景致英 河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院（秦皇島066000）

難治性抑郁癥是指經(jīng)過兩種或兩種以上作用機(jī)制不同的抗抑郁藥足量治療6周以上仍不見效者［1］。長(zhǎng)期以來，對(duì)其治療多采取聯(lián)合用藥，副反應(yīng)較大，患者依從性差，或中斷治療，或加大用量，患者非常痛苦，甚者釀成自殺。本研究分別以自擬行氣活血方合針刺組穴、選擇性5－HT 再回收抑制劑（SSRI）聯(lián)合多慮平治療難治性抑郁癥，觀察兩組的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料 選自2000年～2009年10年間在本院心理門診就診的難治性抑郁癥患者。診斷符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（CCMD－Ⅲ）抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且已經(jīng)使用過≥2種不同機(jī)制的抗抑郁藥，目前癥狀發(fā)作仍符合抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)；排除精神分裂癥后抑郁或伴有心臟、肝、腎及其他嚴(yán)重軀體疾?。荒挲g均在18～65歲；HAMD 標(biāo)準(zhǔn)分≥17分。將214例患者采用隨機(jī)分為行氣活血方合針刺組穴（簡(jiǎn)稱治療組）男53例，女54例，年齡25～65歲，平均37±16歲，平均病程9±6.7年；選擇性5－HT 再回收抑制劑（SSRI）聯(lián)合多慮平（簡(jiǎn)稱對(duì)照組）男51例，女56 例，年齡24～65歲，平均38±15歲，平均病程10±6年。兩組在年齡、性別、病程、受教育程度等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療方法 治療組采用行氣活血方：首烏藤30g，茯苓20g，柴胡、郁金、牡丹皮、紅花、厚樸各15g，制香附、川芎、赤芍、桃仁、薄荷、牛膝、梔子、合歡皮、枳殼、甘草各12g，水煎400mL，每日1劑，分、早晚2次服。45劑為1療程。

針刺組穴：主穴百會(huì)、印堂、四神聰、內(nèi)關(guān)（雙）、行間（雙）、合谷（雙）、神門（雙）胸悶、善太息加太沖；神疲、健忘加三陰交、太溪；不寐加陰郗；納差加足三里。

操作方法：取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，常規(guī)刺入所選穴位，頭針采取快速提插捻轉(zhuǎn)法。體針采取平補(bǔ)平瀉手法，以補(bǔ)虛瀉實(shí)為原則，以局部酸麻脹痛為度。以上各穴均留針30min，每日1次，14d為1個(gè)療程，共3個(gè)療程。

對(duì)照組：選用鹽酸氟西汀或舍曲林或帕羅西汀，小劑量開始，1周左右劑量分別增至20mg／d，100mg／d，40mg／d，最高用量分別為30mg／d，150mg／d，60mg／d，同時(shí)聯(lián)合三環(huán)類抗抑郁劑多慮平，最高用量200mg／d。連續(xù)應(yīng)用6周。

治療過程中兩組患者均給予必要的心理支持，使之解除顧慮，積極配合治療。伴有睡眠障礙均用苯二氮卓類藥艾司唑侖1mg每晚睡前口服。

于治療前及治療后2、4、6周末分別進(jìn)行HAMD及副反應(yīng)量表（SERS）評(píng)定。治療前查心電圖、血常規(guī)、肝腎功能檢查。第6周末再復(fù)查。

療效標(biāo)準(zhǔn) HAMD 抑郁量表減分率評(píng)估療效，減分率≥75%為痊愈，減分率≥60%為顯效，減分率≥50%為有效，減分率＜50%為無效。減分率＝（治療前總分－治療后總分）／治療前總分×100%。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

治療結(jié)果 治療6周末，對(duì)照組痊愈28例，顯效42例，有效21例，無效16例，有效率85.04%。治療組痊愈31例，顯效49例，有效28例，無效9例，有效率91.58%。兩組有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組減分率比較：兩組減分率均于治療的第4周有明顯增加趨勢(shì)，至第6周末對(duì)照組HAMD 減分率（52.20±11.33），治療組HAMD 減分率（54.16±11.03）。差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－1.493，P＞0.05）。見表1

表1 兩組患者減分率比較

不良反應(yīng)及合并用藥情況：對(duì)照組SERS評(píng)分在治療的第2周末與治療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（P＞0.05），而在第4、第6周末時(shí)對(duì)照組SERS 評(píng)分明顯高于治療組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療后SERS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組患者治療后SERS評(píng)分比較（分，±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較，△P＜0.01

組別例數(shù)第2周末第4周末第6周末對(duì)照組 107 18.60±8.70 13.96±7.42 12.39±6.81治療組 107 15.30±4.61 9.84±3.27△7.33±3.65△

討 論 難治性抑郁癥屬中醫(yī)的“郁病”范疇，中醫(yī)認(rèn)為郁病病位在肝、心、脾，其發(fā)生多由于情志所傷，常以肝郁氣滯為多，兼有濕、痰、食、火及血行瘀滯諸癥［3］。肝主疏泄，以調(diào)達(dá)為順，又藏血調(diào)血，與氣血運(yùn)行關(guān)系密切。若情志不遂，氣機(jī)失調(diào)，氣血運(yùn)行受阻，氣滯血瘀，淤血內(nèi)阻，神明不能內(nèi)守則精神抑郁［4］。本文自擬行氣活血方，治則以行氣活血、理氣解郁為先，調(diào)中安神為本。行氣活血方中柴胡行氣滯，散結(jié)氣，疏肝郁；制香附、郁金行氣解郁、活血、通暢氣機(jī)；厚樸擅于行氣，可行脾胃氣分之氣，化中焦郁滯之濕。四藥疏肝解郁、行氣活血為君藥。如《醫(yī)方論·越鞠丸》所說：“凡郁病必先氣病，氣得疏通，郁于何有？”然氣滯日久，必傷及血分。《古今醫(yī)統(tǒng)》也有“郁為七情不舒，逐成氣結(jié)，即郁日久，變生多端”的記載。氣行則血行，氣滯則血瘀。配以川芎活血化瘀，行氣開郁，牡丹皮、赤芍、桃仁、紅花活血祛瘀，五藥為用行氣活血、解郁安神為臣藥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究柴胡、郁金鎮(zhèn)靜、抑制中樞神經(jīng)；厚樸、薄荷興奮中樞，使腦內(nèi)五羥色胺（5－HT）介質(zhì)濃度增加［5］，牡丹皮、赤芍對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜作用［6］。可謂君臣相伍，作用互補(bǔ)，既能改善抑郁情緒，又能鎮(zhèn)靜安眠。配以枳殼、合歡皮、首烏藤、茯苓、甘草等佐使藥，諸藥相伍，行血分瘀滯，解氣分郁結(jié)，兼顧醒脾安神。本方組方嚴(yán)謹(jǐn)，辨證施治，權(quán)衡整體，共湊行氣活血、理氣解郁、調(diào)中安神之效［7］。

針刺治療抑郁癥行之有效早有報(bào)道［8］。百會(huì)穴為“百脈之會(huì)”，與十二經(jīng)脈五臟六腑均有密切聯(lián)系，足厥陰肝經(jīng)與督脈交會(huì)于百會(huì)穴，肝藏血，主疏泄，疏泄功能維持人的正常睡眠［9］。配以印堂、四神聰開竅啟閉、疏肝調(diào)神。神門為心經(jīng)原穴，擅開心竅以省神明，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)，兩穴合用，疏通氣血，養(yǎng)心安神。太沖為足厥陰肝經(jīng)原穴，配合谷稱“四關(guān)穴”，二穴相配，一上一下，一陰一陽，調(diào)一身之氣血，理陰陽之失調(diào)。配行間穴疏通氣血，條暢氣機(jī)。諸穴合用，疏肝解郁，行氣活血，安神定志。針?biāo)幉⒂?，周身氣血通暢，陰平陽秘，諸病自愈。

總之，本研究提示行氣活血方合針刺組穴治療難治性抑郁癥與SSRI聯(lián)合多慮平療效相當(dāng)，行氣活血方不良反應(yīng)輕，經(jīng)濟(jì)安全，針刺組穴操作簡(jiǎn)單，患者依從性好，值得進(jìn)一步研究和探討。

［1］ 錢明才，孫菊水，劉豎白.萬拉法辛治療難治性抑郁癥的臨床研究［J］.中國(guó)神經(jīng)疾病雜志，2002，28（2）130.

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)編.中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第三版）［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87－89.

［3］ 王永炎，魯兆麟.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)［M］.第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：652.

［4］ 郭小青，田正良，朱金輝.抑郁癥中醫(yī)病因病機(jī)分析［J］.浙江中醫(yī)雜志，2002：37（9）374－375.

［5］ 宋立人，洪恂，丁緒亮.現(xiàn)代中藥學(xué)大辭典［M］.下冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1519.

［6］ 宋立人，洪 恂，丁緒亮.現(xiàn)代中藥學(xué)大辭典［M］.上冊(cè).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：1059.

［7］ 張 彥，陳 玖，楊來啟，等.芪參復(fù)康膠囊和氟西汀治療首發(fā)抑郁癥臨床療效及認(rèn)知功能的影響［J］.陜西中醫(yī)，2012，33（8）：1028－1032.

［8］ 張丹莉.針刺在抑郁癥患者中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2005，9（20）：217.

［9］ 倫 新，李萬瑤.現(xiàn)代針灸臨床集驗(yàn)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：117.