陸楊，韓本誼，徐長(zhǎng)青，趙亞娥，王垚青

乳腺癌的發(fā)病率正逐年上升，全數(shù)字化乳腺攝影（full field digital mammography，F(xiàn)FDM）目前仍是乳腺癌篩查診斷的主要檢查方法，筆者回顧性分析在本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)、首診診斷錯(cuò)誤、且有完整術(shù)前X線片及臨床資料的62例乳腺癌患者的病例資料，分析探討誤診原因，旨在提高對(duì)乳腺癌的X線診斷水平。

材料與方法

1.一般材料

本院2006年1月－2012年8月行FFDM檢查且經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺癌共312例，對(duì)其中資料完整的乳腺癌術(shù)前首次X線檢查誤診的62例進(jìn)行分析。均為女性患者，年齡36～75歲，中位年齡54歲。其中臨床觸及腫塊27例，腫塊邊界不清質(zhì)硬15例，伴有觸痛5例；觸及局部腺體增厚感11例；皮膚發(fā)紅4例；乳頭溢液5例，血性溢液1例；捫及腋窩淋巴結(jié)22例。術(shù)前超聲提示惡性21例，外院MRI提示惡性26例，臨床高度懷疑惡性15例。

2.病理結(jié)果

本組62例乳腺癌病理標(biāo)本結(jié)果是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌39例、導(dǎo)管原位癌7例、混合癌4例、浸潤(rùn)性小葉癌5例、黏液腺癌4例、乳頭狀癌1例、腺樣囊性癌1例、Paget病1例。合并腺瘤4例，合并腺病10例。

3.研究方法

FFDM檢查使用Philips Mammo Diagnost DR乳腺機(jī)。常規(guī)拍攝頭尾位（craniocaudal，CC）和內(nèi)外側(cè)斜位（mediolateral oblique，MLO）片。采用自動(dòng)毫安電離室曝光條件，獲取圖像后傳入PACS工作站，對(duì)圖像進(jìn)行后處理后作出診斷。FFDM的影像診斷標(biāo)準(zhǔn)采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)2003年第4版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI－RADS）［1］，將乳腺病變的影像學(xué)診斷分為6類，將術(shù)前診斷為BI－RADS 0～3類者視為誤診。

結(jié) 果

1.FFDM 表現(xiàn)

回顧分析本組62例誤診病例X線表現(xiàn)。①乳腺分型：脂肪型6例、少量腺體型21例、多量腺體型28例、致密型7例。②影像特征：表現(xiàn)為腫塊影7例，邊界較光整（圖1），同時(shí)伴有鈣化者2例（1例為結(jié)節(jié)狀粗鈣化，1例為環(huán)狀鈣化），3例顯示腋下淋巴結(jié)；單純鈣化3例，2例表現(xiàn)為數(shù)枚圓點(diǎn)狀鈣化（少于5枚），1例僅見(jiàn)單個(gè)環(huán)形鈣化（圖2），均未見(jiàn)明確腫塊；不對(duì)稱性局部致密影13例，表現(xiàn)為非對(duì)稱性的小片狀、不規(guī)則密度增高影，邊緣模糊，其中6例顯示腋下淋巴結(jié)（圖3）；局部結(jié)構(gòu)扭曲7例，表現(xiàn)為腺體結(jié)構(gòu)紊亂、局灶性結(jié)構(gòu)扭曲、糾集、收縮，其中3例顯示腋下淋巴結(jié)（圖4）；5例顯示導(dǎo)管增粗（圖5），3例可見(jiàn)漏斗征，邊緣較清楚，乳頭凹陷輕微，2例可見(jiàn)腋下淋巴結(jié)；X線表現(xiàn)呈假陰性24例，其中7例因病灶位置深而漏診，其余17例假陰性病例均為致密型和多量型乳腺，8例可見(jiàn)腋下淋巴結(jié)。③影像診斷：BI－RADS 0類7例，BI－RADS 1類23例，BI－RADS 2類14例，BI－RADS 3類18例。

2.誤診原因分析

圖1 右乳黏液腺癌，X線片示右乳內(nèi)下象限等密度結(jié)節(jié)（箭），邊緣較光整。a）右側(cè)乳房頭尾位；b）右側(cè)乳房?jī)?nèi)外側(cè)斜位。圖2 左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，X線片示左乳內(nèi)上象限環(huán)形顆粒鈣化（箭），局部腺體致密，左腋下小淋巴結(jié)。a）左側(cè)乳房頭尾位；b）左側(cè)乳房?jī)?nèi)外側(cè)斜位。 圖3 右乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，雙側(cè)X線片對(duì)照，可見(jiàn)右乳外上象限非對(duì)稱性腺體局限致密（箭），未形成明確腫塊，右腋下淋巴結(jié)。a）右側(cè)乳房?jī)?nèi)外側(cè)斜位；b）左側(cè)乳房?jī)?nèi)外側(cè)斜位。 圖4 左乳浸潤(rùn)性小葉癌，X線片示左乳外上象限腺體增多、結(jié)構(gòu)紊亂扭曲（箭）。a）左側(cè)乳房頭尾位；b）左側(cè)乳房?jī)?nèi)外側(cè)斜位。 圖5 左乳Paget′s病，X線片示左乳頭下皮膚增厚，乳頭下方導(dǎo)管增粗（箭），結(jié)構(gòu)紊亂，腋尾部可見(jiàn)一枚腫大淋巴結(jié)。a）左側(cè)乳房頭尾位；b）左側(cè)乳房?jī)?nèi)外側(cè)斜位。

誤診原因主要有以下幾種：①因病灶位置深或技術(shù)原因攝片漏診7例，病灶位于腋尾部2例，乳腺深部5例；②因患者自身因素，致密型乳腺及X線片上顯示假陰性17例；③顯示腫塊或鈣化但缺乏典型惡性征象10例，其中呈高密度邊界光滑小結(jié)節(jié)5例，輪廓光整等密度結(jié)節(jié)2例（圖1），僅見(jiàn)數(shù)枚點(diǎn)狀鈣化2例，大結(jié)節(jié)狀鈣化1例，環(huán)狀鈣化2例（圖2）；④不對(duì)稱性乳腺局部致密13例及局部結(jié)構(gòu)扭曲7例（圖3、4）；⑤對(duì)一些征象認(rèn)識(shí)不足，大導(dǎo)管征5例（圖5），漏斗征3例。各誤診因素構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 各項(xiàng)誤診因素構(gòu)成比

討 論

乳腺X線攝影是乳腺疾病普查時(shí)的首選檢查方法，乳腺癌早期無(wú)癥狀階段，鉬靶攝影往往能顯示可疑病變。國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為，乳房X線攝影是診斷早期乳腺癌的有效方法之一，甚至有文獻(xiàn)稱之為金標(biāo)準(zhǔn)［2］。隨著FFDM的應(yīng)用及計(jì)算機(jī)技術(shù)對(duì)后處理的優(yōu)化，乳腺X線圖像的對(duì)比度和清晰度有了明顯提高，較傳統(tǒng)鉬靶圖像能更精確地顯示乳腺各組織的影像細(xì)節(jié)，尤其能使興趣區(qū)得到很好地顯示，有文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)字化X線攝影對(duì)乳腺癌的診斷符合率已達(dá)到90%以上［3］。實(shí)際工作中，筆者發(fā)現(xiàn)仍有多種因素制約了X線攝影對(duì)乳腺癌的診斷準(zhǔn)確性，因此探討和分析誤診原因?qū)μ岣咴\斷準(zhǔn)確性有重要意義。

全數(shù)字化乳腺X線攝影的圖像對(duì)比度和清晰度有了明顯提高，但仍有一定的局限性，實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)致密型乳腺及乳腺增生常常使圖像對(duì)比度變差，病變顯示不清晰，因而出現(xiàn)漏診，本組17例致密型及多量型腺體X線無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)，占誤診病例總數(shù)的27.4%。病變位置較深、靠近胸壁的病變由于攝片因素制約，不能很好顯示或者遺漏病變。對(duì)于隱匿性乳腺癌，尤其是致密型腺體中小灶性病變?nèi)狈γ舾行院吞禺愋?，乳腺X線圖像常顯示陰性，有研究顯示乳腺癌X線檢查的假陰性率可高達(dá)8%～10%［4］。因此，攝片技術(shù)員應(yīng)該嚴(yán)格按照攝片要求，調(diào)整技術(shù)參數(shù)，提供高質(zhì)量的影像圖像，適當(dāng)?shù)暮筇幚砟芴岣呷橄俑鹘M織的對(duì)比度，高圖像質(zhì)量及對(duì)比度和數(shù)字化后處理功能可以較明顯提高病灶的檢出率［5］。對(duì)于致密型及多量型乳腺，應(yīng)重視點(diǎn)壓放大攝片，點(diǎn)壓攝片用適當(dāng)?shù)膲毫κ古d趣區(qū)乳腺組織分散、變薄，可以提高空間分辨力，能更清晰地顯示細(xì)微結(jié)構(gòu)及病灶特征［6］。病變位置較深的乳腺，檢查時(shí)應(yīng)注意讓受檢者盡量貼近壓迫板，對(duì)乳腺進(jìn)行充分的擠壓，最大限度包括乳腺組織。攝片前進(jìn)行觸診可以在攝片前發(fā)現(xiàn)腫塊的位置，病灶位于腋尾部可以讓患者體位適當(dāng)內(nèi)旋。本組7例因位置深及攝片體位不當(dāng)漏診，其中3例經(jīng)過(guò)觸診后調(diào)整體位攝片從而檢出病灶，其余4例隨后行超聲檢查顯示病變。有研究表明，對(duì)于致密型乳腺超聲的敏感性和特異性均高于乳腺X線攝影［7］，本組17例致密型及多量型乳腺行B超檢查，13例檢出病變，因此觸診高度懷疑而影像圖像缺乏特異性或顯示陰性的乳腺應(yīng)進(jìn)行B超等檢查。由于MRI具有極高的軟組織分辨力且無(wú)輻射特點(diǎn)，對(duì)微小病灶的敏感度較高，一些隱匿性乳腺癌其它影像無(wú)法檢出時(shí)，MRI應(yīng)作為進(jìn)一步檢查手段，以避免漏診。

腫塊與鈣化是乳腺癌X線圖像中最常見(jiàn)的征象，典型的乳腺癌常表現(xiàn)為致密腫塊影，腫塊分葉、邊緣可見(jiàn)毛刺，腫塊邊緣或腫塊內(nèi)可見(jiàn)多形性、簇集微小鈣化。一些X線圖像不典型的乳腺癌，可出現(xiàn)邊界清楚的高或等密度腫塊或類良性鈣化，本組病例中10例顯示腫塊或鈣化，但惡性征象不足，均診斷為BI－RADS 2、3類而誤診，其中7例顯示有腫塊的病例，年齡均大于50歲，病理結(jié)果顯示6例為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、1例為黏液腺癌。文獻(xiàn)報(bào)道，影像表現(xiàn)為邊界光整的腫塊以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、黏液腺癌及髓樣癌最多，且發(fā)生率隨年齡的增加而增多［8］。因此，對(duì)于老年女性FFDM發(fā)現(xiàn)邊緣光整腫塊時(shí)應(yīng)引起高度重視，積極運(yùn)用合適的檢查手段或手術(shù)治療?；仡櫡治鰰r(shí)將局部圖像放大，發(fā)現(xiàn)2例腫塊局部邊緣模糊，2例顯示腫塊旁增粗血管影；對(duì)于缺乏典型影像特征的病變，應(yīng)該仔細(xì)觀察病變邊緣特征，甄別有無(wú)伴隨間接征象，比如增粗的供血血管、擴(kuò)張導(dǎo)管、細(xì)微的邊緣不規(guī)則改變等，再進(jìn)一步結(jié)合臨床資料，臨床體征與影像表現(xiàn)不符時(shí)，應(yīng)做好隨訪及進(jìn)一步檢查的工作。

乳腺局限性致密影及局部結(jié)構(gòu)扭曲，是日常工作中最易被忽視和漏診的X線征象。當(dāng)乳腺某一區(qū)域的密度異常增高，或兩側(cè)乳腺比較發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱的局限致密區(qū)，需特別引起注意，此征象可以是良性病變所致，如增生性病變、慢性炎癥等，也可以是乳腺癌所致。癌細(xì)胞浸潤(rùn)形態(tài)可為片狀、不規(guī)則形或類圓形，沒(méi)有形成明確的腫塊，邊緣模糊或可有毛刺或鈣化，但多數(shù)缺少特征性邊緣改變；局部結(jié)構(gòu)扭曲是指乳腺實(shí)質(zhì)與脂肪間界面發(fā)生扭曲、變形、紊亂，但無(wú)明顯腫塊，可表現(xiàn)為放射狀影及局灶性收縮，乳腺癌結(jié)構(gòu)紊亂多由導(dǎo)管扭曲變形、癌灶浸潤(rùn)及灶周纖維組織增生收縮而形成，乳腺腺體結(jié)構(gòu)紊亂是診斷早期乳腺癌的一個(gè)重要間接征象［9］。本組回顧分析發(fā)現(xiàn)13例表現(xiàn)為非對(duì)稱致密影，X線僅見(jiàn)不對(duì)稱小片狀、不規(guī)則形稍高密度影，正常乳腺腺體分布雖傾向雙側(cè)對(duì)稱，但由于發(fā)育、攝片加壓差異等原因，X線顯示乳腺腺體不會(huì)完全對(duì)稱，因而此類征象缺乏特異性，容易忽視；7例表現(xiàn)局部結(jié)構(gòu)扭曲糾集，腺體紊亂。分析乳腺局限性致密影或局部結(jié)構(gòu)扭曲紊亂時(shí)，一定要緊密聯(lián)系臨床體征，除了仔細(xì)觸診以外，雙側(cè)乳腺對(duì)比仔細(xì)觀察，發(fā)現(xiàn)不對(duì)稱性腺體局部致密或結(jié)構(gòu)扭曲時(shí)，可行局部放大攝片以清晰顯示病變區(qū)結(jié)構(gòu)，如若缺乏特異性X線征象難以確定病變性質(zhì)，則應(yīng)行超聲和MRI檢查，必要時(shí)穿刺活檢。

讀片者對(duì)間接征象認(rèn)識(shí)不足。對(duì)乳腺癌典型征象如腫塊、簇集多形性微小鈣化、分葉和毛刺，一般診斷明確，而一些次要征象，往往由于經(jīng)驗(yàn)不足、缺乏認(rèn)識(shí)而未能識(shí)別。X線圖像上乳腺癌的間接征象或次要征象包括局部皮膚改變、漏斗征、導(dǎo)管征、彗星尾征、局部血運(yùn)增加、腋下及乳腺內(nèi)淋巴結(jié)腫大等。本組誤診病例中回顧分析識(shí)別導(dǎo)管征5例，不伴有其它典型征象；漏斗征3例，乳頭僅有輕微凹陷，導(dǎo)管擴(kuò)張不明顯。讀片者經(jīng)驗(yàn)技能對(duì)準(zhǔn)確診斷非常重要，診斷時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察、雙側(cè)對(duì)照、結(jié)合臨床資料，至少兩位以上高年資放射科醫(yī)師參與讀片。平時(shí)應(yīng)加強(qiáng)技能訓(xùn)練，注重對(duì)疑難病例及誤診病例的分析討論。

數(shù)字化乳腺鉬靶攝影是乳腺影像學(xué)檢查的主要方法，對(duì)乳腺癌的診斷特異性、敏感性和準(zhǔn)確性均較高，但其也有局限性，常因?yàn)橐恍┲饔^或客觀原因?qū)е抡`診或漏診，攝片人員應(yīng)嚴(yán)格掌握攝片體位、技術(shù)參數(shù)提供高質(zhì)量圖像，讀片醫(yī)生則應(yīng)注意方法、提升閱片經(jīng)驗(yàn)、密切結(jié)合臨床資料做出合理診斷，致密型乳腺或臨床高度懷疑而X線表現(xiàn)陰性的病例應(yīng)該建議超聲、MRI和穿刺活檢，以提高乳腺癌診斷準(zhǔn)確率。

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