔ)治療上加用諾和靈30R控制血糖，用辛伐他汀降脂，伊貝沙坦控制血壓等常規(guī)綜合治療。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用自擬方芪澤益腎湯 (黃芪、桑椹、丹參、山藥、澤瀉、當(dāng)歸、大黃、菟絲子、杜仲、毛冬青、茯苓、女貞子、旱蓮草、土茯苓、枸杞子、懷牛膝等)治療。隨癥加減:水腫者加冬瓜皮、桑白皮、車前子;血壓偏高者加天麻、石決明;血脂偏高者加焦山楂、草決明;陰虛甚者加石斛、五味子。每日1劑。2組療程均為4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 臨床癥狀 倦怠乏力、氣短懶言、咽干口燥、多食易饑、心煩失眠、肢體麻木、腰膝酸軟等。

1.5.2 實驗室指標(biāo) 治療前后常規(guī)查血糖、血脂、肝腎功能、24h尿蛋白量、ECG、胸片、血尿常規(guī)、UAER及血液流變學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床癥狀改變比較 見表1。

表1 2組臨床癥狀改變比較 (n，%)

2.2 2組治療前后血液流變學(xué)及尿素氮改變比較 見表2。

表2 2組治療前后血液流變學(xué)及尿素氮改變比較 (±s)

表2 2組治療前后血液流變學(xué)及尿素氮改變比較 (±s)

注:與本組治療前比較，*P＜0.01;與對照組治療后比較，vP ＜0.01

組別 n 全血低切 全血高切 血漿高切 纖維蛋 尿素氮A粘度 粘度 粘度 白原治療組 30 治療前 1.10 ±2.21 6.33 ±1.33 2.22 ±0.64 3.84 ±0.80 7.86 ±1.60治療后 6.40 ±2.00*v3.18 ±1.45*v1.00 ±0.65*v1.76 ±0.82*v5.70 ±1.70*v對照組 30 治療前 1.10 ±2.10 6.20 ±1.35 2.20 ±0.60 3.41 ±0.83 7.94 ±1.65治療后 9.62 ±2.30 5.33 ±1.55 1.82 ±0.75 2.93 ±0.91 7.00 ±1.58

2.3 2組血糖、血脂及血肌酐改變比較 見表3。

表3 2組血糖、血脂及血肌酐改變比較 (mmol/L)(±s)

表3 2組血糖、血脂及血肌酐改變比較 (mmol/L)(±s)

注:與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 FPG 2HPG 血肌酐 膽固醇 甘油三酯治療組 治療前 10.84 ±2.00 13.50 ±2.40 109.04 ±1.60 8.84 ±1.66 2.70 ±0.34治療后 6.00 ±2.33* 10.23 ±2.65*94.62 ±13.00*6.74 ±1.58* 2.21 ±0.29*對照組 治療前 11.48 ±2.40 13.65 ±2.00 109.58±13.50 8.83 ±1.64 2.77±0.33治療后 10.08 ±2.30 12.30 ±2.10 108.79 ±13.30 7.98 ±1.16 2.59 ±0.30

2.42 組治療前后血壓、UAER、24h尿蛋白含量變化比較 見表4。

表4 2組治療前后血壓、UAER、24h尿蛋白含量變化比較 (±s)

表4 2組治療前后血壓、UAER、24h尿蛋白含量變化比較 (±s)

注:與對照組治療后比較，*P＜0.05

組別 SBP(mmHg) DBP(mmHg) UAER 24h尿蛋白(g/L治療組 治療前 166.00 ±16.00 100.00 ±11.00 94.80 ±38.50 1.45)±0.70治療后 137.36 ±15.70* 76.87 ±11.40* 55.82 ±37.00* 0.67 ±0.80*對照組 治療前 167.00 ±16.50 102.00 ±10.50 95.30 ±39.51 1.55 ±0.76治療后 156.50 ±15.90 96.26 ±11.20 73.74 ±38.60 1.15 ±0.70

治療組各項觀察指標(biāo)與對照組比較有顯著性差異(P＜0.01)，且無明顯副作用。故中西醫(yī)結(jié)合治療早期DN值得臨床推廣應(yīng)用。

3 討論

DN是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，在糖尿病病人群中的發(fā)生率為20% ～40%［5］，伴有終末期糖尿病腎病的患者5年生存率小于20%［6］，已成為西方國家人群中終末期腎衰的主要病因，也是糖尿病致命的主要原因。蛋白尿是DN最主要的臨床表現(xiàn)，病程全程均出現(xiàn)。DN自然過程是從正常蛋白尿、亞臨床尿白蛋白排泄 (微量白蛋白尿排泄)發(fā)展為臨床蛋白尿，至終末期腎功能衰竭。本研究以尿蛋白為主要觀察指標(biāo)觀察芪澤益腎湯對3期糖尿病腎病的臨床療效。

DN為消渴病變證，當(dāng)按“消渴”“尿濁”“水腫”“關(guān)格” “虛勞”辨證。本病之發(fā)病，主要責(zé)之脾腎二臟，與腎尤為相關(guān)。蛋白尿為目前臨床診斷和治療DN的唯一可循線索。蛋白屬中醫(yī)水谷精微的范疇。水谷精微要發(fā)揮其濡養(yǎng)全身各組織的功能，必依賴于脾腎兩臟功能的正常與協(xié)調(diào)與否。脾氣虛，不能運化水谷精微，則水谷精微下流為小便故尿味甘甜，并見“尿濁”(相當(dāng)于蛋白尿)。脾虛水濕不運，濕濁內(nèi)停，泛濫肌膚可見浮腫。腎為先天之本，主藏精而寓元陰元陽。水液由肺下輸膀胱，須經(jīng)腎的氣化，使清者上升，濁者下降而排出體外。氣化失職，或清濁混雜而下而發(fā)“尿濁”，或濁邪上犯蒙閉清竅而發(fā)“眩暈”、視物昏瞻 (相當(dāng)于糖尿病視網(wǎng)膜病變)等。腎氣的開闔作用還調(diào)節(jié)控制著尿量的多少。開闔失常，開始則多尿，至腎病晚期則少尿或無尿而發(fā)“關(guān)格”“水腫”等變證。腎氣的固攝作用失調(diào)則易精微物質(zhì)外泄而見尿濁 (尿中大量蛋白)。

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)家對DN發(fā)病機理的認(rèn)識及臨床實踐體會，脾腎氣虛，固攝失職，瘀血阻滯是DN發(fā)病的病機關(guān)鍵，益氣補腎、固精止漏、活血化瘀是DN的治療大法。自擬芪澤益腎湯，方中黃芪、山藥、桑椹益氣健脾，滋陰補腎;山藥兼能補腎澀精止漏;澤瀉利濕瀉濁;當(dāng)歸、丹參和血化瘀。全方共奏補虛、固精、瀉濁、化瘀之效。黃芪為方中主藥，其自古被列為本草上品，為補氣固表、利水消腫良藥。此外尚有“逐五臟間惡血”“通調(diào)血脈、流行經(jīng)絡(luò)”等功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，黃芪從以下幾方面適于糖尿病腎病的治療使用:①調(diào)節(jié)蛋白代謝:黃芪能提高血漿清蛋白水平，降低尿蛋白排出量，增加肌肉蛋白貯備，提供必需氨基酸，從而整體改善腎小球代謝紊亂［7］。②防治腎小球硬化，保護(hù)腎功能:黃芪從基因轉(zhuǎn)錄水平下調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子TGF-B過度表達(dá)，從而抑制系膜增殖和細(xì)胞外基質(zhì)分泌，同時其持久的降血脂效應(yīng)，可有效地延緩腎小球硬化［8］。③糾正腎臟高灌注、高濾過:黃芪可使糖尿病腎臟增高的NO合成酶表達(dá)明顯下調(diào)，抑制NO產(chǎn)生，糾正糖尿病腎病早期腎臟高灌注、高濾過［9］。④改善腎小球基底膜的電荷屏障和機械屏障，減少滲透性蛋白。⑤黃芪具有擴張血管、抑制血小板聚集、改善微循環(huán)、增加腎血流的作用［10］。⑥抑制脂質(zhì)過氧化，消除自由基，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞［11］。黃芪配山藥:黃芪伍以山藥取自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》玉液湯，該藥對黃芪甘溫，補中益氣而升津止渴偏于補脾陽;山藥甘平，益脾陰固腎精而補脾腎之陰，二藥相伍，氣陰兼顧，健脾益氣生津，固精止漏，使脾氣健旺，運化得行，則尿中蛋白可消。黃芪配桑椹:黃芪補氣，桑椹滋陰養(yǎng)血，二藥補氣生血。古有“精血同源”之說，腎藏精，今血足則精充，精充則腎氣旺，腎氣旺則五臟蒸騰氣化和調(diào)，精微與水液代謝正常則水腫可消、尿中蛋白可除。黃芪配當(dāng)歸、丹參:黃芪健脾益氣，當(dāng)歸、丹參和血化瘀，三藥相伍，益氣活血，氣為血帥，氣足則血行，可有效緩解糖尿病腎病患者血液的高黏、高凝、高滯狀態(tài)。黃芪配澤瀉:黃芪補腎氣，澤瀉瀉腎濁，一補一瀉，寓補于瀉;一升一降，升中有降，黃芪與澤瀉相伍，共使氣機協(xié)調(diào)，氣化得常。全方共奏補虛、固精、瀉濁、化瘀之效，值得進(jìn)一步深入研究。

［1］World Health organization.Definition，and classification of diabetesmelliyus Report of a WHO consulation Geneva［R］:WHO 1999:72.

［2］衡先培，朱章志，鄭健.實用糖尿病中西醫(yī)治療［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:327-341.

［3］MegensenCE，ChachatiA，ChristensenCK，et.Microalbuminuria;an earl ymarker of renal involvement in diabetics［J］.Uremia In-vest，1986，9(2):85-95.

［4］中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，1993:153-218.

［5］鄭筱萸.中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2004:233-237.

［6］鄭筱萸.中藥新藥治療慢性腎小球腎炎的臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2004:110-115.

［7］周欽，李榮享.黃芪對腎小球疾病物質(zhì)代謝紊亂的調(diào)節(jié)作用［J］.中草藥，1999，30(5):386-388.

［8］徐玉杰，張慶怡，陸敏，等.黃芪對糖尿病大鼠腎皮質(zhì)TGF-B表達(dá)的影響［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1998，14(5):312.

［9］祁忠華，林善錟，黃宇峰，等.黃芪改善糖尿病腎病早期血流動力學(xué)異常的研究［J］.中國糖尿病雜志，1997，(3):147.

［10］劉志強，李志全，秦貴軍.黃芪注射液對早期糖尿病腎病患者血小板和血漿內(nèi)皮素的影響［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，21(4):274-276.

［11］周劍濤.增強抗氧化酶活性的中藥［J］.生命的化學(xué)，1991，(11):35.