姚惠香，陳維雄，陳 瑋，朱金水，孫 群

上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院消化科，上海 200233

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)已成為威脅人類健康的一大重要病因。最新的流行病學數(shù)據(jù)顯示，全球人群中NAFLD的發(fā)病率非常高，接近20%［1］，且約10% ～15%的非酒精性脂肪性肝炎患者最終可以發(fā)展為肝硬化［2］。因此，有效的預防及治療措施成為控制脂肪肝發(fā)展成終末期肝病的關鍵。近年來，隨著微生態(tài)學研究的深入及發(fā)展，肝功能障礙、代謝性疾病與腸道微生態(tài)之間的相互聯(lián)系正不斷受到重視［3］，新的研究顯示，腸道微生態(tài)改變、腸源性內毒素血癥在NAFLD發(fā)病中起著重要作用［4］，因而推測益生菌可能對NAFLD具有潛在的治療作用。本研究通過觀察培菲康對NAFLD患者肝功能、腸道屏障功能及超聲影像學變化，探索益生菌在治療NAFLD中的作用及療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 入選標準:2010年12月－2012年6月我院消化科門診確診脂肪肝的患者120例，年齡18～65歲，均符合中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組2010年修訂的《非酒精性脂肪性肝病或酒精性脂肪肝診療標準》［5］。

1.1.2 排除標準:排除妊娠及合并心、肝、肺、腎、腦血管、內分泌等原發(fā)疾病及精神病患者，過敏體質及多種藥物過敏者;除外明顯的肝損傷(血清轉氨酶＞正常值上限2倍)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設計:采用隨機、雙盲、平行對照試驗，考慮不超過20%的失訪率，估算樣本量為120例，簽署知情同意書，治療組和對照組均為60例，隨機序列號由上海市第六人民醫(yī)院臨床評價中心統(tǒng)一裝入密閉信封。

1.2.2 干預措施:符合入選條件的120例患者禁止使用調脂、降糖藥物及其他微生態(tài)制劑及保肝藥物。在給予健康宣教的基礎上，治療組給予口服培菲康(雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊，上海信宜藥廠)840 mg/次，2次/d，對照組不予相關藥物治療，干預過程共3個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般情況:測量治療前后身高、體質量、腰圍和臀圍，并計算體質指數(shù)(BMI)和腰/臀圍比值，記錄合并用藥情況。

1.3.2 血清學指標:治療前后通過全自動生化分析儀(OLYMPUS AU2007型)檢測患者空腹血清ALT、AST、GGT等指標;采用鱟試劑基質偶氮顯色法測定血清內毒素(試劑盒由上海伊華醫(yī)學科技公司提供);采用分光光度法測定二胺氧化酶(diamine oxidase，DAO)(鄰茴香胺甲醇溶液、尸胺二氫氯化物、辣根過氧化物酶和二胺氧化酶標準液為美國Sigma公司產(chǎn)品)。

1.3.3 影像學檢查:所有病例治療前后均行使用A loak Prosound 5500彩色超聲診斷儀(探頭頻率3.0 MHz)進行B超檢查，采用直方圖技術對脂肪肝做定量分析［6］，測量同一切面不同深度的肝組織回聲，計算其衰減系數(shù)，評價脂肪肝程度［7］。

1.3.4 不良反應:按《藥物臨床試驗質量管理規(guī)范》不良反應分級標準。

1.4 統(tǒng)計學處理 統(tǒng)計分析采用SAS 9.2;計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用率表示;組間均數(shù)差異的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗;所有統(tǒng)計學檢驗均為雙側檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共有120例非酒精性脂肪性肝病患者納入研究，治療組與對照組各60例，其中對照組7例中途退出試驗，治療組4例中途退出試驗，1例因資料不全被剔除。完成全部治療、資料完整的病例共108例，治療組55例，對照組53例。兩組性別、年齡、BMI、腰臀比(WHR)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性(見表1)。

2.2 肝功能評價(ALT、AST、GGT) 兩組干預前肝功能指標差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療組干預后與干預前比較，肝功能指標明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);對照組干預前后肝功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);干預后，治療組較對照組肝功能指標明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組一般資料比較()Tab 1 Basal characteristics in two groups()

表1 兩組一般資料比較()Tab 1 Basal characteristics in two groups()

表2 兩組干預前后生化指標比較(，U/L)Tab 2 Liver function in two groups(，U/L)

表2 兩組干預前后生化指標比較(，U/L)Tab 2 Liver function in two groups(，U/L)

注:與本組干預前比較，*P＜0.05;與對照組干預后比較，#P＜0.05。

2.3 腸道屏障功能評價(內毒素、DAO水平) 兩組干預前內毒素、DAO水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療組干預后與干預前比較，內毒素、DAO水平明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);對照組干預前后內毒素、DAO水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);干預后，治療組較對照組內毒素、DAO水平明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表3)。

2.4 超聲影像學評價 兩組干預前超聲直方圖測定肝臟衰減系數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療組干預后與干預前比較，衰減系數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，對照組干預前后衰減系數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);干預后，治療組與對照組比較，衰減系數(shù)明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，見表4)。

表3 兩組干預前后內毒素、DAO水平比較()Tab 3 Endotoxin and DAO level in two groups()

表3 兩組干預前后內毒素、DAO水平比較()Tab 3 Endotoxin and DAO level in two groups()

注:與本組干預前比較，*P＜0.05;與對照組干預后比較，#P＜0.05。

表4 兩組治療前后肝臟超聲衰減系數(shù)值()Tab 4 Attenuation coefficient in two groups()

表4 兩組治療前后肝臟超聲衰減系數(shù)值()Tab 4 Attenuation coefficient in two groups()

注:與本組干預前比較，*P＜0.05;與對照組干預后比較，#P＜0.05。

2.5 不良反應 試驗期間兩組均未觀察到明顯不良反應。

3 討論

最新研究發(fā)現(xiàn)，NAFLD的發(fā)病與腸道微生態(tài)改變、腸源性內毒素血癥有關［4］，為腸道微生態(tài)調節(jié)治療NAFLD提供了理論依據(jù)。Lacono等［8］已通過小鼠實驗證實了益生菌能緩解NAFLD及胰島素抵抗，但目前仍缺少大樣本的臨床試驗的療效證據(jù)。為了進一步驗證這一理論及證實腸道微生態(tài)治療NAFLD的臨床可行性，本研究運用了臨床常用的調節(jié)腸道微生態(tài)的藥物培菲康干預NAFLD患者，獲得了確切的療效。

腸道微生態(tài)系統(tǒng)是人體最大的微生態(tài)系統(tǒng)，含有人體最大的貯菌庫和內毒素池，菌種達500余種，重量約1000 g，它們以一定的數(shù)量和比例，存在人體的腸道中，構成了腸道的重要生物屏障。腸道與肝臟在解剖和功能上密切相關，腸道微生態(tài)失衡，腸道生物屏障功能受損，大量內毒素進入門脈系統(tǒng)，促發(fā)炎癥介質釋放，導致了肝臟的氧化應激和炎癥損傷［9-10］。因此，調節(jié)腸道微生態(tài)平衡，改善腸道屏障功能，減少腸源性內毒素吸收的藥物已成為治療NAFLD新的研究方向。培菲康為含長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌和糞腸球菌的微生態(tài)制劑，含活菌數(shù)不低于1.0×107CFU，這3種菌是腸道的有益菌，與宿主其他細菌處于共生狀態(tài)，在腸道中對致病菌產(chǎn)生營養(yǎng)競爭、黏附競爭及生物化學抑制作用，其代謝產(chǎn)物能阻止致病微生物的定植和入侵，該藥應用于臨床已近20年，對各種原因引起的腸道菌群失調，維持腸道微生態(tài)平衡療效確切［11］，但目前在治療NAFLD方面的臨床資料尚不多見。

腸黏膜通透性改變能準確反映腸道屏障功能，通過檢測血內毒素和DAO活性，可間接反映腸道黏膜的完整性和通透性變化［12-13］。本實驗通過檢測干預前后患者血中內毒素和DAO水平的改變，觀察益生菌對患者腸道屏障功能的影響。研究結果顯示，治療組給予益生菌干預后，與干預前及對照組相比，患者ALT、AST、GGT及內毒素、DAO水平顯著下降、超聲肝臟脂肪定量明顯減少，治療過程中未發(fā)生不良反應，提示益生菌能有效改善NAFLD患者的腸道屏障功能，改善患者的肝功能，減少肝臟脂肪沉積，且作用安全、有效，值得臨床推廣。

由于受試驗條件限制，本試驗未采用肝臟活檢標本作為肝臟脂肪定量測定標準，未觀察益生菌對NAFLD患者腸道細菌譜改變的影響，對于腸道菌群改變影響腸道屏障功能機制的研究尚不夠。因此，有必要通過更完備、深入的試驗來解決上述問題，為益生菌治療NAFLD提供更充分的依據(jù)。

［1］Clark JM.The epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease in adults［J］.J Clin Gastroenterol，2006，40 Suppl 1:S5-S10.

［2］Fan JG，Saibara T，Chitturi S，et al.What are the risk factors and settings for non-alcoholic fatty liver disease in Asia Pacific［J］.Gastroenterol Hepatol，2007，22(6):794-800.

［3］Furrie E.A molecular revolution in the study of intestinal microflora［J］.Gut，2006，55(2):141-143.

［4］Wigg AJ，Roberts-Thomson IC，Dymock RB，et al.The role of small intestinal bacterial overgrowth，intestinal permeability，endotoxaemia，and tumour necrosis factor alpha in the pathogenesis of non-alcoholic steatohepatitis［J］.Gut，2001，48(2):206-211.

［5］The Chinese National Workshop on Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease for the Chinese Liver Disease Association.Guidelines for management of non-alcoholic fatty liver disease:an updated and revised edition［J］.Chin J Gastroenterol，2010，18(3):163-169.中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)［J］.中華肝臟病雜志，2010，18(3):163-169.

［6］Osawa H，Mori Y.Sonographic diagnosis of fattiy liver using a histogram technique that compares liver and renal corlical echo amplitudes［J］.Clin Ultrasound，1996，24(1):25-29.

［7］Wang R，Chen YQ，Zhou YC，et al.The initial analysis of the sonography histrogram for fatty liver disgnose［J］.Chin J Clin Gastrogenterol，2006，18(2):91-92.王韌，陳亞青，周永昌，等.超聲直方圖對脂肪肝診斷的初步分析［J］.臨床消化病雜志，2006，18(2):91-92.

［8］Lacono A，Raso GM，Canani RB，et al.Probiotics as an emerging therapeutic strategy to treat NAFLD:focus on molecular and boechemical mechanisms［J］.J Nutr Biochem，2011，22(8):699-711.

［9］Li L，Wu Z，Ma W，et al.Changes in intestinal microflora in patients with chronic severe hepatitis［J］.Chin Med J(Engl)，2001，114(8):869-872.

［10］Yang SQ，Lin HZ，Lane MD，et al.Obesity increases sensitivity to endotoxin liver injury:implication for the pathogenesis of steatohepatitis［J］.Proc Natl Acad Sci U S A，1997，94(6):2557-2562.

［11］Zhang SC，Ren WY，Zhou K，et al.Endotoxin translocation and intestinal bacterial overgrowth in patients with hepatic cirrhosis ［J］.Chin J Intern Med，2002，41(9):613.張順財，任衛(wèi)英，周康，等.肝硬化時腸內毒素及細菌轉位與腸細菌過度生長［J］.中華內科雜志，2002，41(9):613.

［12］Ammori BJ，Leeder PC，King RF，et al.Early increase in intestinal permeability in patients with severe acute pancreatitis:correlation with endotoxemia，organ failure，and mortality ［J］.Gastrointest Surg，1999，3(3):252-262.

［13］Fogel WA.Mucosal mono-and polyamine oxidase activities in digestive tract are distributed complementary to diamine oxidase［J］.Neural Transm Suppl，1990，32:345-349.