王榮 章小平 陳偉軍

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科430022 武漢

2江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院 金壇市人民醫(yī)院泌尿外科

經(jīng)腹膜后途徑單純性腎囊腫去頂術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小，對腹腔臟器干擾少，并發(fā)癥少及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛被泌尿外科醫(yī)師和患者所接受［1］。但對于腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡治療腎囊腫國內(nèi)外尚未見報道。2010年5月～2012年12月華中科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科和江蘇大學(xué)附屬金壇醫(yī)院泌尿外科對45例腎囊腫患者行腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)，其中經(jīng)后腹腔入路26例，經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路19例，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

經(jīng)后腹腔入路組：26例，男12例，女14例，年齡29～67歲，中位年齡44.3歲。腰酸或腰痛15例，鏡下血尿4例，體檢發(fā)現(xiàn)10例。囊腫位于右腎14例，左腎12例；位于腎上極5例，中極7例，下極14例，囊腫直徑4.9～11.5cm，平均6.7cm。

經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路組：19例，男9例，女10例，年齡33～61歲，中位年齡42歲。腰酸或腰痛11例，鏡下血尿3例，體檢發(fā)現(xiàn)7例。囊腫位于右腎11例，左腎8例；位于腎上極2例，中極7例，下極10例，直徑4.2～9.5cm，平均6.8cm。所有患者術(shù)前均行泌尿系超聲、CT、靜脈泌尿系造影或磁共振等檢查，確定囊腫的位置、大小、數(shù)目及與腎盂的關(guān)系，并證實(shí)囊腫與腎集合系統(tǒng)不相通，常規(guī)心、肺功能檢查無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

氣管內(nèi)插管全身麻醉健側(cè)臥位，腰部墊高，常規(guī)皮膚消毒鋪巾。腋后線十二肋緣下（C點(diǎn)）縱行切開皮膚2.0cm，長彎血管鉗鈍性分離肌層及腰背筋膜，自下向上、自后向前分離腹膜后間隙并將腹膜向腹側(cè)推開。后腹腔鏡入路組：將自制擴(kuò)張球囊放入腹膜后腔，充氣600～800ml，維持球囊擴(kuò)張狀態(tài)3～5 min 后排氣拔除。在腋中線髂棘上穿刺（A點(diǎn)）置入10mm Trocar（放置觀察鏡用），在腋前線肋緣下穿刺（B 點(diǎn)）放置5mm Trocar，C 點(diǎn)放置12 mm Trocar并縫合以防漏氣。整理和辨別后腹膜腔的解剖關(guān)系，超聲刀縱形切開腎周脂肪囊，顯露腎臟及囊腫。腎周筋膜內(nèi)入路組：術(shù)者先伸入右手示指向前推開腹膜反折，再沿腰大肌筋膜向前下方分離擴(kuò)大后腹腔間隙，然后轉(zhuǎn)向內(nèi)下方可觸及患側(cè)腎臟下極或者位于腎臟下極的囊腫，沿患側(cè)腎臟或囊腫的表面輕輕擺動示指，分離腎周筋膜外的脂肪，暴露出腎周筋膜，術(shù)者左手持卵圓鉗在右手示指引導(dǎo)下分離腎周筋膜后退出卵圓鉗，右手示指前端稍彎曲，沿腎臟或囊腫表面縱行擴(kuò)大腎周筋膜并分離腎周間隙，置入觀察鏡直視下依靠鏡體的擺動進(jìn)一步擴(kuò)大腎周間隙。辨認(rèn)解剖關(guān)系，直視下置入腋中線髂嵴上方2cm 處（A 點(diǎn)）10mm Trocar作為觀察通道，腋前線與肋緣下交接點(diǎn)（B 點(diǎn)）5 mm Trocar。留置腋后線12肋緣下（C 點(diǎn)）12mm Trocar，封閉切口，注入CO2，使氣壓維持在1.6～1.9 kPa。沿腎臟表面向上游離直至顯露藍(lán)紫色的腎囊腫，充分暴露囊腫壁邊緣，于囊腫中央處切開一小口，吸凈囊液，提起囊壁，超聲刀距腎實(shí)質(zhì)邊緣3～5 mm 處切除囊腫壁，囊腔巨大者填入腎周脂肪并鈦夾夾閉防止復(fù)發(fā)。處理完囊腫，檢查無活動性出血后停氣腹機(jī)，并于囊腫附近放置一條引流管，排凈腹內(nèi)氣體，縫合切口，將切除的囊腫壁送病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察收集手術(shù)時間、術(shù)中出血量、留置引流管的時間、術(shù)后住院時間、以及術(shù)者對手術(shù)的滿意程度（術(shù)者術(shù)后對手術(shù)時間、手術(shù)過程以及患者術(shù)后預(yù)計恢復(fù)效果的整體評價，分為非常滿意、滿意和不滿意3個等級）等指標(biāo)。

所有患者術(shù)后3個月均行隨訪和影像學(xué)復(fù)查，以超聲下囊腫所在部位低回聲消失和臨床癥狀消失為判斷成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

45例患者均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開發(fā)，術(shù)中術(shù)后無明顯并發(fā)癥，術(shù)后病理報告均為纖維囊壁組織。術(shù)前一般資料兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。后腹腔入路組和經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路組手術(shù)時間分別為（38.5±14.9）min和（25.7±16.3）min，t檢驗(yàn)提示，經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路組手術(shù)時間優(yōu)于后腹腔入路組（P＜0.05）；后腹腔入路組和經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路組術(shù)中出血量、留置引流管的時間、術(shù)后住院時間組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。術(shù)者對經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路的手術(shù)方式滿意程度低于后腹腔入路的手術(shù)方式，χ2檢驗(yàn)提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表3）。術(shù)后3個月隨診癥狀改善率和囊腫復(fù)發(fā)率兩組之間未見明顯差異（表4）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術(shù)結(jié)果的比較

表3 術(shù)者對兩組手術(shù)的滿意程度比較 %（例）

表4 兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較 %（例）

3 討論

單純性腎囊腫臨床多見，好發(fā)于成年人。小的腎囊腫往往無臨床癥狀，一般不會對腎臟造成危害，常于體檢時發(fā)現(xiàn)。囊腫較大時可在腰腹部發(fā)現(xiàn)腫塊并可壓迫腎實(shí)質(zhì)，造成腎功能損害，可有腰痛、血尿、高血壓、反復(fù)感染、尿路梗阻等臨床癥狀，甚至引起腎功能衰竭等［2］。單純性腎囊腫的治療方式包括囊腫穿刺注射硬化劑、開放腎囊腫去頂術(shù)及腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)［3］。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)的普及應(yīng)用，腹膜后腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)具有以創(chuàng)傷小且一次手術(shù)能處理各種類型的囊腫、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已迅速發(fā)展成為一項(xiàng)成熟技術(shù)并得到普及。

早期我們在探索腹膜后腹腔鏡手術(shù)時，大多數(shù)選擇體質(zhì)指數(shù)小于20、體型較瘦的患者，由于經(jīng)驗(yàn)缺乏，在建立后腹腔間隙的同時，往往損傷腎周筋膜，在腎周筋膜內(nèi)進(jìn)行氣囊擴(kuò)張。我們熟知，腎周筋膜并非單一的膜結(jié)構(gòu)，而是由多層膜結(jié)構(gòu)緊密相連形成，并具有潛在擴(kuò)張性能的平面或間隙的多層膜，分為腎前和腎后筋膜，腎后筋膜由腰肌筋膜的前層和腎筋膜后葉融合所形成。腎前后筋膜向外側(cè)相融合移行、形成側(cè)錐筋膜［4，5］。由于腎周筋膜具有組織結(jié)構(gòu)致密，彈性差的解剖特點(diǎn)，筋膜內(nèi)擴(kuò)張往往空間不夠，手術(shù)操作較為困難。隨著后腹腔鏡技術(shù)的成熟，我們采用三點(diǎn)法建立標(biāo)準(zhǔn)的后腹腔間隙，順利開展腎囊腫去頂術(shù)。伴隨超聲刀的引進(jìn)以及對后腹腔鏡下解剖關(guān)系的進(jìn)一步熟悉，我們試圖建立一種新的手術(shù)入路，縮短手術(shù)時間，挑戰(zhàn)手術(shù)難度，為開展技術(shù)難度更大的后腹腔鏡下手術(shù)做鋪墊，因此，我們設(shè)計了本次臨床研究，對比觀察不同入路的腎囊腫去頂術(shù)的主、客觀資料。

我們的研究表明，經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)由于不需要?dú)饽覕U(kuò)張后腹腔間隙，分離和解剖的范圍小，在手術(shù)時間方面，對于相比較近年流行的后腹腔入路，更有優(yōu)勢。采取腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)須注意以下幾點(diǎn)：①在分離腎周筋膜前，盡量的向前下側(cè)推開腹膜，避免在C 點(diǎn)穿刺Trocar時損傷腹腔內(nèi)臟器；②準(zhǔn)確分離腎周筋膜平面并縱行擴(kuò)大是腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)的重點(diǎn)，術(shù)者認(rèn)為用示指指腹觸及患側(cè)腎臟下極，沿患側(cè)腎臟的表面輕輕擺動，分離腎周筋膜外的脂肪，暴露出具有一定韌性的腎周筋膜，然后卵圓鉗在示指引導(dǎo)下分離腎周筋膜，可減少對腎臟包膜的損傷；③由于腎周筋膜內(nèi)解剖定位標(biāo)志少，分離的空間較小，需要利用觀察鏡的擺動來擴(kuò)大腎周筋膜內(nèi)的間隙。B點(diǎn)先置入觀察鏡并將觀察鏡鏡尖抬起，緊貼腎包膜沿矢狀線擺動擴(kuò)大腎周筋膜內(nèi)的間隙后直視下置入A 點(diǎn)和C點(diǎn)Trocar，然后將觀察鏡從A 點(diǎn)置入，通過B點(diǎn)和C點(diǎn)分別置入超聲刀和分離鉗，沿腎臟下級表面向上游離直至顯露藍(lán)紫色的腎囊腫；④如囊腫過大，腎周間隙分離困難，可以迅速找到囊腫去頂后吸出囊液，使操作空間擴(kuò)大后再分離囊壁，距離腎實(shí)質(zhì)約0.5cm 處切除并電凝止血，但囊底部不宜電灼或分離，以免損傷集合系統(tǒng)而導(dǎo)致漏尿；⑤囊腫去頂后可將部分腎周脂肪填入囊腔［6］，囊腫下后方放置引流管，從B 點(diǎn)牽出；⑥對于穿刺硬化劑注射的囊腫壁粘連，不必苛求距離腎實(shí)質(zhì)約0.5cm 處切除，可保留部分粘連嚴(yán)重囊腫壁，避免游離引起出血，可用鈦夾將脂肪固定在粘連的囊腫壁［7］；⑦對于早期開展經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)者我們建議盡量選擇囊腫位于腎臟中、下極，直徑為5～8cm，體態(tài)偏瘦的患者，有利于準(zhǔn)確的擴(kuò)大腎周間隙和辨認(rèn)解剖關(guān)系，避免副損傷。

本次研究中我們還為手術(shù)者建立了主觀資料對比，相對于后腹腔入路，經(jīng)腎周筋膜內(nèi)入路腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)雖然在縮短手術(shù)時間具有一定的優(yōu)勢，但對比結(jié)果提示，臨床上手術(shù)者對后腹腔入路的手術(shù)方式滿意程度更高，表明臨床醫(yī)生傾向選擇近年流行的后腹腔入路，可能與后腹腔入路手術(shù)能夠獲得更大的操作空間、技術(shù)難度小以及與后腹腔鏡開創(chuàng)者對泌尿外科青年醫(yī)師的宣教等有關(guān)［8］。

綜上所述，腎周筋膜內(nèi)入路是一種臨床探索，兩種入路行腹腔鏡單純性腎囊腫去頂術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，最終的術(shù)式選擇需根據(jù)囊腫的部位以及手術(shù)者對不同入路的手術(shù)技巧差異和熟悉程度等多方面來考慮。

［1］張旭，葉章群，宋曉東，等.腹腔鏡和開放腎囊腫的比較（附30例報告）.臨床泌尿外科雜志，2001，16（5）：220－221.

［2］Agarwal MM，Hemal AK.Surgical management of renal cystic disease.Curr Urol Rep，2011，12（1）：3－10.

［3］Ryu DS，Oh TH.Laparoscopic decortication of large renal cysts：a comparison between the transperitoneal and retroperitoneal approaches.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2009，9（5）：629－632.

［4］邱劍光，高新，朱建國，等.腎周腹膜后隙腔鏡下解剖特征及其臨床應(yīng)用.中華泌尿外科雜志，2005，26（2）：91－93.

［5］Lee SL，Ku YM，Rha SE.Comprehensive reviews of the interfascial plane of the retroperitoneum：normal anatomy and pathologic entities.Emerg Radiol，2010，17（1）：3－11.

［6］Porpiglia F，F(xiàn)iori C，Billia M，et al.Retroperitoneal decortication of simple renal cysts vs decortication with wadding using perirenal fat tissue：results of a prospective randomized trial.BJU Int，2009，103（11）：1532－1536.

［7］Thwaini A，Shergil IS，Arya M.Long－term follow－up after retroperitoneal laparoscopic decortication of symptomatic renal cysts.Urol Int，2007，79（4）：352－355.

［8］王保軍，吳準(zhǔn)，張國璽，等.解剖性后腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)的階段性培訓(xùn)方法.中華泌尿外科雜志，2009，30（5）：293－296.