西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科（西安710004）殷彩橋 張 軍 吳彥釗 沈 強(qiáng) 劉 冬

Barrett食管（Barrett esophagus，BE）最早由英國心胸外科醫(yī)生Nor man Barrett于1950年報道命名的，其定義在隨后的幾十年不斷地被修正［1～3］。BE是食管的內(nèi)層粘膜發(fā)生組織轉(zhuǎn)化，即鱗狀上皮被特殊的或腸化生的柱狀上皮取代。近幾十年食道腺癌發(fā)病率升高而引人注目［4～6］。由于BE是胃食管反流性疾病中唯一有惡變傾向的疾病而被重視，腸化生因為有增加食管腺癌的發(fā)病風(fēng)險而具有重要的臨床意義。診斷BE是否一定需要腸化生細(xì)胞尚存在爭議，在美國需要而在英國不需要，亞太地區(qū)的共識中需有腸化生的存在［2，7］。BE在臨床上可以沒有任何癥狀，但卻是公認(rèn)的食道腺癌的癌前病變。引起B(yǎng)E的具體原因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病與胃食管、十二指腸反流物引起的粘膜損害損傷有關(guān)，然而不是所有胃食管返流及食道炎患者都發(fā)展為BE，并且不是所有BE都具有胃食管返流病史［8～10］。在不同的國家地區(qū)BE的發(fā)病率不同，在歐美等西方國家的發(fā)病率高于亞洲國家。國外研究顯示胃食管反流病（Gastroesophageal refl ux disease，GERD）、食管裂孔疝、老年男性、高加索白種人、水果蔬菜缺乏等都可能是引起B(yǎng)E的危險因素［11～12］。吸煙和飲酒是否是危險因素仍存在爭議［13～15］。在中國缺乏大規(guī)模的BE流行病學(xué)調(diào)查的資料報道，本研究目的就是調(diào)查中國西北地區(qū)BE的流行病狀況及可能的危險因素。

對象與方法

1 研究對象 2008年9月至2009年2月，在中國西北地區(qū)不同省市（陜西、甘肅、寧夏、青海）的四個主要教學(xué)醫(yī)院的內(nèi)鏡中心行健康檢查或者有上消化道癥狀的年齡大于18歲的患者作為研究對象。研究對象排除術(shù)后及先天性胃食管反流病。所有研究對象在內(nèi)鏡檢查前都無質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑等抑酸治療。

2 方 法 所有入選對象接受面對面的胃食管反流病問卷調(diào)查及內(nèi)鏡檢查。人口統(tǒng)計學(xué)特點、生活習(xí)慣以及吸煙飲酒等歷史也都包括在問卷中。問卷包括燒心、胸骨后疼痛、反酸、食物反流4個癥狀群，每個癥狀群均根據(jù)癥狀發(fā)生的頻率及嚴(yán)重程度評分，癥狀發(fā)生的頻率＜1d/周、1d/周、2～3d/周、4～5d/周、6～7d/周分別計分1、2、3、4、5分。癥狀的嚴(yán)重程度分為5級：癥狀易被忽視除非有意提起計1分，癥狀影響每日生活引致偶然需要藥物治療計3分；癥狀非常明顯需要長時間的藥物治療計5分；癥狀嚴(yán)重程度介于1分和3分之間計2分，介于3分和5分之間計4分；按照每個癥狀群發(fā)生的頻率及嚴(yán)重程度積分，當(dāng)胃食管反流癥狀總積分≥12分時診斷為GERD［16，17］。為了進(jìn)一步澄清，將內(nèi)鏡下有BE表現(xiàn)而未經(jīng)病理學(xué)證實的稱為內(nèi)鏡疑似食管化生（Endoscopic suspected esophageal metaplasia，ESEM），ESEM 的識別是在胃食管的交界處上方可見橘紅色的柱狀上皮向食道突出延伸，這種突出可以是全周型、舌型、或島型［18，19］。對ESEM在任何病變部位或在不同象限每隔2c m取活檢?；顧z標(biāo)本在10%福爾馬林固定、經(jīng)包蠟切片等程序，最后用蘇木精－伊紅染色，經(jīng)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有特殊腸化生時診斷為BE。本調(diào)查研究遵循倫理制度，所有病人都簽訂書面同意書。所有參與的內(nèi)鏡醫(yī)師及病理科醫(yī)師及調(diào)查工作人員及研究生都經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)。

3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用Epidata 3．0建立數(shù)據(jù)庫，采取SPSS13．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，單因素分析用c2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，計算各暴露因素對BE的比數(shù)比估計相對危險度（OR值）及95%可信區(qū)間（95%CI）。P值取兩側(cè)檢驗，P≤0．05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

12265例調(diào)查對象符合分析要求，其中528例符合GERD診斷標(biāo)準(zhǔn)，11737例為非GERD；142例經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為BE，其中男性91例，女性52例；漢族129例，非漢族13例；32例發(fā)生在GERD中，110例發(fā)生在非GERD中。BE在接受內(nèi)鏡檢查患者中的發(fā)病率為1．16%，平均年齡大于非BE組的（51．3±12．6歲vs 45．8±13．8歲，P ＜0．05），其中男性和女性的發(fā)病率有顯著性差異（1．67%vs 0．75% ，P ＜0．05），GERD和非GERD人群中的發(fā)病率有顯著性差異（6．06%vs 0．94%，P＜0．05），在漢族和非漢族中的發(fā)病率無顯著性差異（1．17%vs 1．06%，P＞0．05），見表1。多因素回歸分析顯示男性性別（OR＝1．41）、年齡（OR＝1．001）、GERD（OR＝6．82）、食管裂孔疝（OR＝8．051）、飲酒（OR＝1．099）、水果蔬菜缺乏（OR＝1．308）可能為BE發(fā)病的危險因素，而飲茶（OR＝0．808）為保護(hù)因素，見表2。

表1 流行病學(xué)特點（%）

表2 BE多因素回歸分析

討 論

BE在近幾十年來越來越引起人們的注意，是因為BE與近年來引人注目的發(fā)病率升高的食道腺癌有關(guān)，是食道腺癌的癌前病變，增加了食道腺癌的發(fā)病風(fēng)險。BE的流行發(fā)病率在世界各地不同［20，21］，在美國成人，沒有任何癥狀而做上消化道內(nèi)鏡檢查的人群中有1%～2%診斷為BE，而有GERD癥狀時其內(nèi)鏡下檢出率是5%～10%，在美國對結(jié)腸直腸癌進(jìn)行篩查的人群進(jìn)行胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)發(fā)病率為6．8% 和16．7%。歐洲的一項研究顯示，內(nèi)鏡檢查證實1%～4%的人患有BE，Neal等在31133例內(nèi)鏡檢查中檢出520例，檢出率1．7%。亞洲地區(qū)的發(fā)病率低于歐美地區(qū)，但近年來報道的病例數(shù)有所上升，在臺灣地區(qū)研究顯示，BE在一般人群中的發(fā)病率為1．8%，而在GERD患者中的發(fā)病率為3．8%［22］。我們的研究顯示在內(nèi)鏡檢查人群中BE發(fā)病率為1．16%，BE的發(fā)病平均年齡大于非BE組的發(fā)病年齡（51．3±12．6歲vs 45．8±13．8歲，P＜0．05），其中男性和女性的發(fā)病率有顯著性差異（1．67%vs 0．75% ，P ＜0．05），有 GERD和無 GERD人群中的發(fā)病率有顯著性差異（6．06%vs 0．94%，P＜0．05），在漢族和非漢族中的發(fā)病率無顯著性差異（1．17%vs 1．06%，P＞0．05）。

進(jìn)一步Logistic多元回歸分析發(fā)現(xiàn)，老年男性、GERD、食管裂孔疝、飲酒、水果蔬菜缺乏為BE的危險因素，種族、吸煙、高脂飲食與BE無明顯相關(guān)，而喝茶為保護(hù)因素。GERD及食管裂孔疝患者患BE的優(yōu)勢比分別為6．813和8．05，可能與胃食管、十二指腸反流物引起的粘膜損害損傷有關(guān)。男性發(fā)病高于女性，優(yōu)勢比為1．41，可能是由于雌激素對BE有保護(hù)作用，而雄激素促進(jìn)了BE的發(fā)展。水果蔬菜缺乏患BE的優(yōu)勢比1．308，究其原因是因為水果蔬菜中富含大量維生素C、硒元素等化學(xué)防癌物質(zhì)，可以降低患BE的風(fēng)險［23，24］。西方國家研究顯示BE的發(fā)生與種族有一定相關(guān)性，最多見于白種人，黑人和亞洲人相對較少，高加索白種人是BE發(fā)病的危險因素，本研究顯示，在漢族和非漢族中其發(fā)病率無明顯差異（1．17%vs 1．06%，P＞0．05）。

不論在西方國家還是在亞洲國家，吸煙和飲酒是不是BE發(fā)生的危險因素一直存在著爭議。Kubo［25］在大型社區(qū)人群的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)吸煙不是明顯而持續(xù)的危險因素。來自愛爾蘭的研究顯示，大量吸煙者與不吸煙者相比，并沒有增加患BE的風(fēng)險，While Ronkainen和Ki m［2］等研究卻發(fā)現(xiàn)吸煙和飲酒是明顯的危險因子。Cook and Coleman［26，27］等對被診斷為柱狀上皮食管的成人患者進(jìn)行隨訪研究，校正人口統(tǒng)計學(xué)因素、有無低度非典型增生、反流綜合征和診斷時BE節(jié)段的長度等因素后發(fā)現(xiàn)，所有當(dāng)時吸煙者（無論吸煙斗還是紙煙）相對于不吸煙者的風(fēng)險率為2．29（95%CI，1．32～4．00），當(dāng)時吸煙者較從不吸煙者的 BE進(jìn)展風(fēng)險增加了1倍以上，風(fēng)險率為2．02（95%CI，1．13～3．11）。本研究結(jié)果顯示BE與吸煙無明顯關(guān)系，但飲酒卻為危險因素（OR＝1．099，95%CI，0．906～2．267）。

本研究發(fā)現(xiàn)飲茶為保護(hù)因素（OR＝0．808，95%CI，0．560～2．451），可以降低發(fā)病率，可能與茶葉中茶多酚有關(guān)。茶多酚能清除有害自由基，阻斷脂質(zhì)過氧化過程，提高人體內(nèi)酶的活性，調(diào)控細(xì)胞周期，從而起到抗炎、抗氧化、抗突變、抗癌癥的作用［28］。

本研究有一定的局限性，研究對象主要是那些健康檢查和胃鏡檢查的人群，大多數(shù)來源于在大城市的相關(guān)醫(yī)院，這些病人的臨床狀況要比一般人群嚴(yán)重，本研究發(fā)病率可能要比一般人群高些。

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