姚雪松，閆 東，曾輝英，劉德忠，李 槐

北京協(xié)和醫(yī)學院中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院影像診斷科，北京 100021

C臂CT(C-arm computed tomography)是近年來開始應用的利用C型臂血管造影系統(tǒng)進行三維容積CT成像的新技術。相對于常規(guī)CT、DSA，C臂CT 提供了腫瘤與其血管相結合的信息［1］，肝細胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)經(jīng)動脈化療栓塞治療(transarterial chemoembolization，TACE)后可即時評價栓塞效果，尤其對于顯示腫瘤是否完全栓塞更有意義［2］，對于TACE 治療后病灶碘油沉積的觀察效果理想［3-4］。

既往的研究大多集中于C臂CT 在TACE 治療前，對于治療操作的幫助和指導意義，對于TACE 治療后行C臂CT對TACE的療效做即時評估的研究較少。本研究選取我院2012年9月－2012年11月共40例HCC患者，在TACE 治療前后行C臂CT 掃描，利用C臂CT 后處理圖像觀察TACE 治療后病灶碘油沉積、殘存腫瘤、供血動脈栓塞等情況，即時評價TACE 療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料 我院2012年9月－2012年11月共有40例HCC患者TACE 治療前后行C臂CT 掃描，男38例，女2例，年齡35～67歲，中位年齡48歲，其中首次行TACE 治療18例，非首次行TACE 治療22例。

1.2 HCC 診斷標準 經(jīng)影像學檢查、甲胎蛋白(AFP)檢查或病理證實，按照《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治專家共識》診斷為HCC。

1.3 TACE 治療方法 采用Seldinger 技術進行股動脈穿刺，將導管頭端置于腫瘤供血動脈，使用化療藥物與超液化碘油混合的乳劑行化療栓塞，必要時選用顆粒栓塞劑等行聯(lián)合栓塞。使用化療藥種類及劑量視病灶數(shù)目、大小、患者肝腎功能等情況而定，包括:表阿霉素(EPI)10～100 mg/次、鹽酸吡柔比星(THP)10～50 mg/次、羥基喜樹堿(HCPT)10～30 mg/次等，通常是2～3種化療藥物聯(lián)合使用。使用栓塞劑的劑量視病灶數(shù)目、大小、血供情況而定。TACE 術后予保肝、支持、對癥治療。

1.4 C臂CT 掃描造影劑用法 使用非離子型造影劑優(yōu)維顯按1∶4 比例與生理鹽水混合稀釋的造影劑。造影劑注射流速2 ml/s，動脈早期掃描造影劑總量14～15 ml，動脈期掃描造影劑總量20～22 ml。

1.5 C臂CT 掃描方法患者TACE 治療前于腹腔動脈，或腫瘤供血動脈行普通DSA 造影檢查，初步判斷腫瘤范圍及供血血管，然后于肝固有動脈，或肝右動脈，或肝左動脈，或變異供血動脈，利用飛利浦公司Allura Xper FD20 血管造影機軟組織類CT(Xper CT)技術行C臂CT 掃描，掃描采用Xper CT Abdom Fast LD或Fast HD 序列，掃描用時5 s;TACE 治療后患者于肝固有動脈，或肝右動脈，或肝左動脈，或變異供血動脈再次行Xper CT 掃描。掃描采用平掃、動脈早期掃描(延遲時間2～2.5 s)、動脈期掃描(延遲時間5～6 s)3個時相。初診患者治療前行動脈早期、動脈期掃描;治療后行平掃、動脈早期、動脈期掃描;非初診患者治療前增加1次平掃檢查。

1.6 C臂CT 圖像后處理方法 利用飛利浦公司Xtravision 工作站MIP、MPR等軟件進行圖像后處理，選擇合適的圖像顯示參數(shù)、角度完成Xper CT 圖像的后處理。

1.7 療效評價標準 以碘油沉積面積所占比例、腫瘤殘存部分所占比例、腫瘤供血動脈減少程度作為療效判斷標準。碘油沉積面積所占比例≥2/3為碘油沉積致密，1/3＜碘油沉積面積＜2/3為碘油沉積中等，碘油沉積面積≤1/3為碘油沉積稀疏;腫瘤殘存部分面積所占比例≤1/3為殘存腫瘤較少，1/3＜腫瘤殘存面積＜2/3為殘存腫瘤中等，腫瘤殘存面積≥2/3為殘存腫瘤較多;腫瘤供血動脈減少≥1/2為血供明顯減少，腫瘤供血動脈減少＜1/2為血供無明顯減少。殘存腫瘤的判定標準為病灶內(nèi)TACE 治療后C臂CT 增強掃描有強化的部分。

2 結果

2.1 40例患者C臂CT 增強掃描發(fā)現(xiàn)病灶情況 總共發(fā)現(xiàn)62個肝癌病灶，單發(fā)病灶27例，多發(fā)病灶13例。其中，首次行TACE 治療患者18例，單發(fā)病灶14例，多發(fā)病灶4例，共發(fā)現(xiàn)病灶24個;非首次行TACE治療患者22例，單發(fā)病灶13例，多發(fā)病灶9例，共發(fā)現(xiàn)病灶38個。

2.2 肝癌病灶TACE 療效評價情況 62個病灶中57個病灶(91.9%)TACE 治療后C臂CT 掃描能夠清晰顯示碘油沉積、殘存腫瘤、腫瘤供血動脈栓塞情況，即時評價TACE 療效結果滿意。3例患者的5個病灶評價不滿意，均因為C臂CT 掃描時患者屏氣配合不佳，圖像質量不滿意。57個療效評價滿意的病灶中，碘油沉積致密34個(見圖1)，碘油沉積中等14個，碘油沉積稀疏9個(見圖2);殘存腫瘤較少39個(見圖1)，殘存腫瘤中等11個，腫瘤殘存較多7個(見圖2);栓塞治療后腫瘤血供明顯減少39個(見圖3)，血供無明顯減少18個。

3 討論

C臂CT 技術將C型臂數(shù)字平板探測器血管造影系統(tǒng)與改進的CT 重建技術相結合，實現(xiàn)血管造影與CT 軟組織同時成像。針對肝癌的腹部C臂CT 掃描，通過肝動脈內(nèi)注入造影劑，使得肝臟結構可視化，同時提供血流動力學信息，例如肝臟病變的血供情況、供血動脈的分布等。普通CT的投影數(shù)據(jù)是一維的，重建圖像是二維的，三維重建圖像是由連續(xù)多個二維數(shù)據(jù)堆砌而成;C臂CT 重建的投影數(shù)據(jù)是二維的，重建后直接得到各向同性的三維錐體數(shù)據(jù)［2］。因此，其優(yōu)勢在于三維重建數(shù)據(jù)更豐富，圖像質量更高。C臂CT 圖像與常規(guī)DSA 造影相似，同時重建出橫斷面、冠狀面、矢狀面圖像，還可以根據(jù)需要獲得任意角度的重建影像，達到類似螺旋CT 重建的效果［5］。裝配了大面積平板探測器的C臂CT 系統(tǒng)，密度分辨率能夠達到5HU［6］，可以分辨肌肉、神經(jīng)、出血灶等軟組織密度，雖然相比常規(guī)CT 密度分辨率低，但已經(jīng)足夠滿足介入診療的需要。C臂CT 在X 線利用率及重建圖像的空間分辨率、各向同性等方面有著極大的優(yōu)越性。

TACE 治療后，進入瘤內(nèi)碘油量的多少和分布，直接反映腫瘤血管栓塞程度及局部化療藥物的分布量和濃度，與治療效果密切相關。因此，評價TACE 治療后碘油沉積情況對于判斷患者的預后意義重大。C臂CT 掃描可以精確評估肝內(nèi)碘油沉積情況［7］，對于TACE 治療后病灶碘油沉積的觀察效果理想［3］。曲桂蓮等［4］在77例肝癌患者TACE 治療術后行C臂CT 掃描，結果顯示:除能夠清晰顯示腫瘤內(nèi)碘油沉積外，6例患者術前CT 未發(fā)現(xiàn)的病灶也有碘油沉積，但為對碘油沉積情況做詳細分析。本研究中57個病灶(91.9%)的碘油沉積情況評價滿意，結果表明，TACE治療后行C臂CT 檢查，避免了傳統(tǒng)DSA 二維圖像重疊問題，可以更加便捷、準確地顯示肝癌病灶內(nèi)碘油沉積情況，使得介入醫(yī)師在術后第一時間掌握患者治療效果的評估情況，為決定是否立即采取補充治療方法等提供了很大幫助。

圖1 A:TACE 治療前C臂CT 增強掃描動脈期圖像，腫瘤病灶明顯強化;B:TACE 治療后C臂CT 增強掃描動脈期圖像，腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積致密;C:TACE 治療后C臂CT 增強掃描動脈期3D 重建圖像，腫瘤病灶內(nèi)碘油沉積致密，殘存腫瘤較少;圖2 A:TACE 治療前C臂CT 增強掃描動脈期圖像，肝尾葉病灶邊緣明顯環(huán)形強化，病灶內(nèi)斑點狀強化，其余部分強化與肝實質相仿;B:TACE 治療后C臂CT 掃描平掃圖像，肝尾葉病灶內(nèi)稀疏斑點狀碘油沉積;C:TACE 治療后C臂CT 增強掃描動脈期圖像，肝尾葉病灶邊緣明顯環(huán)形強化，對比平掃圖像可見病灶內(nèi)斑點狀強化及稀疏斑點狀碘油沉積，其余殘存腫瘤強化不明顯，殘存較多;圖3 A:TACE 治療前C臂CT 增強掃描動脈早期圖像，肝右葉病灶供血動脈及病灶內(nèi)腫瘤血管豐富;B:TACE 治療后C臂CT 增強掃描動脈早期圖像，肝右葉病灶內(nèi)腫瘤血管明顯減少，供血動脈分支主干大多完全閉塞Fig 1 A:Arterial phase image before enhanced C-arm CT scan shows significant enhancing of the tumor lesion;B Arterial phase image after enhanced C-arm CT scan shows dense lipiodol deposition in the tumor lesion;C:3D reconstructed arterial phase image after enhanced C-arm CT scan shows dense lipiodol deposition and sparing residual tumor in the lesion;Fig 2 A:Arterial phase image before enhanced C-arm CT scan shows significantly ringed enhancing of the tumor lesion edge and stippled enhanced in the lesion;B:Arterial phase image after plain C-arm CT scan shows sparse stippled lipiodol deposition in the tumor lesion;C:Arterial phase image after enhanced C-arm CT scan shows significantly ringed enhancing of the tumor lesion edge，major residual tumor with stippled enhanced and sparse stippled lipiodol deposition;Fig 3 A:Early arterial phase image before enhanced C-arm CT scan shows tumor feeding arteries and plenty tumor vessels in the lesion of right liver lobe;B:Early arterial phase image after enhanced C-arm CT scan shows significant decrease of tumor vessels and nearly completed embolization of tumor feeding arteries

TACE 治療后即時評價殘存腫瘤的數(shù)量，對于患者預后的判斷及后續(xù)治療方案的制定十分重要，但既往的研究中較少涉及。本研究中57個病灶(91.9%)TACE 治療后殘存腫瘤經(jīng)C臂CT 增強掃描能夠清晰顯示。結果提示:(1)C臂CT 經(jīng)腫瘤供血動脈直接注入造影劑，與常規(guī)增強CT 掃描方式相比，病灶內(nèi)殘存腫瘤強化更加明顯;(2)同時與平掃圖像比較，調(diào)整圖像顯示參數(shù)等，可以排除碘油偽影造成的干擾，對于腫瘤病灶內(nèi)存積碘油、殘存腫瘤、壞死部分的區(qū)分更為清晰明了;(3)C臂CT 三維圖像的顯示，避免了常規(guī)DSA 圖像重疊的弊端，對于殘存腫瘤數(shù)量的評估更加準確。

C臂CT 掃描對于TACE 治療前病灶供血動脈的顯示優(yōu)于常規(guī)DSA［1，8］，可以更加準確確定導管位置［9］，在常規(guī)DSA 基礎上提供了更多的影像信息，對于TACE 治療更有指導價值［10］。肝癌TACE 治療后行C臂CT 掃描可即時評價栓塞效果，尤其對于顯示腫瘤是否完全栓塞更有意義［2］。既往關于TACE 治療后腫瘤供血血管栓塞效果的研究較少。本研究中57個病灶(91.9%)TACE 治療后，C臂CT 三維圖像可以清晰顯示栓塞后腫瘤供血動脈的變化情況，避免了常規(guī)DSA 二維圖像造成的血管重疊、遺漏等，可以準確評價TACE 治療后腫瘤供血動脈的栓塞情況，對于療效的評估和后續(xù)治療方案的制定有很大的幫助。

C臂CT 相對于常規(guī)CT 輻射劑量降低了60%～80%［11］，患者和介入醫(yī)師所受輻射劑量均明顯降低［12］。由于采用腫瘤供血動脈直接注入稀釋造影劑的增強掃描方法，在提高腫瘤強化效果的同時，造影劑用量遠遠小于常規(guī)CT 掃描的用量，可以大大降低造影劑所致患者腎功能損傷的風險，從而更加安全。

C臂CT 掃描時對患者屏氣配合要求較高，本組中3例患者因屏氣不佳造成圖像質量差，難以實現(xiàn)滿意的療效評估。因此，掃描前對于患者的屏氣訓練十分重要。

本研究采用的掃描序列，造影劑注射速率、總量等均為前期預試驗中探索確定，是否為最佳參數(shù)尚有待進一步的研究。

綜上所述，C臂CT 掃描輻射劑量低，造影劑用量少，檢查安全、高效。肝癌患者TACE 治療后行C臂CT 掃描，可以便捷、準確、全面的評估病灶碘油沉積、殘存腫瘤、供血動脈栓塞是否完全等情況，即時評價TACE 治療的效果滿意。隨著C臂CT 技術應用研究的不斷深入，其在介入治療領域將發(fā)揮更大的作用。

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