楊落落，孫 遜，時 陽，李 慧，張清淋，孟祥偉

吉林大學(xué)第一醫(yī)院胃腸內(nèi)科，吉林 長春 130021

病例1患者 女，23歲，主因間斷上腹痛10 d，伴惡心、嘔吐7 d，皮疹2 d 入院。患者于10 d 前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性上腹部絞痛，夜間發(fā)作，無惡心、嘔吐，均可自行緩解。此后出現(xiàn)腹瀉，當日排稀便5～6次，無黏液及膿血，次日緩解。7 d 前無明顯誘因出現(xiàn)間斷性上腹部絞痛伴惡心、嘔吐，納差，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血及咖啡樣物。3 d 前于我院行血常規(guī)檢查結(jié)果示白細胞升高，給予“氨曲南、泮托拉唑”靜點治療，癥狀未見明顯緩解。2 d 前腹部、雙側(cè)肘部及雙側(cè)腘窩出現(xiàn)不規(guī)則紅色皮疹，伴皮膚瘙癢。否認過敏史。2年前于吉林九臺市結(jié)核病院診斷“結(jié)核性腹膜炎”并抗結(jié)核治療，后癥狀完全緩解。1年前將“紅礬”埋于腰背部皮膚下。入院查體:體溫36.5℃，血壓120/70 mmHg，脈搏114次/min，呼吸18次/min。腹部、雙側(cè)肘部及雙側(cè)腘窩見散在不規(guī)則紅色皮疹，壓之不褪色。腹部無壓痛及反跳痛。腸鳴音3次/min，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。輔助檢查為血常規(guī)(2010-02-19):白細胞17.5×109/L，中性粒細胞百分比0.43，嗜酸性粒細胞百分比0.40，嗜酸性粒細胞絕對值(EO#)7.43×109/L。血、尿淀粉酶，肝、腎功能，血糖、血脂均未見明顯異常。腹部彩超:腹腔積液、盆腔積液。該患者入院后即給予抗炎、抗過敏、抑酸、對癥及支持治療，體檢相關(guān)檢查項目?；颊呷朐汉笕蚤g斷腹痛，伴惡心、嘔吐，但程度較入院前有所緩解，納差明顯。無腹瀉。入院后輔助檢查:血常規(guī)(2010-02-22):白細胞24.0×109/L，中性粒細胞百分比0.29，嗜酸性粒細胞百分比0.58，嗜酸性粒細胞絕對值14.03×109/L，血常規(guī)(2010-02-23):白細胞20.7×109/L，中性粒細胞百分比0.31，嗜酸性粒細胞百分比0.59，嗜酸性粒細胞絕對值12.29×109/L，尿常規(guī):白細胞計數(shù)128/μl，尿酮體(+)，便常規(guī):便潛血陽性，腹水常規(guī):雷氏試驗(+)，腹水涂片:大量反應(yīng)性間皮細胞、嗜酸性粒細胞，血清免疫球蛋白:IgE為883 IU/ml。凝血常規(guī)、空腹血糖、血離子、肝功、腎功、血、尿淀粉酶、乙肝兩對半+丙肝、血沉、抗核抗體15 項、ANA 系列+自身抗體等均未見明顯異常。腹部彩超(2010-02-27):腹腔積液(液性游離暗區(qū)最大深度46 mm)，腹部CT 平掃+二期增強:考慮膽囊炎。腹腔及盆腔積液。十二指腸降段、水平段及大部分小腸腸壁彌漫性增厚，輪廓毛糙，空腸腸壁略增厚，密度略減低，考慮腸壁水腫。腸系膜及腹膜后腹主動脈周圍多發(fā)淋巴結(jié)腫大。肺部CT:左肺下葉炎變。心包積液。胃鏡(見圖1):慢性淺表性胃炎伴膽汁反流，十二指腸多發(fā)潰瘍樣改變。病理(見圖2):十二指腸遠端、十二指腸乳頭:黏膜慢性炎癥，間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細胞及大量嗜酸性粒細胞浸潤。胃竇:黏膜慢性炎癥，間質(zhì)內(nèi)可見較多嗜酸性粒細胞浸潤。腸鏡:慢性結(jié)腸炎伴出血點，回腸末端炎癥伴出血點。骨髓穿刺涂片:嗜酸性粒細胞比例異常增高占40%。骨髓穿刺活檢:嗜酸性粒細胞增多。結(jié)合該患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果診斷為嗜酸性粒細胞性胃腸炎。后給予“甲潑尼松琥珀酸鈉”40 mg/d 靜點治療，患者腹痛、惡心、嘔吐明顯好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸消褪。復(fù)查血常規(guī)(2010-03-05):白細胞11.2×109/L，中性粒細胞百分比0.21，嗜酸性粒細胞百分比0.59，嗜酸性粒細胞絕對值6.61×109/L，血常規(guī)(2010-03-08):白細胞8.3×109/L，中性粒細胞百分比0.29，嗜酸性粒細胞百分比0.35，嗜酸性粒細胞絕對值2.86×109/L。腹部彩超(2010-03-06):腹腔少量積液(液性游離暗區(qū)最大深度20 mm)。數(shù)日后患者好轉(zhuǎn)出院。1個月后復(fù)查胃鏡，黏膜恢復(fù)良好(見圖3～4)。

病例2患者，女，25歲，主因間斷腹痛、腹脹、腹瀉4年，加重10 d 入院。該患者于4年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹痛、腹脹、腹瀉，伴惡心、嘔吐，于吉林大學(xué)第三醫(yī)院診斷為“嗜酸粒細胞性胃腸炎”，并給予“強的松”治療后痊愈。10余天前，該患者無明顯誘因再次出現(xiàn)間斷腹痛、腹脹、腹瀉，腹痛為絞痛性質(zhì)，起初為左上腹，后為全腹，進食后可加重，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無鮮血及咖啡樣物，稀水樣便，5～6次/d，無黏液及膿血。自行口服“強的松”40 mg 有所緩解。否認過敏史。入院查體:體溫36.7℃，血壓120/80 mmHg，脈搏70次/min，呼吸18次/min。左下腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音4次/min，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。輔助檢查:腹部彩超示:腹腔大量積液。入院后給予該患者抑酸、對癥及支持治療，并體檢相關(guān)檢查項目。入院后輔助檢查:血常規(guī)(2010-09-09)示白細胞:7.5×109/L，中性粒細胞百分比0.63，嗜酸性粒細胞百分比0.15，嗜酸性粒細胞絕對值1.11×109/L，血常規(guī)(2010-09-13)示白細胞:8.3×109/L，中性粒細胞百分比0.60，嗜酸性粒細胞百分比0.16，嗜酸性粒細胞絕對值1.34×109/L，尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血常規(guī)、空腹血糖、血離子、肝功、腎功、血沉、ANA 系列+自身抗體等均未見明顯異常。皮膚過敏原實驗、心臟彩超未見異常。腹部彩超示:少量腹水。肺部CT示:左肺下葉少許炎性索條。胃鏡示:慢性胃炎－ 非萎縮性。腸鏡示:慢性結(jié)腸炎。病理為十二指腸:黏膜慢性炎癥，胃竇:慢性輕度淺表性胃炎，回腸:黏膜慢性炎癥。升結(jié)腸、降結(jié)腸、直腸:黏膜慢性炎癥，淋巴組織增生，橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸:黏膜慢性炎癥。胃腸黏膜內(nèi)主要以淋巴細胞為主伴有少許嗜酸性細胞浸潤。骨髓穿刺涂片示:嗜酸細胞比例增高占13.5%。骨髓穿刺活檢示:骨髓有核細胞增生減少。結(jié)合該患者既往病史、此次發(fā)病臨床表現(xiàn)及輔助檢查，基本明確嗜酸性粒細胞性胃腸炎診斷，其輔助檢查結(jié)果不典型考慮為該患者自行服用“強的松”所致?；颊呷朐? d 后腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐明顯緩解，要求出院，因其癥狀不典型，嗜酸性粒細胞僅輕度升高，建議繼續(xù)口服抗過敏藥，必要時加用糖皮質(zhì)激素治療。

圖1 胃鏡(十二指腸近端:可見明顯充血水腫及淺潰瘍形成);圖2 病理(十二指腸遠端、十二指腸乳頭:黏膜慢性炎癥，間質(zhì)內(nèi)可見淋巴細胞及大量嗜酸性粒細胞浸潤，見箭頭);圖3 胃鏡(十二指腸近端:未見明顯異常)Fig 1 Gastroscopy (Proximal duodenum:visible obvious congestion and edema formation and shallow ulcers);Fig 2 Pathology(distal duodenum，duodenal papilla:mucosal chronic inflammation，visible within the interstitial infiltration of lymphocytes and a large number of eosinophils，see arrow);Fig 3 Gastroscopy (Proximal duodenum:no obvious abnormalities)

討論 病因及機制:嗜酸性粒細胞性胃腸炎(EG)的發(fā)病機制目前尚不清楚。部分病例與食品、藥品過敏及過敏性疾病有關(guān)。Khan等［2］調(diào)查的220例EG患者中，發(fā)現(xiàn)70%患者為進食特殊食物后血清IgE 水平升高，40%的患者有過敏性支氣管炎及哮喘病史。國內(nèi)聶艷孝等［3］調(diào)查的173例EG患者中，33%患者有進食可疑食物、藥物病史，11.6%的患者有食物、藥物及過敏性疾病病史。由IgE 介導(dǎo)的過敏反應(yīng)目前被認為是該病的發(fā)病機制之一，其機制可能為［4］:(1)食物進入胃腸道激發(fā)抗原抗體反應(yīng)，引起嗜酸性粒細胞進入抗原－抗體復(fù)合物沉積部位，這是由于嗜酸粒細胞表面有C3受體;(2)淋巴細胞衍生的嗜酸性趨化因子(ECF)吸引嗜酸性粒細胞所致(為Ⅰ型變態(tài)反應(yīng))。認為胃腸組織中肥大細胞通過Fc 受體與食物抗原引起的IgE 抗體結(jié)合后再遇相應(yīng)抗原，促使肥大細胞脫顆粒，引起組胺、ECF、緩激肽的物質(zhì)釋放。但多數(shù)患者否認特殊食物、藥物接觸史及過敏性疾病史，故由細胞免疫及嗜酸性粒細胞活化所致的組織損傷也被認為是造成該病的原因之一［2］。本文1例患者否認食物、藥物過敏，否認過敏性疾病史，但有明確“紅礬”接觸史，血清IgE 水平明顯升高(883 IU/ml)，其發(fā)病機制可能為IgE 介導(dǎo)的過敏反應(yīng)。因此，可疑EG患者應(yīng)注意其特殊食物、藥物過敏史及過敏性疾病史，化學(xué)物品及特殊物質(zhì)接觸史亦應(yīng)列入可疑誘因。

圖4 第1例患者住院期間主要癥狀及WBC、EO#變化情況Fig 4 Main symptoms and WBC，EO # changes in this paper the first cases of patients during hospitalization

疾病特征及臨床表現(xiàn):EG的特征性改變是胃、腸黏膜內(nèi)、肌層或漿膜層廣泛彌漫性或局限性嗜酸性粒細胞浸潤，其中黏膜型最為多見［5］。各年齡組均可發(fā)病，以20～50歲多見［6］，可累及全消化道，主要在胃(26%～81%)及小腸(28%～100%)［7］。EG 臨床表現(xiàn)癥狀多樣，缺乏特異性，與其病變累及部位、病變類型、范圍和程度有關(guān)。Alfadda等［7］分析發(fā)現(xiàn)，EG最主要的臨床表現(xiàn)為腹痛，其中約2/3的患者伴有惡心、嘔吐及腹瀉，部分患者可表現(xiàn)為營養(yǎng)不良、腸梗阻、消化道出血、低蛋白血癥等。國內(nèi)資料顯示，EG 臨床表現(xiàn)主要為腹痛(94.2%)，伴腹瀉(61.7%)、惡心(56.1%)、嘔吐(51.5%)、腹水(28.3%)［3］，與國外資料基本相符。腹痛可累及腹部任何部位，甚至全腹，腹痛性質(zhì)可為陣發(fā)性絞痛、持續(xù)性隱痛、夜間痛等。本文2例患者均有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐及腹腔積液表現(xiàn)，其中例2患者有轉(zhuǎn)移性腹痛表現(xiàn)，但均無特異性。

輔助檢查:外周血、腹水及骨髓中嗜酸性粒細胞增多是診斷EG的重要線索，但僅有約70%的EG患者血中嗜酸性粒細胞升高［6］，其余可始終無變化，故骨髓、腹水中嗜酸性粒細胞的增高對該病的診斷具有重要的意義［8］。胃鏡及結(jié)腸鏡下可見紅斑、充血水腫、糜爛出血、潰瘍、隆起、結(jié)節(jié)等病變，但有些情況下胃腸道黏膜可未見任何異常。內(nèi)鏡下黏膜活檢是診斷EG的關(guān)鍵，胃腸道黏膜組織有嗜酸性粒細胞浸潤(＞20個/HP)即可確診，因此建議內(nèi)鏡下多點活檢可有效提高檢出率及診斷率［9］。Talley等［6］報道內(nèi)鏡結(jié)合活檢至少可診斷80%的患者。國內(nèi)報道中，胃鏡及腸鏡活檢陽性率為88.2%和64.6%［3］。高度懷疑EG的患者首次活檢陰性仍需再次行內(nèi)鏡活檢。我院2例患者均行骨髓活檢，均可見嗜酸性粒細胞比例增高，亦均行胃鏡、腸鏡檢查并活檢，其中1例患者胃腸道可見明顯充血、炎癥及潰瘍，病理活檢證實大量嗜酸性粒細胞浸潤。例2患者胃鏡及腸鏡下未見明顯病變，但病理結(jié)果示少量嗜酸性粒細胞浸潤，這一結(jié)果考慮與該患者曾自行服用激素有關(guān)。

診斷:關(guān)于EG的診斷目前無統(tǒng)一標準，國際上先后有Tally等［6，10］提出EG的診斷標準，主要圍繞在:(1)進食特殊食物后出現(xiàn)胃腸道癥狀及體征;(2)周圍血中有嗜酸性粒細胞增多;(3)病理活檢真實胃腸道黏膜有嗜酸性粒細胞增多或浸潤;(4)應(yīng)除外寄生蟲感染和胃腸道外嗜酸性粒細胞增多的疾病。本文中2例患者均滿足以上診斷標準，故EG 診斷可確立。因EG 臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特異性，國內(nèi)誤診率可達40%以上［3］，故遇到不能解釋的胃腸道癥狀患者，應(yīng)注意詢問特殊食物、藥物、化學(xué)物質(zhì)等接觸史及過敏疾病史、家族史。盡早完善外周血、腹水、骨髓嗜酸性粒細胞檢查及胃、腸鏡活檢，注意排除可致嗜酸性粒細胞增多的其他疾病，提高確診率。

治療及預(yù)后:針對EG的治療首先應(yīng)避免特殊食物、藥物等的攝入及過敏原的接觸。過敏原檢測試驗(CAP-RAST和SPT)雖然被認為是有效的檢測方法，但對于EG的控制可能并無益處［11］。經(jīng)驗性去除7個食物過敏原(牛奶、豆類、小麥、蛋、堅果、花生、海鮮)已被證明是有效和安全的治療手段［12］。糖皮質(zhì)激素對本病有良好的療效，多數(shù)病例在用藥后1～2周內(nèi)癥狀即可改善，外周血嗜酸性粒細胞降至正常水平，以腹水為主要表現(xiàn)的患者在其應(yīng)用后7～10 d 腹水可完全消失。一般應(yīng)用強的松20～40 mg/d，連續(xù)應(yīng)用7～14 d 作為1個療程［4］。國內(nèi)資料顯示我國173例EG患者中有134例接受激素治療并治愈［3］。因EG 有一定自限性，但不接受激素治療患者容易復(fù)發(fā)，因此，建議對無激素禁忌證的患者應(yīng)常規(guī)使用激素治療［13］。對于激素治療癥狀不能完全緩解者，可加用硫唑嘌呤(50～100 mg/d)，可有良好療效。Moots等［14-15］分別報道的應(yīng)用色甘酸二鈉治療EG患者，療效均顯著。因此色甘酸二鈉可作為激素替代藥物，色甘酸二鈉的用法為40～60 mg，3次/d。也有用至800～1 200 mg/d。療程從6周～5個月不等［4］。對于病變局限、以肌層浸潤為主，有幽門或腸梗阻的患者可采取手術(shù)治療。術(shù)后如仍有癥狀或嗜酸粒細胞升高者，可繼續(xù)口服強的松2.5～5 mg/d，持續(xù)至完全緩解。我院收治的1例患者在確診EG 并經(jīng)患者同意后給予激素治療，后腹痛、惡心、嘔吐明顯緩解，由于疾病的自限性及適當?shù)募に刂委?，該患者外周血嗜酸性粒細胞明顯減少，癥狀好轉(zhuǎn)，治療效果理想。

總之，EG為機制不明的少見消化道疾病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣、無特異性，容易誤診。臨床醫(yī)師應(yīng)提高對該病的認識，爭取早期診斷、積極治療，減輕患者痛苦。

［1］Kalantar SJ，Marks R，Lambert JR，et al.Dyspepasia due to eosinophilic gastroenteritis［J］.Dig Dis Sci，1997，42(11):2327-2332.

［2］Khan S，Orenstein SR.Eosinophilic gastroenteritis［J］.Gastroenterol Clin North Am，2008，37(2):333-348.

［3］Nie YX，Hou P，Yang YS，et al.Eosinophilic gastroenteritis clinical analysis［J］.Chin J Gastroenterol，2008，13 (5):271-275.聶艷孝，侯鵬，楊云生，等.嗜酸細胞性胃腸炎臨床分析［J］.胃腸病學(xué)，2008，13(5):271-275.

［4］Jin SZ，Han MZ，Zhao J.Clinical features of eosinophilic gastroenteritis［J］.Chin J Gastroenterol Hepatol，2007，16 (2):201-203.金世柱，韓明子，趙晶.嗜酸細胞性胃腸炎的臨床特點［J］.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2007，16(2):201-203.

［5］Klein NC，Hargrove RL，Sleisenger MH，et al.Eosinophilic gastroenteritis［J］.Medicine (Baltimore)，1970，49(4):299-319.

［6］Talley NJ，Shorter RG，Phillips SF，et al.Eosinophilic gastroenteritis:a clinicopathological study of patients with disease of the mucosa，muscle layer，and subserosal tissues［J］.Gut，1990，31(1):54-58.

［7］Alfadda AA，Storr Matrin A，Shaffer EA.Eosinophilic colitis:epidemiology，clinical features，and current management［J］.Therap Adv Gastroenterol，2010，4(5):301-309.

［8］Zhang YW.Clinic analysis of eosinophilic gastroenteritis［J］.Acte Academiae Medicine Xuzhou，2000，20:76-77.

［9］Zhang AZ，Yang CM，Cui Y，et al.Clinical and endoscopic features of eosinophilic gastroenteritis［J］.China Journal of Endoscopy，2007，13 (6):602-604.張安忠，楊崇美，崔屹，等.嗜酸細胞性胃腸炎的臨床和內(nèi)鏡特點［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2007，13(6):602-604.

［10］Leinbach GE，Rubin CE.Eosinophilic gastroenterifis:a simple reaction to food allergens［J］.Gastroenterology，1970，59(6):874-889.

［11］Khan S，Orenstein SR.Eosinophilic gastroenteritis［J］.Gasteroenterol Clin North Am，2008，37(2):333-348.

［12］Kagalwalla AF，Sentongo TA，Ritz S，et al.Effect of six-food elimination diet on clinical and histologic outcomes in eosinophilic esophagitis［J］.Clin Gastroenterol Hepatol，2006，4(9):1097-1102.

［13］Zhang L，F(xiàn)u XX.The eosinophilic gastroenteritis Research［J］.China Prac Med，2011，6(10):250-252.張莉，付曉霞.嗜酸細胞性胃腸炎的研究現(xiàn)狀［J］.中國實用醫(yī)藥，2011，6(10):250-252.

［14］Moots RJ，Prouse P，Gumpel JM.Near fatal eosinophilic gastroenteritis responding to oral sodium ehromoglycate［J］.Gut，1988，29(9):1282-1285.

［15］Di Gioacchino M，Pizzicannella G，F(xiàn)ini N，et al.Sodium cromoglyeate in the treatment of eosinophilie gastroenteritis ［J］.Allergy，1990，45(3):161-166.