凡國華 朱蓉蓉 王繼兵 王林蘭

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇 揚州 225001）

綜合康復(fù)訓練在防治氣管切開術(shù)后病人肺部感染中的應(yīng)用及效果觀察

凡國華 朱蓉蓉 王繼兵 王林蘭

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院康復(fù)中心，江蘇 揚州 225001）

目的觀察綜合康復(fù)訓練對重型顱腦損傷及腦卒中行氣管切開術(shù)后患者肺部感染發(fā)生率的影響。方法將符合入選標準的46例氣管切開患者隨機分為觀察組和對照組，對照組給予各項常規(guī)治療護理，觀察組在常規(guī)治療護理的基礎(chǔ)上加用綜合康復(fù)訓練。治療60d后評定兩組患者的肺部感染發(fā)生例次、抗生素（治療肺部感染）人均使用費用、氣管導管拔管率及平均帶管時間等。結(jié)果觀察組與對照組相比較，肺部感染的發(fā)生人次少、抗生素人均使用費用低；氣管導管拔管率提高，平均帶管時間縮短。兩組差異有顯著意義（P＜0.05）。結(jié)論在常規(guī)治療護理的基礎(chǔ)上，加用綜合康復(fù)訓練治療，可有效減少重型顱腦損傷及腦卒中后氣管切開患者肺部感染的發(fā)生，提高患者氣管導管拔管率，縮短平均帶管時間，降低醫(yī)療費用。

綜合康復(fù)訓練 氣管切開 肺部感染 護理

氣管切開術(shù)是臨床搶救危重患者的重要措施之一，挽救了許多患者的生命。但氣管切開使氣道與外界環(huán)境直接相通，細菌直接進入呼吸道，破壞了呼吸道屏障，導致醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生率增高［1－2］。有文獻報道，氣管切開術(shù)后肺部感染發(fā)生率高達32.9%～88.3%［3］。因此，如何預(yù)防和減少氣管切開病人肺部感染的發(fā)生，是臨床亟待解決的重要問題，也是我們醫(yī)護人員面臨的重要課題。2010年5月～2011年12月，我們對收治的重型顱腦損傷及腦卒中行氣管切開術(shù)后的46例患者，在常規(guī)治療護理的基礎(chǔ)上加用綜合康復(fù)訓練，收效甚好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例患者均符合病例入選標準：患者神志清楚，氣管切開，能配合進行康復(fù)訓練；排除嚴重心肺、肝腎功能障礙及不能堅持康復(fù)訓練者。按隨機數(shù)字表法將46例患者分為觀察組和對照組，每組23例。兩組患者在年齡、性別、病程、病變性質(zhì)等方面差異無顯著意義（表1）。

表1 46例氣管切開患者一般情況比較 （例）

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 病例入院后給予各項常規(guī)治療護理：（1）加強環(huán)境管理：規(guī)范病房管理制度，定時通風，控制溫濕度，每日病室消毒，限制家屬探視，嚴格遵守無菌操作，每周進行1次空氣培養(yǎng)等；（2）嚴格人工氣道的管理：加強氣道濕化，及時吸痰，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，每次吸痰更換吸痰管，嚴密觀察痰液情況等；（3）加強基礎(chǔ)護理：情況許可者取半臥位，每1～2h翻身拍背一次，同時配合超聲霧化吸入，吸入液體中加入抗生素及稀釋痰液藥物等，以利于控制感染，排出痰液；（4）及時處理肺部感染癥狀：根據(jù)病情及痰培養(yǎng)藥敏試驗結(jié)果，選擇價廉有效的抗生素，防止隨意應(yīng)用廣譜抗生素或預(yù)防性用藥，以防造成菌群失調(diào)；（5）增強體質(zhì)：加強營養(yǎng)，增強抵抗力，以促進疾病康復(fù)。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)治療護理基礎(chǔ)上，我們結(jié)合科室特點，早期應(yīng)用康復(fù)治療的多種方法，主要有（1）直立床訓練：應(yīng)盡早（患者生命體征平穩(wěn)后）開始直立床站立訓練，傾斜的角度逐漸增加，一般開始為30°，每3～5d增加5°～10°，每次20～30min，每天2次，逐步完成患者從仰臥位到站立位的轉(zhuǎn)換。對于氣管切開患者的直立床站立訓練，最好選擇人較少而且通風良好的地方，避免人多而導致發(fā)生交叉感染；（2）吞咽困難訓練：我們采用人工訓練刺激方法，如：舌肌、咀嚼肌按摩運動，每日2次，每次5min；冰凍棉簽咽部刺激訓練，每日2次，每次5min；同時，采用美國VitalStim 5900吞咽困難治療儀進行治療，治療時間每天30min，10d為一個療程，治療6個療程，刺激強度根據(jù)患者情況進行調(diào)整；（3）運動療法：包括良姿位的擺放、軀干和四肢關(guān)節(jié)的主被動運動、床邊Motomed運動訓練等，以預(yù)防肌肉萎縮及增加回心血量，改善心肺功能，每次每個關(guān)節(jié)活動至少5min，每日2次，運動強度以患者感覺疲勞、但經(jīng)過休息后能恢復(fù)為宜；（4）呼吸訓練：指導患者采取有效呼吸方式，以保證所有的呼吸肌得到均衡使用，并使肺的各部分都得到適當?shù)耐狻？蓭椭颊哌M行腹式呼吸、抗阻呼氣訓練、橫膈肌阻力訓練、局部呼吸訓練及輔助咳嗽排痰訓練等，每日3次，每次15min。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者肺部感染發(fā)生例次、抗生素人均使用費用、氣管導管拔管率及平均帶管時間等。肺部感染診斷按照衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標準》執(zhí)行。每天觀察記錄兩組患者情況，治療60d后進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對所有資料進行統(tǒng)計學分析。數(shù)據(jù)資料用（±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表2）

表2 治療60d后兩組患者相關(guān)指標比較（±s）

表2 治療60d后兩組患者相關(guān)指標比較（±s）

P＜0.05

組別 例數(shù) 肺部感染發(fā)生例次 抗生素人均使用費用（元） 氣管導管拔管率（%） 平均帶管時間（d）觀察組23 16 1304.35±236.08 69.57 23.56±8.35對照組23 25 2173.91±397.62 47.83 39.85±12.65

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，氣管切開術(shù)作為一種迅速有效的搶救措施在臨床得到越來越廣泛的應(yīng)用。氣管切開有利于清除呼吸道分泌物，解除梗阻，增加有效氣體交換量，改善腦缺氧癥狀，但氣管切開破壞了外鼻腔過濾濕潤系統(tǒng)和氣管黏液、纖毛傳遞系統(tǒng)所構(gòu)成的防御屏障，使細菌入侵，容易并發(fā)肺部感染［4］。在為患者創(chuàng)造后續(xù)治療條件的同時，也使他們成為院內(nèi)感染的易感人群［5］。因此，降低氣管切開肺部感染率，是提高患者救治率、改善預(yù)后的一項重要措施。隨著康復(fù)醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的醫(yī)生將康復(fù)治療的理念和方法應(yīng)用到臨床患者的治療中，促進了患者更好更快的康復(fù)。

電動直立床訓練是一項非常重要且有效的康復(fù)治療方法。它通過使患者站立負重，有效地促進肺擴張，改善通氣功能，有助于肺內(nèi)潴留痰液的排出，促進全身血液循環(huán)和新陳代謝，并可預(yù)防和改善骨質(zhì)疏松，牽拉易于縮短的軟組織，保持關(guān)節(jié)正常的活動度，有利于防治墜積性肺炎，以及改善整體健康水平［6］。危重患者胃蠕動功能下降，容易產(chǎn)生胃內(nèi)容物潴留和返流，易致吸入性肺炎，通過直立床訓練，可增強患者胃腸蠕動功能，加快胃腸排空，減少胃內(nèi)容物潴留和返流，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。此外，重癥顱腦損傷及腦卒中患者常有腦組織損傷合并顱內(nèi)高壓，電動直立床訓練可減輕腦部病變并發(fā)腦水腫造成的病情加重［7］。

腦卒中及腦損傷后的危重患者常有球麻痹和假性球麻痹，也可出現(xiàn)一過性的吞咽障礙［8－9］，常將應(yīng)咽下的食物和水等誤吸入氣管，導致吸入性肺炎［8］，使患者發(fā)生肺部感染的可能性進一步增加。吞咽困難治療儀使用NMES（神經(jīng)肌肉電刺激治療）技術(shù)，對喉部肌肉進行重新訓練及功能性刺激，從而促進咽部肌肉的正常收縮。人工吞咽功能訓練可增強參與吞咽肌肉的力量，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，促進咽部肌肉收縮，改善局部血液循環(huán)，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，從而有效恢復(fù)患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎的發(fā)生率。

運動療法通過對患者進行主被動活動訓練、軟組織牽伸技術(shù)、床邊MOTOmed運動訓練及體位轉(zhuǎn)換訓練等方法，可以改善患者全身組織器官的血液循環(huán)，提高心肺功能，促進神經(jīng)肌肉功能的恢復(fù)［10］。重型顱腦損傷及腦卒中行氣管切開的患者往往病情較重，長期臥床，易合并墜積性肺炎、壓瘡、骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮、血液循環(huán)不良以及泌尿系感染等多種并發(fā)癥，而通過協(xié)助指導患者進行各項運動訓練，可有效促進患者各器官功能的恢復(fù)，也促進了肺擴張和呼吸功能的恢復(fù)，從而有效地預(yù)防和控制肺部感染的發(fā)生。

呼吸訓練是患者整體肺功能康復(fù)方案的一個重要組成部分。腹式呼吸訓練能有效地補償肺部病變時胸式呼吸的不足，增加膈肌活動度及功能，使肺泡充分膨脹，增加氣體交換，提高通氣功能；縮唇呼吸、人工阻力呼吸訓練可延緩呼氣，提高氣管內(nèi)壓，防止小氣管過早閉合，有效地排除肺內(nèi)殘留氣體，從而改善氣體交換［11］。通過正確的呼吸訓練方法，能夠改善呼吸肌的肌力、耐力及協(xié)調(diào)性，保持或改善胸廓的活動度；有效地增加橫膈肌的活動，促進腹式呼吸的恢復(fù)，改善呼吸功能；清除氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢，預(yù)防感染發(fā)生；改善提高患者的心肺功能和全身體能［12］。

康復(fù)治療作為一門新興的學科，采用全新的理念和方法，將康復(fù)貫穿于患者的整個治療過程中，促進了患者更快更好的恢復(fù)。我們的研究結(jié)果顯示，通過加用綜合康復(fù)訓練，觀察組在肺部感染的發(fā)生例次、抗生素人均使用費用、氣管導管拔管率、平均帶管時間等方面明顯優(yōu)于對照組，兩組比較差異有顯著意義（P＜0.05）。我們認為，對于重型顱腦損傷及腦卒中后氣管切開的患者，在常規(guī)治療護理的基礎(chǔ)上，早期加用綜合康復(fù)訓練，可減少患者肺部感染的發(fā)生，縮短帶管時間，提高拔管率，降低經(jīng)濟費用，更快更好的康復(fù)。

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Comprehensive rehabilitation Tracheotomy Lung infection Nursing

凡國華（1978－），女，江蘇揚州，碩士在讀，主管護師，護士長，研究方向：康復(fù)護理

R472，R493

B

1002－6975（2013）05－0469－03

江蘇省蘇北人民醫(yī)院院內(nèi)基金資助項目（編號：yzucms201037）

2012－04－25）