唐小筍 李晴

重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit, ICU)是集疑難危重病例病情監(jiān)測(cè)和積極治療的單位,也是醫(yī)院易感人群和感染因素集中的場(chǎng)所。WHO的研究表明醫(yī)院感染發(fā)病率最高的是重癥醫(yī)學(xué)科?？刂圃簝?nèi)感染是保證患者在安全的醫(yī)療環(huán)境中取得最佳治療效果的重要因素,控制ICU感染意義重大［1］。如何有效預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生, 是醫(yī)院面臨的重要難題之一。循證護(hù)理推動(dòng)有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為護(hù)理實(shí)踐, 以達(dá)到控制感染的目的。因此, 本研究將循證護(hù)理實(shí)踐指南運(yùn)用到控制ICU院內(nèi)感染中, 取得良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2013年3月在濟(jì)寧市某醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的495例患者為對(duì)照組, 年齡(60.46±17.33)歲。選擇2013年4月～2013年9月重癥醫(yī)學(xué)科的500例患者為干預(yù)組, 年齡(61.55±16.98)歲。兩組研究對(duì)象一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。醫(yī)院感染的診斷采用2001年衛(wèi)生部頒布的【2001】2號(hào)文件同時(shí)下發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn) (試行 )》。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對(duì)照組：患者接受危重癥患者護(hù)理常規(guī), 護(hù)士遵守預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)制度規(guī)定進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作。

干預(yù)組：遵循循證護(hù)理原則, 制定干預(yù)組患者的護(hù)理措施時(shí), 參考預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理操作指南、2009年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)國(guó)際臨床實(shí)踐指南、2011導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染CDC指南、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南等。具體干預(yù)措施:①嚴(yán)格的無菌操作、縮短置管時(shí)間。②重視護(hù)理人員的手衛(wèi)生, 加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)洗手的依從性。配備非接觸式水龍頭、洗手液、紙巾盒。每個(gè)床邊均配備免洗手消毒劑, 營(yíng)造“重視洗手”氛圍。③配合醫(yī)生合理使用抗生素。④呼吸道操作管理：使用帶有囊上吸引裝置的氣管插管。定時(shí)監(jiān)測(cè)氣管插管氣囊壓力, 保持在25～30 cmH2O之間。不使用生理鹽水沖洗氣管插管, 使用呼吸機(jī)加熱濕化器結(jié)合加熱導(dǎo)絲對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行濕化。⑤動(dòng)、靜脈置管在無菌條件下置入, 并定期更換置管穿刺處的敷料。敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)、可見污染時(shí)隨時(shí)更換。⑥嚴(yán)格把握導(dǎo)尿指征, 留置導(dǎo)尿管操作時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作, 插管時(shí)避免損傷尿道。妥善固定尿管, 保持尿流通暢, 防止逆行感染。⑦優(yōu)化患者基礎(chǔ)護(hù)理。有口腔護(hù)理適應(yīng)證的患者每天應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理2～3次。患有傳染性疾病、嚴(yán)重感染者及多重耐藥菌患者, 應(yīng)進(jìn)行隔離治療。⑧加強(qiáng)護(hù)士對(duì)感染控制的循證相關(guān)知識(shí)的掌握, 進(jìn)行科室教育, 對(duì)護(hù)士實(shí)行主題培訓(xùn)及實(shí)踐技能培訓(xùn)。以臨床科研解決護(hù)士對(duì)于措施的認(rèn)同感。

1.2.2 評(píng)價(jià)方法 本研究資料來源于對(duì)上述病例目標(biāo)性監(jiān)測(cè)的資料, 前瞻性調(diào)查在ICU發(fā)生的感染和轉(zhuǎn)出ICU 48 h內(nèi)發(fā)生的感染。研究者填寫自制的ICU患者目標(biāo)性監(jiān)測(cè)登記表, 對(duì)于發(fā)生醫(yī)院感染的病例, 均按要求填寫醫(yī)院感染病例調(diào)查表, 并建立月報(bào)表。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

對(duì)醫(yī)院感染的發(fā)生率進(jìn)行分析。經(jīng)χ2檢驗(yàn), 干預(yù)前后醫(yī)院感染發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.71, P<0.05)。其中, 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率最高。干預(yù)后, 干預(yù)組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率較對(duì)照組降低, 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行感染率較對(duì)照組降低, 具體情況見表1。

表1 兩組患者醫(yī)院感染率比較(%)

3 討論

York大學(xué)循證護(hù)理中心Cullum教授和Ingersoll博士提出“循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中審慎地、明確地、明智地應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù), 使之與熟練的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合, 參照患者的愿望, 在某一特定領(lǐng)域做出符合患者需要的護(hù)理決策的過程”［2］。在感染控制護(hù)理實(shí)踐中, 循證護(hù)理鼓勵(lì)護(hù)士提出問題, 通過科學(xué)文獻(xiàn)的回顧和其他相關(guān)證據(jù)來檢驗(yàn)護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)和觀察。

本研究注重院內(nèi)感染可能發(fā)生的每一個(gè)細(xì)節(jié), 參照循證護(hù)理指南制訂預(yù)防措施, 有效降低院內(nèi)感染的發(fā)生率, 與汪月忠等［3］研究結(jié)果一致。

ICU 院內(nèi)感染患者中, 下呼吸道感染在院內(nèi)感染中最常見, 應(yīng)充分考慮到呼吸機(jī)的使用對(duì)醫(yī)院感染的影響, 盡量減少有創(chuàng)操作或減少使用時(shí)間。保持合適的氣管插管氣囊壓力,以防聲門下分泌物漏入肺部及壓迫氣管內(nèi)壁造成缺血損傷。避免因生理鹽水的沖注而導(dǎo)致氣管插管內(nèi)壁生物膜進(jìn)入肺部, 進(jìn)而增加發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。采用護(hù)理循證研究推薦的呼吸機(jī)加熱濕化器結(jié)合加熱導(dǎo)絲對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行濕化［4］。

美國(guó)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎護(hù)理操作指南建議當(dāng)手上有明顯污染時(shí)使用肥皂進(jìn)行冼手,當(dāng)無可見污染時(shí)可使用含乙醇的速干手消毒液［5］。為降低醫(yī)院感染發(fā)生率, 結(jié)合2007年8月衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》討論稿, 在各醫(yī)療區(qū)域安裝了干手紙巾、洗手液,配備了快速手消毒劑, 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生管理。

從控制導(dǎo)管感染的角度看, 盡可能地縮短導(dǎo)管使用時(shí)間是預(yù)防感染發(fā)生的最有效方法。嚴(yán)格的無菌操作、縮短置管時(shí)間和合理使用抗菌藥物, 對(duì)防止綜合ICU 患者尿管相關(guān)泌尿系感染及中心靜脈導(dǎo)管感染具有重要的臨床意義［6］。

4 小結(jié)

本研究顯示, 依據(jù)循證護(hù)理實(shí)踐指南對(duì)控制醫(yī)院感染有明顯效果, 有助于將醫(yī)院感染管理工作的重點(diǎn)從事后把關(guān)轉(zhuǎn)移到事前預(yù)防上來。循證護(hù)理在我國(guó)尚處于起步階段, 今后在借鑒國(guó)外最佳研究證據(jù)的過程中, 不斷提出問題、解決問題, 定會(huì)有力推進(jìn)我國(guó)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

［1］張麗, 唐雯琦, 章左艷.ICU感染病原菌的現(xiàn)狀及護(hù)士對(duì)院內(nèi)感染防控的認(rèn)知調(diào)查與分析.護(hù)理研究, 2013, 27(4):1079-1081.

［2］Ingersoll GL.Evidence-based nursing: what it is and what it isn't.Nurs Outlook, 2000,48(4):151-152.

［3］汪月忠, 葉志弘, 同俏靜, 等.院內(nèi)感染控制和預(yù)防的精細(xì)化管理.中華醫(yī)院管理雜志, 2012,28(3): 234-235.

［4］Niel-Weise BS, Wille JC, van den Broek PJ,Humidification policies for mechanically ventilated intensive care patients and prevention of ventilatorassociated pneumonia: a systematic review of randomized controlled trials.J Hosp Infect, 2007,65(4): 285-91.

［5］Cason CL, Tyner T, Saunders S, et al.Nurses'implementation of guidelines for ventilatorassociated pneumonia from the Centers for Disease Control and Prevention.Am J Crit Care, 2007,16(1):28-36.

［6］李素玲, 蔣仕銀.綜合ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素分析及預(yù)防對(duì)策.護(hù)理實(shí)踐與研究, 2012,9(10):20-21.