王愛平，萬 喆，陳 偉，李若瑜

臨床資料

圖1 肺隱球菌病患者肺病變組織病理

患者，男，41歲。主因全身淋巴結(jié)增大伴左肺下葉陰影1月余，于2011年10月14日就診我院。1個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)頸部、頜下及腋窩出現(xiàn)數(shù)個(gè)增大的淋巴結(jié)，其中頜下淋巴結(jié)有壓痛。同時(shí)左胸部出現(xiàn)疼痛，按壓時(shí)疼痛明顯，但無放射痛，偶伴非刺激性咳嗽，無咳痰、咯血，口服頭孢克洛治療1周無效。6 d前胸部X線片檢查發(fā)現(xiàn)左下肺野結(jié)節(jié)影；胸部CT檢查顯示左側(cè)胸膜增厚、粘連，胸膜下結(jié)節(jié)；PET-CT顯示左下肺結(jié)節(jié)及全身多發(fā)淋巴結(jié)代謝異常增高，考慮惡性病變可能。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)下頜淋巴結(jié)穿刺活檢顯示小淋巴細(xì)胞，多見未分化細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。為明確診斷就診我院，以“左肺下葉結(jié)節(jié)”收入胸外科。發(fā)病以來，患者無發(fā)熱、頭痛等癥狀，飲食起居正常。既往體健，有海鮮過敏史。否認(rèn)養(yǎng)鴿子和接觸禽類史。久居湖北，吸煙16年，無飲酒嗜好。體格檢查：一般情況良好，全身淺表淋巴結(jié)增大，質(zhì)韌，活動(dòng)好，大小不一，部分淋巴結(jié)有觸痛。心、肺、腹、神經(jīng)系統(tǒng)及皮膚科檢查未見明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化全項(xiàng)及凝血功能篩查未見異常；HIV檢查陰性；甲狀腺功能正常；腫瘤標(biāo)志物包括癌胚抗原、CA19-9、鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原、細(xì)胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇酶、組織多肽抗原及胃泌素釋放肽前體未見異常。胸部X線片顯示左下肺野一小結(jié)節(jié)陰影、斑點(diǎn)狀影。胸部CT顯示左側(cè)胸膜下結(jié)節(jié)、扁平狀高密度影，左下斜裂見條片狀影。PETCT顯示左下肺后基底段一1.1 cm × 0.8 cm結(jié)節(jié)影；左肺下舌段見少許結(jié)節(jié)及條片影；雙側(cè)頸部、腋窩、縱隔及右肺門區(qū)、腹腔內(nèi)胃賁門旁、肝門區(qū)、胰頭旁、腹膜后腹主動(dòng)脈旁、髂血管旁及髂內(nèi)外、腹股溝區(qū)均可見多發(fā)淋巴結(jié)影，結(jié)論：左下肺結(jié)節(jié)及全身多發(fā)淋巴結(jié)代謝異常增高，考慮惡性病變可能。為明確診斷，經(jīng)胸腔鏡行左肺下葉楔形切除術(shù)及左側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)。肺病變組織病理顯示肺組織中見灶性小膿腫形成，伴周圍大量多核巨細(xì)胞反應(yīng)及上皮樣組織細(xì)胞增生（圖1a，1b），考慮為肉芽腫性炎。過碘酸-雪夫染色（PAS）可見紅色、多量、大小不一的圓形酵母細(xì)胞（圖2a）；抗酸染色陰性。腋窩淋巴結(jié)組織病理檢查顯示淋巴濾泡增生，生發(fā)中心明顯擴(kuò)大，其周圍小血管增生、擴(kuò)張并出血，符合反應(yīng)性增生性改變。組織病理提示為隱球菌感染，患者遂就診我科。因患者肺部病變組織未進(jìn)行真菌鏡檢和培養(yǎng)，即給予真菌相關(guān)的血清學(xué)試驗(yàn)，結(jié)果顯示血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)陰性；半乳糖甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）陰性；β-1,3-D-葡聚糖試驗(yàn)（G試驗(yàn)）陰性。對(duì)肺部病變組織切片行隱球菌免疫組化染色，結(jié)果陽性（圖2b）。最終診斷：伴淋巴結(jié)增大的肺隱球菌病。治療：口服氟康唑450 mg/d治療3個(gè)月，全身淺表淋巴結(jié)緩慢縮小，復(fù)查血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)仍呈陰性。停藥后隨訪1年無復(fù)發(fā)。

圖2 肺隱球菌病患者肺病變組織病理

討論

肺隱球菌病臨床表現(xiàn)和影像學(xué)表現(xiàn)均無特異性，易誤診為普通肺炎、肺結(jié)核或肺部腫瘤。當(dāng)懷疑肺隱球菌病時(shí)應(yīng)盡快行血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)、肺活檢或手術(shù)病理和組織真菌培養(yǎng)[1]。血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)和T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)聯(lián)合檢測對(duì)肺結(jié)核并發(fā)肺隱球菌病具有診斷價(jià)值[2]。

該例因全身淺表淋巴結(jié)增大而行胸部影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)肺部有陰影，臨床上亦考慮肺部腫瘤可能性大，因此，給予患者行左肺下葉楔形切除術(shù)及左側(cè)腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)。術(shù)后肺病變組織病理顯示為肉芽腫炎改變，PAS染色可見較多的酵母細(xì)胞，提示為肺隱球菌感染，而腋窩淋巴結(jié)組織病理檢查顯示反應(yīng)性增生性改變。本例提示對(duì)于肺病變組織病理顯示為肉芽腫炎改變的患者，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)警惕真菌感染的可能，應(yīng)對(duì)病變組織行真菌培養(yǎng)，以明確致病菌。由于本例患者未行肺病變組織真菌培養(yǎng)，因此，我們對(duì)肺病變組織病理切片進(jìn)行了針對(duì)隱球菌的免疫組化染色，結(jié)果顯示陽性，最后確診為肺隱球菌病。

所有肺部及肺外隱球菌感染的患者應(yīng)排除伴發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的可能，均建議行腰穿檢查，但對(duì)肺部隱球菌感染無癥狀、非彌漫性病變的免疫正常宿主，且血清隱球菌抗原陰性或低滴度者除外[3]。因剖胸探查或誤診為腫瘤或其他病變行病灶手術(shù)切除者，建議術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗真菌藥物治療至少2個(gè)月[3]。本例患者病灶已行手術(shù)切除，因此，給予患者口服氟康唑450 mg/d治療3個(gè)月，全身增大的淺表淋巴結(jié)逐漸縮小，復(fù)查血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)仍陰性，遂停藥，隨訪1年未見復(fù)發(fā)。該例比較特殊之處是同時(shí)出現(xiàn)全身淋巴結(jié)增大，經(jīng)過2次淋巴結(jié)組織病理檢查證實(shí)是反應(yīng)性增生性改變，且肺部病變組織病理顯示有大量多核巨細(xì)胞反應(yīng)，血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)陰性。提示隱球菌可能經(jīng)肺部侵犯該患者后，由于患者免疫功能正常，全身淋巴結(jié)增大是對(duì)隱球菌病原體的抵抗，這樣將隱球菌病原體導(dǎo)致的病變局限于肺部，阻止了隱球菌莢膜多糖抗原進(jìn)入血液等器官，因此，該例患者血清隱球菌莢膜多糖抗原乳膠凝集試驗(yàn)陰性。

[1]夏敬文, 陳小東, 張斯為, 等. 32例肺隱球菌病的臨床分析 [J].復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2009, 36(1):103-106.

[2]黃紹萍, 盧水華, 朱召芹, 等. T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)聯(lián)合隱球菌乳膠凝集試驗(yàn)對(duì)肺結(jié)核合并肺隱球菌病診斷的初步研究 [J]. 中國感染與化療雜志, 2009, 9(4):252-255.

[3]中國真菌學(xué)雜志編輯委員會(huì). 隱球菌感染診治專家共識(shí) [J].中國真菌學(xué)雜志, 2010, 5(2):65-68.